朱江濤，高繼寧

（1.山西省長(zhǎng)治市中醫(yī)醫(yī)院，山西長(zhǎng)治046013； 2.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院山西太原030001）

皮膚瘙癢癥作為維持性血液透析患者最常見的臨床表現(xiàn)之一，可造成患者嚴(yán)重不適、焦慮、抑郁和睡眠障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并且與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。近年來許多研究針對(duì)其病因、發(fā)病機(jī)制及治療措施進(jìn)行了探討，目前對(duì)于該病尚無確切有效的治療措施。筆者利用中藥外洗治療尿毒癥皮膚瘙癢患者23例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年8月-2016年8月在我院血液透析室進(jìn)行維持性血液透析治療伴皮膚瘙癢的尿毒癥患者46例。隨機(jī)分為兩組，每組23例。治療組中男12例，女11例；對(duì)照組中男11例，女12例。兩組性別、年齡、病程、原發(fā)病、臨床表現(xiàn)等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有確切的、不可逆的終末期腎臟病，維持血液透析治療3個(gè)月以上，同時(shí)符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在20～75歲之間，性別不限；③以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或移植物內(nèi)瘺作為血管通路進(jìn)行血液透析；④DirkR.Kuypers瘙癢評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)7分以上；⑤全身皮膚無破潰、感染病灶；⑥無其他影響患者長(zhǎng)期生存的疾病如惡性腫瘤、嚴(yán)重心功能衰竭等。

1.2 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)治療，包括健康教育、飲食、根據(jù)情況予以藥物控制血糖、血壓等，注意皮膚清潔、穿棉質(zhì)透氣衣物等。

兩組患者透析治療方式和劑量相同。血液透析 3次/w，4 h/次，血流量 250 mL/min，透析液流量500 mL/min，采用東麗B1-1.6H透析器；血液透析濾過，1次/2 w，血流量250 mL/min，透析液流量500 mL/min，采用前置換，置換液量30 L，采用東麗 TS-1.6UL血濾器。

治療組予以中藥外洗，組方成分：蛇床子30 g，地膚子 30 g，苦參 30 g，防風(fēng) 30 g，白蒺藜 30 g，白鮮皮 30 g，土茯苓 30 g，花椒 30 g，火麻仁 30 g，冰片20 g。將上述藥物以2 000 mL純凈水浸泡1 h，煎煮30 min，煮取1 500 mL，冷卻至40℃左右，以藥液擦洗軀體，然后用清潔毛巾擦凈，每周3次。對(duì)照組予以口服西替利嗪片（齊魯制藥有限公司）10 mg/次，1次/d。療程1個(gè)月。治療結(jié)束后觀察比較兩組病理皮膚瘙癢的改善情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，定量資料比較用t檢驗(yàn)，定性資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考DirkR.Kuypers評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按程度分：皮膚瘙癢不需抓撓為1分；需抓撓但皮膚完好為2分；抓撓后瘙癢不緩解為3分；抓撓后有脫皮為4分；因瘙癢而煩躁不安為5分。按分布范圍分：?jiǎn)我徊糠譃?分；超過2部位為2分；全身瘙癢為3分。按發(fā)作頻率分：短時(shí)發(fā)作（每次小于10 min）4次或長(zhǎng)時(shí)發(fā)作（超過10 min）1次為1分，最高5分。按干擾睡眠分：因皮膚瘙癢醒1次為2分，最高14分。前三項(xiàng)上午、下午各評(píng)分1次，各項(xiàng)相加為患者的瘙癢程度。治療后評(píng)分較治療前下降＜7分為無效，下降≥7分為有效。

2.2 療效觀察

兩組療效比較，治療組有效率為73.9%，對(duì)照組有效率為39.1%，兩組有效率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果見表1。

表1 兩組病例療效比較 （例）

3 討論

大約20%～60%的維持性血液透析患者存在皮膚瘙癢，部分患者瘙癢較為嚴(yán)重。由于持續(xù)的抓撓，經(jīng)常導(dǎo)致嚴(yán)重的機(jī)械性皮膚損傷，出現(xiàn)表皮脫落和抓痕、重疊感染和皮膚結(jié)節(jié)性癢疹，皮膚苔蘚化也經(jīng)常發(fā)生［1］。尿毒癥皮膚瘙癢癥（uremic pruritus，UP）作為維持性血液透析患者最常見的臨床表現(xiàn)之一，可造成患者嚴(yán)重不適、焦慮、抑郁和睡眠障礙，對(duì)患者生活質(zhì)量構(gòu)成重大影響。最新DOPPS（dialysis outcomes and practice patterns stady）研究提示UP與透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［2-4］。

目前，UP治療尚無肯定的有效手段?？刂芔P的一般措施包括改善透析充分性、注意皮膚清潔、使用生物相容性比較好的透析器、改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，適當(dāng)控制鈣、磷、iPTH等?？蛇x擇的治療包括局部治療和全身治療。局部治療主要以使用含水量較高的潤(rùn)膚劑為主以水合角質(zhì)層，還可使用辣椒素霜［5］、他克莫司軟膏、月見草油、魚油、橄欖油、沐浴油等。全身治療包括中波紫外線光療［6］、加巴噴丁、阿片受體拮抗劑（納曲酮等）和激動(dòng)劑（納呋拉啡等）、抗組胺藥、活性炭、5-HT拮抗劑和免疫調(diào)節(jié)劑（沙利度胺等）等。上述藥物均無肯定的臨床療效，且部分藥物副作用比較突出，患者難以耐受。

在中醫(yī)古籍中雖有類似尿毒癥的論述，認(rèn)為該疾病發(fā)展到終末期屬絕癥，無有效治療手段，近代由于血液凈化療法的成熟，患者可以獲得長(zhǎng)期生存。中醫(yī)關(guān)于皮膚瘙癢癥的病名有“風(fēng)瘙癢”“癢風(fēng)”等，對(duì)于尿毒癥相關(guān)皮膚瘙癢沒有論述。近代有學(xué)者建議將本病命名為“腎癢風(fēng)”，既指明了原發(fā)病因，又體現(xiàn)了臨床癥狀［7］。關(guān)于該病的致病因素，王彤等［8］在臨床報(bào)道中稱：“慢性腎衰竭之癢與虛、瘀、毒密切相關(guān)”，其中虛證是其發(fā)病基礎(chǔ)。其他學(xué)者對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)也多與此相似。維持性血液透析患者皮膚瘙癢為本虛標(biāo)實(shí)證，以脾腎氣血兩虛為本，濕濁瘀毒蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)。故當(dāng)治以補(bǔ)益脾腎、化濕降濁、祛除瘀毒。中醫(yī)理論急則治其標(biāo)，緩則治其本，該病本虛為器質(zhì)性不可逆損傷，且中藥外洗臨床補(bǔ)益作用有限，故外洗組方以化濕降濁、祛除瘀毒為主。方中苦參、土茯苓清熱解毒利濕為君，白鮮皮、蛇床子、防風(fēng)、白蒺藜祛風(fēng)燥濕止癢為臣，佐以地膚子、火麻仁滋潤(rùn)，花椒、冰片芳香開竅、行氣化濕為使。全方共奏化濕降濁、祛除瘀毒之功。本觀察提示，中藥外洗是治療尿毒癥皮膚瘙癢的有效方法，可顯著改善尿毒癥維持性血液透析患者的皮膚瘙癢癥狀，提高其生活質(zhì)量，且無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。