張 淼，邢亞兵，閆聰聰，馬姝麗

0 引言

閉環(huán)管理最初由平衡計(jì)分卡創(chuàng)始人羅伯特·卡普蘭和戴維·諾頓提出，是一種由綜合閉環(huán)系統(tǒng)、信息系統(tǒng)、管理控制等形成的管理方法。閉環(huán)管理將整個(gè)管理過程當(dāng)做一個(gè)完整的系統(tǒng)，各個(gè)環(huán)節(jié)作為一個(gè)閉環(huán)的子系統(tǒng)，形成一個(gè)“決策，控制，反饋”的循環(huán)系統(tǒng)，并對(duì)系統(tǒng)中的變化采取迅速有效的對(duì)策，使問題和矛盾得到快速解決[1]。

傳統(tǒng)的門診藥房取藥流程是醫(yī)師開具處方后，患者到收費(fèi)處繳費(fèi)，繳費(fèi)完成后到藥房窗口取藥。該流程屬于藥品的開環(huán)管理，未加入反饋過程，僅存在始端對(duì)末端有影響，而末端不能對(duì)始端進(jìn)行反饋。隨著當(dāng)今信息化的發(fā)展，閉環(huán)管理機(jī)制在醫(yī)療領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用。藥品的閉環(huán)管理是在整個(gè)醫(yī)療過程中，將醫(yī)生醫(yī)囑的下達(dá)、藥師處方審核、藥品調(diào)配、核對(duì)、發(fā)放進(jìn)行全程監(jiān)控，使醫(yī)囑成為一個(gè)閉環(huán)流程，從而保障患者的用藥安全[2-3]。2017年6月我院對(duì)門診藥房信息系統(tǒng)進(jìn)行閉環(huán)改造，本文以此為契機(jī)，介紹改造后的門診藥房系統(tǒng)在用藥安全和取藥體驗(yàn)方面的提升。

1 資料和方法

1.1 一般資料 從我院HIS系統(tǒng)中調(diào)取2016年6月至2017年11月所有來門診藥房取藥的患者的信息，包括患者年齡、性別、門診病歷號(hào)、取藥時(shí)段、用藥信息等項(xiàng)目，并對(duì)相關(guān)信息整理建立數(shù)據(jù)庫。我們收集了2016年6-11月和2017年6-11月的患者信息，按改造前和改造后分為2組。

1.2 改造前后流程的變化 改造前系統(tǒng)為醫(yī)師開具處方，患者憑就診卡到藥房劃價(jià)窗口劃價(jià)扣費(fèi)，扣費(fèi)完成后到取藥窗口排隊(duì)，全自動(dòng)配藥系統(tǒng)(自動(dòng)配藥機(jī))配藥完成后，藥師手寫藥品用法，配合口頭交代發(fā)藥。改造后系統(tǒng)的流程為醫(yī)師開具處方，由合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(PASS)自動(dòng)審查，審查通過的處方才能保存。HIS系統(tǒng)將自動(dòng)審查通過的處方發(fā)至門診藥師審核，藥師審核通過，處方生成。如處方不合理，藥師通過HIS系統(tǒng)與醫(yī)師聯(lián)系，更改后再次審核。處方生成后患者自行到自助機(jī)繳費(fèi)，繳費(fèi)成功后HIS系統(tǒng)發(fā)出指令，由自動(dòng)配藥機(jī)根據(jù)患者處方配藥。另外，配藥藥師手執(zhí)個(gè)人數(shù)字助理[4](PDA)，掃描患者取藥憑證上的二維碼，生成電子配藥單，并根據(jù)電子配藥單將調(diào)配好的藥品裝入智能藥筐，保證患者和藥品一一對(duì)應(yīng)。發(fā)藥藥師通過掃描槍掃描藥品瓶貼上的批次碼，進(jìn)行發(fā)藥核對(duì)。患者取藥后，HIS系統(tǒng)通知醫(yī)師患者已取藥和實(shí)時(shí)藥品庫存信息。其工作流程如圖1。

圖1 改造后的門診藥房系統(tǒng)工作流程圖

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 我院基于藥品閉環(huán)管理改造的門診藥房系統(tǒng)和改造前系統(tǒng),分別從患者取藥等候時(shí)間、發(fā)藥差錯(cuò)率、醫(yī)師處方合格率、患者滿意度等方面進(jìn)行對(duì)比。

1.3.1 患者取藥等候時(shí)間 患者取藥等候時(shí)間是指患者打印取藥憑證到領(lǐng)取藥品離開所需時(shí)間[5]。前期調(diào)研結(jié)果顯示，9∶30～11∶30和15∶00～16∶30為我院門診藥房的取藥高峰時(shí)段。我們隨機(jī)抽取系統(tǒng)改造前和改造后上下午高峰時(shí)段患者信息各100例，對(duì)比系統(tǒng)改造前后患者的取藥等候時(shí)間。

1.3.2 發(fā)藥差錯(cuò)率 將門診藥房2016年6月至2017年11月所有登記的發(fā)藥差錯(cuò)例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，并分別計(jì)算系統(tǒng)改造前后的發(fā)藥差錯(cuò)率。

1.3.3 處方合格率 將2016年6月至2017年11月的門診處方按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》抽取，每月抽取5%，且每月>100張，由處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并計(jì)算系統(tǒng)改造前后門診處方合格率。

1.3.4 滿意度調(diào)查 通過對(duì)門診患者問卷調(diào)查、電話回訪等方式進(jìn)行滿意度調(diào)查，了解患者在取藥過程中的細(xì)節(jié)，對(duì)患者取藥中的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。滿意度=(滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 患者取藥等候時(shí)間 2017年系統(tǒng)改造后，患者在取藥高峰時(shí)段平均等候時(shí)間與改造前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者平均取藥等候時(shí)間比較(s)

2.2 發(fā)藥差錯(cuò)率 系統(tǒng)改造后，2017年6-11月門診藥房發(fā)藥差錯(cuò)共7例，2016年同期發(fā)藥差錯(cuò)共24例。發(fā)藥差錯(cuò)率由原來的0.018 3%降低至0.003 3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.947,P<0.05)。見表2。

表2 發(fā)藥差錯(cuò)率比較(例，%)

2.3 處方合格率 系統(tǒng)改造后，2017年6-11月平均處方合格率為97.05%，2016年同期平均處方合格率為96.54%。改造后處方合格率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.711，P<0.05)。見表3。

2.4 患者滿意度 系統(tǒng)改造后，2017年6-11月患者滿意度為96.65%，2016年同期為92.86%。改造后患者滿意度明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.85，P<0.05)。見表4。

表3 處方合格率比較(例，%)

表4 患者滿意度比較(例，%)

3 討論

我院在HIS系統(tǒng)基礎(chǔ)上優(yōu)化了基于用藥閉環(huán)管理的門診藥房系統(tǒng)，該系統(tǒng)充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，通過在醫(yī)師開具處方后加入反饋環(huán)節(jié)，將單一的鏈條流程銜接環(huán)合，構(gòu)成閉環(huán)的藥品管理體系，并對(duì)流程中各環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控[6]。

改造前的取藥流程為患者先到門診藥房劃價(jià)窗口排隊(duì)劃價(jià)，人工扣費(fèi)后再到指定窗口排隊(duì)取藥。如果患者費(fèi)用不足，需要到收費(fèi)處充值后再返回劃價(jià)窗口排隊(duì)扣費(fèi)，浪費(fèi)患者的時(shí)間。改造后的藥房系統(tǒng)，患者直接在自助扣費(fèi)機(jī)上劃價(jià)扣費(fèi)，憑繳費(fèi)憑證到取藥窗口等候即可，即使費(fèi)用不足也可以在自助機(jī)上完成充值。改造后的門診藥房系統(tǒng)，患者僅需要一次排隊(duì)，為患者節(jié)約了取藥時(shí)間。

改造后的藥房系統(tǒng)是基于藥品的閉環(huán)管理，增加了PASS系統(tǒng)，將醫(yī)師開具的處方先進(jìn)行自動(dòng)審核，直接攔截不合理處方。由于前期PASS系統(tǒng)攔截不合理處方，大大降低了藥師審方的工作量。但是，系統(tǒng)改造后處方合格率僅從96.54%增加到97.05%，并未顯著提高。究其原因我院是兒童醫(yī)院，多數(shù)藥品并沒有兒童用法用量，部分不合格處方是系統(tǒng)直接按照成人用法用量造成誤判。我們實(shí)際抽查系統(tǒng)改造后的處方合格率在98.5%以上。

改造前的發(fā)藥流程中，主要靠藥師手寫用法用量，有時(shí)字跡潦草或忙中寫錯(cuò)，患者無法辨識(shí)正確服用劑量，從而導(dǎo)致不合理用藥的發(fā)生。改造后，系統(tǒng)配有2臺(tái)打印機(jī)，一臺(tái)打印患者的配藥清單，一臺(tái)打印患者用藥瓶貼。此外，我們采用雙藥師搭配，待全自動(dòng)配藥系統(tǒng)完成配藥后，一名藥師攜帶PDA，將核對(duì)無誤的藥品放入智能藥筐，從而降低調(diào)配過程中的差錯(cuò)。另一名藥師使用掃碼槍,根據(jù)患者的藥品瓶貼掃碼核對(duì)，確保正確的藥品發(fā)給正確的患兒[7-8]。

我院是省內(nèi)最大的兒童專科醫(yī)院，承擔(dān)著全省及周邊省市患兒的醫(yī)療安全，精確而合理的用藥顯得尤為重要。但是，改造后的系統(tǒng)也存在一些問題。當(dāng)前的藥房系統(tǒng)僅能夠?qū)⑺幤钒l(fā)給正確的患者，但是患者自行服藥狀況不能及時(shí)反饋給醫(yī)生和藥師，僅能通過對(duì)患者隨訪或患者主動(dòng)反饋。另外，當(dāng)前院內(nèi)的各種合理用藥系統(tǒng)對(duì)兒童用藥信息補(bǔ)充尚不完善，導(dǎo)致院內(nèi)各科醫(yī)師之間也不能對(duì)所有藥品的兒童劑量達(dá)成一致。

綜上所述，改造后的門診藥房系統(tǒng)充分利用了當(dāng)前的信息技術(shù)，記錄了一個(gè)醫(yī)囑的完成過程，從醫(yī)師開具處方到患者最終取藥離開，都能按照既定的管理規(guī)范，防止因醫(yī)師或藥師個(gè)人因素導(dǎo)致用藥差錯(cuò)的發(fā)生，由此形成一個(gè)藥品信息化的閉環(huán)管理過程[9]。從而保證患者的用藥安全，給患者帶來舒適、便捷的就診體驗(yàn)，建議今后的藥房系統(tǒng)能夠進(jìn)一步優(yōu)化，加入患者自行服藥的反饋環(huán)節(jié)，真正做到保障患者用藥安全[10]。