阮毅銘

0 引言

帕累托圖又稱主次分析圖，它能從大量數(shù)據(jù)中找出主要因素、次要因素并以圖形的方法直觀地表達(dá)出來(lái)[1]。筆者通過(guò)帕累托圖分析法對(duì)某院2017年門急診處方進(jìn)行回顧性分析，確定不合理處方存在的主要因素、次要因素、一般因素，尋求最佳的解決方案，旨在進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院處方用藥，提高處方質(zhì)量，避免不合理用藥，保障醫(yī)療安全。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 某院2017年的門急診電子處方。

1.2 處方提取和分析方法 通過(guò)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HIS)提取數(shù)據(jù),時(shí)間為“2017年1-12月”，每月樣本量設(shè)置為“1 600”，隨機(jī)抽取門急診1 600張，連續(xù)抽取12個(gè)月，處方總數(shù)為19 200張。依據(jù)《處方管理辦法》、《新編藥物學(xué)》、2010版《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》、藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)疾病的診療指南等資料對(duì)抽查的處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)其中不合理用藥處方693張，占抽查處方總數(shù)的3.6%，將不合理用藥的類型分為9大類，并按降序排列，計(jì)算各不合理用藥類型的構(gòu)成比和累計(jì)構(gòu)成比，比較影響處方合格率的主要因素、次要因素和一般因素。根據(jù)上面的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行帕累托圖分析。

1.3 帕累托圖繪制方法 采用Excel 2003軟件，以不合理用藥處方存在的問(wèn)題為橫坐標(biāo)、不合理用藥處方數(shù)為縱坐標(biāo)做直方圖，以不合理用藥處方存在的問(wèn)題為橫坐標(biāo)、不合理用藥處方數(shù)累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)做折線圖；再以相同的橫坐標(biāo)作為基準(zhǔn)，將直方圖和折線圖拼在一起，繪制成帕累托圖。

2 結(jié)果

2.1 不合理用藥處方因素分類 某院2017年不合理用藥處方因素分類見(jiàn)表1，不合理用藥處方存在的問(wèn)題帕累托圖見(jiàn)圖1。由表1和圖1可知，不合理用藥處方存在的問(wèn)題A、B、C、D項(xiàng)累計(jì)構(gòu)成比在0%～80%區(qū)間，為主要因素；E、F項(xiàng)累計(jì)構(gòu)成比在80%～90%區(qū)間，為次要因素；G、F、I項(xiàng)累計(jì)構(gòu)成比在90%～100%區(qū)間，為一般因素。

表1 不合理用藥處方存在的問(wèn)題及因素類型

圖1 不合理用藥處方存在的問(wèn)題的帕累托圖

注：A.不合理使用抗菌藥物;B藥物選擇不合理;C.用法用量不合理;D.聯(lián)合用藥不合理;E.重復(fù)用藥;F.中成藥適應(yīng)證與證型不符;G.無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥;H.處方用藥量超“急3慢7”規(guī)定;I.配伍禁忌

2.2 不合理用藥處方存在的問(wèn)題分析[2]。

2.2.1 不合理使用抗菌藥物 包括以下3種情況：第一，不合理聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。例如：闌尾炎處方開(kāi)具了克林霉素棕櫚酸酯分散片和甲硝唑片。闌尾炎的致病菌多為腸道的G-桿菌和厭氧菌，克林霉素的抗菌譜主要針對(duì)G+球菌和厭氧菌，對(duì)G-菌無(wú)抗菌活性，由于克林霉素與甲硝唑的抗菌譜均覆蓋厭氧菌，故兩者無(wú)明顯的聯(lián)用指征。

第二，無(wú)指征使用抗菌藥物。例如：急性皰疹性咽峽炎處方開(kāi)具了頭孢呋辛酯片?，F(xiàn)病史提示患者咽痛、頭痛1 d，無(wú)發(fā)熱，其就醫(yī)當(dāng)天也未行任何檢驗(yàn)和影像學(xué)檢查。考慮皰疹性咽峽炎由柯薩奇病毒A組病毒引起，故在無(wú)合并細(xì)菌感染的前提下，無(wú)使用抗菌藥物的指征。

第三，抗菌藥物品種選擇不合理。例如：上感處方開(kāi)具了頭孢克肟膠囊。約70%～80%的上呼吸道感染由病毒引起。細(xì)菌感染可繼發(fā)于病毒感染，以溶血性鏈球菌多見(jiàn)，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等。第2代頭孢類抗生素的抗菌譜足以覆蓋上述細(xì)菌，可優(yōu)先考慮選擇使用阿莫西林克拉維酸鉀。不推薦使用第3代頭孢作為上感的首選用藥。

2.2.2 藥物選擇不合理 例如：甲狀腺機(jī)能減退處方開(kāi)具了甲巰咪唑片(進(jìn)口)10 mg po bid。說(shuō)明書(shū)提示，本品為硫脲類抗甲狀腺藥物，用于治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥?？辜谞钕偎幬锸菍?dǎo)致甲減的主要病因之一，甲減患者使用硫脲類抗甲狀腺藥物會(huì)加重患者甲狀腺功能減退，出現(xiàn)代謝降低的相應(yīng)癥狀，通過(guò)反饋效應(yīng)，可以激活腺垂體，隨后可出現(xiàn)甲狀腺腫的生長(zhǎng)。故不建議醫(yī)生在明確患者甲減的條件下選擇硫脲類抗甲狀腺藥物。又如：上感處方開(kāi)具了牛黃清感膠囊。說(shuō)明書(shū)提示，本品功能主治為疏風(fēng)解表，清熱解毒，用于外感風(fēng)熱所致的感冒發(fā)熱，咳嗽，咽痛。且注意事項(xiàng)明確指出，風(fēng)寒感冒者不適用本品，其表現(xiàn)為惡寒重，發(fā)熱，無(wú)汗，頭痛，鼻塞，流清涕，喉癢咳嗽。但該患者證型為風(fēng)寒，寒則熱之，治法理應(yīng)祛風(fēng)散寒。故與本品適應(yīng)證顯著不符。

2.2.3 用法用量不合理 例如：全身多處皮膚軟組織挫擦傷；處方開(kāi)具了克林霉素棕櫚酸酯分散片(75 mg)×40片，用法：150 mg po qd。克林霉素屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，按照說(shuō)明書(shū)用法，必須每天q12h～q6h才可達(dá)到T>MIC。1次/d的用法難以達(dá)到有效的血藥濃度，建議醫(yī)生參照藥物說(shuō)明書(shū)調(diào)整用法用量。

2.2.4 聯(lián)合用藥不合理 例如：某診斷為腦出血、高血壓、糖尿病的處方開(kāi)具了瑞格列奈片(1 mg po tid)和格列吡嗪緩釋片(5 mg po bid)?！吨袊?guó)成人2型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用的專家共識(shí)(2012年版)》指出，磺脲類促泌劑與格列奈類促泌劑雖然在分子結(jié)構(gòu)和作用靶位上存在不同，但兩者合用的臨床證據(jù)尚不充分，一般不推薦兩者聯(lián)用。同樣，《磺脲類藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2016年版)》也明確指出磺脲類不宜和列奈類藥物聯(lián)合使用(A級(jí)推薦)。因此，建議醫(yī)生調(diào)整口服降糖藥的方案。又如：高血壓、腦梗死處方開(kāi)具了氨氯地平膠囊5 mg po qd；硝苯地平緩釋片(Ⅰ)10 mg po qn。根據(jù)《高血壓合理用藥指南(2015版)》，現(xiàn)行高血壓防治指南主張，聯(lián)合用藥應(yīng)避免使用同一類藥物。我國(guó)臨床主要推薦以CCB為基礎(chǔ)的優(yōu)化聯(lián)合治療方案，包括：①二氫吡啶類CCB+ARB；②二氫吡啶類CCB+ACEI；③二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑；④二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑。氨氯地平膠囊和硝苯地平緩釋片均為長(zhǎng)效的鈣通道阻滯劑，沒(méi)有足夠的臨床證據(jù)證明兩種CCB聯(lián)用有協(xié)同作用。

2.2.5 重復(fù)用藥 例如:胃炎處方開(kāi)具了枸櫞酸鉍雷尼替丁片和復(fù)方鋁酸鉍顆粒。枸櫞酸鉍雷尼替丁片中的枸櫞酸鉍和復(fù)方鋁酸鉍顆粒中的鋁酸鉍均能起到胃黏膜保護(hù)劑的作用，沒(méi)必要同時(shí)使用。

2.2.6 中成藥適應(yīng)證與證型不符 例如：診斷為肺炎患者，證型為肺熱，治療應(yīng)以清肺熱為主，該患者開(kāi)具百令膠囊，根據(jù)說(shuō)明書(shū)該藥補(bǔ)肺腎，益精氣，用于肺腎兩虛引起的咳嗽、氣喘、咯血、腰背酸痛，慢性支氣管炎、慢性腎功能不全的輔助治療，與該患者證型不符。

2.2.7 無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥 例如：蛔蟲(chóng)病處方開(kāi)具了阿苯達(dá)唑片(合資)。根據(jù)該藥品說(shuō)明書(shū)，本藥禁用于孕婦、哺乳期婦女及2歲以下小兒禁用。而該患者僅為1歲5個(gè)月，顯然在禁忌證范圍內(nèi)。

2.2.8 處方用藥量超“急3慢7”規(guī)定 無(wú)特殊情況下，門診處方超過(guò)7 d用量，急診處方超過(guò)3 d用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由。例如：糖尿病、高血壓患者當(dāng)天拆解2張?zhí)幏焦查_(kāi)具了腦蛋白水解物片×168片(用法：1片 po tid)。根據(jù)《處方管理辦法》第四章第十九條規(guī)定，處方一般不得超過(guò)7 d用量；急診處方一般不得超過(guò)3 d用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。而當(dāng)天開(kāi)具的腦蛋白水解物片按照其用法用量處方量長(zhǎng)達(dá)56 d，嚴(yán)重超出我院及社保用藥規(guī)定。

2.2.9 配伍禁忌 例如：多張發(fā)熱處方中使用了頭孢呋辛鈉針(進(jìn)口)與地塞米松磷酸鈉注射液混合靜脈滴注。根據(jù)《400種中西藥注射劑臨床配伍禁忌應(yīng)用檢索表》(沈建平、宗希乙主編，中國(guó)醫(yī)藥科技出版社)注明上述兩藥存在配伍禁忌。建議將上述兩藥分開(kāi)滴注。

3 討論

帕累托圖是按照事件發(fā)生頻率大小順序繪制的直方圖，圖形有目標(biāo)指向明確、突出重點(diǎn)、簡(jiǎn)單、直觀的特點(diǎn)，可以較為便捷地找出影響處方合格率的主要因素和次要因素，本調(diào)查結(jié)果顯示，不合理使用抗菌藥物(38.82%)、藥物選擇不合理(14.14%)、用法用量不合理(12.84%)、聯(lián)合用藥不合理(10.97%)是造成不合理用藥的主要因素，這4項(xiàng)累計(jì)占不合理用藥處方總數(shù)的76.77%，其中不合理使用抗菌藥物在所有不合理用藥處方中占比例最高，達(dá)到38.82%，值得重點(diǎn)關(guān)注，顯示醫(yī)院仍需加大力度進(jìn)行抗菌藥物的專項(xiàng)治理。藥物選擇不合理、聯(lián)合用藥不合理占了相當(dāng)大的比例，主要表現(xiàn)在醫(yī)生對(duì)藥物治療學(xué)及抗高血壓藥、抗糖尿病藥等聯(lián)合應(yīng)用的知識(shí)掌握得不夠扎實(shí)。重復(fù)用藥(6.49%)、中成藥適應(yīng)證與證型不符(4.90%)是造成不合理用藥的次要因素，主要和次要因素累計(jì)共占不合理用藥處方總數(shù)的88.46%。某院不合理用藥處方存在的問(wèn)題與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)果有明顯差異[3]。例如，用法用量不合理占不合理用藥處方的12.84%，排在第3位。這與我們?cè)谡{(diào)劑過(guò)程中的體驗(yàn)不同，我們?cè)谡{(diào)劑中發(fā)現(xiàn)醫(yī)生用法用量錯(cuò)誤發(fā)生的幾率很高，原因是本調(diào)查是回顧性分析，用法用量不合理等比較明顯的錯(cuò)誤大部分都由藥師告知醫(yī)生進(jìn)行更正?？梢?jiàn)，處方調(diào)劑前審核、干預(yù)對(duì)保證用藥安全意義重大。

在實(shí)際調(diào)劑工作中，雖然藥師對(duì)醫(yī)師處方按規(guī)定進(jìn)行了調(diào)配前審核，并對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行了干預(yù)(對(duì)不合理用藥處方，醫(yī)師必須修改正確后才能調(diào)配發(fā)藥)，但從醫(yī)院2017年門急診處方不合理用藥情況及典型案例回顧性分析和臨床藥學(xué)室在每月的處方點(diǎn)評(píng)分析中發(fā)現(xiàn)，一些處方常存在較突出的不合理用藥問(wèn)題，藥師調(diào)配核對(duì)時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，藥師的處方調(diào)配前審核工作有待加強(qiáng)。

處方調(diào)劑前審核和干預(yù)是保障臨床用藥安全有效的最后環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了藥師在合理用藥過(guò)程中發(fā)揮著不可替代的作用。但調(diào)劑前干預(yù)要求藥師在審方過(guò)程中能迅速發(fā)現(xiàn)問(wèn)題處方，還要進(jìn)行仔細(xì)的分析，將處方的不合理情況反饋給醫(yī)生，在三甲醫(yī)院巨大的門診量和處方量工作下，藥師對(duì)處方審核時(shí)間短，同時(shí)缺乏患者相關(guān)檢查信息、病歷等資料，醫(yī)院也缺乏對(duì)調(diào)劑藥師在臨床藥學(xué)方面審方能力的培養(yǎng)，可能導(dǎo)致部分問(wèn)題處方出現(xiàn)“漏審”現(xiàn)象。理想狀態(tài)下，調(diào)配前干預(yù)可防患于未然，理論上可保障每一張經(jīng)過(guò)調(diào)劑的處方合格，確保每一位患者應(yīng)用的藥品安全合理有效。目前，大部分醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》(2010年)對(duì)不合理處方采取每月抽樣點(diǎn)評(píng)1次的方式進(jìn)行事后干預(yù)，使醫(yī)生和藥師認(rèn)識(shí)到已發(fā)生的不合理用藥情況，防止再犯相同的錯(cuò)誤，對(duì)于不合理用藥的監(jiān)管發(fā)揮了積極的作用。然而，事后處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果存在滯后性，對(duì)已經(jīng)取藥甚至用藥的患者來(lái)說(shuō)沒(méi)有意義，不能對(duì)門急診全部處方進(jìn)行全面、實(shí)時(shí)監(jiān)控。因此，為保證合理用藥，保障醫(yī)療安全，采取調(diào)配前處方干預(yù)逐漸成為醫(yī)院門急診開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的必然趨勢(shì)[4]。

然而，這種模式需要另外安排專職臨床藥師進(jìn)行處方全審核，單憑未經(jīng)資格培訓(xùn)的調(diào)劑藥師完成這樣的任務(wù)會(huì)比較牽強(qiáng)，而且，藥師要做出正確的判斷，通常還需要查閱資料和患者相關(guān)檢查信息，導(dǎo)致患者候藥時(shí)間較長(zhǎng)，在門診量和處方量龐大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，較難提高工作效率，可操作性不強(qiáng)，但由于技術(shù)的進(jìn)步和互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，開(kāi)發(fā)針對(duì)實(shí)際情況、有個(gè)性化解決方案的不合理處方智能審核系統(tǒng)成為可能，此智能審核系統(tǒng)在醫(yī)生開(kāi)方的過(guò)程中即可以及時(shí)有效攔截并提示出現(xiàn)的不合理用藥，保證正確合理的處方才能下傳核價(jià)和調(diào)配，無(wú)需再等待藥房的審核反饋，可提高工作效率，減少患者等候的時(shí)間，避免藥師因自身臨床用藥知識(shí)水平與經(jīng)驗(yàn)積累的不足導(dǎo)致的處方把關(guān)不嚴(yán)[5]。智能審核系統(tǒng)并不能完全代替藥師人工審核,因?yàn)橹悄軐徍讼到y(tǒng)的各項(xiàng)處方審核功能需要藥師對(duì)不合理用藥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)進(jìn)行帕累托圖分析，然后進(jìn)行人工設(shè)定；需要在工作實(shí)踐中針對(duì)實(shí)際情況不斷更新、增加新的功能和增加新的內(nèi)涵；智能審核系統(tǒng)也不可能面面俱到；所以，藥師的人工審核不可缺少，最后必須由藥師來(lái)把關(guān)，但智能審核系統(tǒng)可有效減輕藥師的工作負(fù)擔(dān)和壓力，在調(diào)劑和核發(fā)藥物環(huán)節(jié)也能更加專注和準(zhǔn)確。當(dāng)然，不合理用藥處方存在的問(wèn)題不是一成不變的，會(huì)隨著干預(yù)措施的實(shí)行等因素而發(fā)生變化[6]，藥師應(yīng)定期利用帕累托圖，及時(shí)了解不合理用藥情況的變化趨勢(shì)。綜上所述，有針對(duì)性地加強(qiáng)處方的調(diào)配前審核和干預(yù)，可及時(shí)有效地提高醫(yī)院合理用藥水平，保障臨床用藥安全，藥學(xué)服務(wù)也會(huì)更上一個(gè)層次。