彭齊 張真路 陶涼

摘 要 目的：分析對風(fēng)濕性心臟病心房纖顫患者給予華法林抗凝治療的臨床療效。方法：根據(jù)不同抗凝強(qiáng)度將100例風(fēng)濕性心臟病心房纖顫患者分為對照組和研究組各50例，對照組給予低等強(qiáng)度抗凝治療，研究組給予標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度抗凝治療。隨訪3年，觀察兩組患者華法林平均每天使用劑量、用藥時間、腦血栓、出血事件發(fā)生率。結(jié)果：研究組腦血栓發(fā)生率明顯低于對照組，出血事件發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組華法林平均每天使用劑量、用藥時間均優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：風(fēng)濕性心臟病心房纖顫患者采用華法林標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度抗凝治療能有效控制血栓發(fā)生率，延長華法林使用時間，療效安全可靠。

關(guān)鍵詞 風(fēng)濕性心臟病 華法林 療效 心房纖顫 抗凝治療

中圖分類號：R973.2； R541.75 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）03-0014-02

Therapeutic effect of warfarin anticoagulation therapy on atrial fibrillation in patients with rheumatic heart disease

PENG Qi1*， ZHANG Zhenlu2， TAO Liang1

（1. Department of Cardiac Surgery， 2. Department of Laboratory， Asian Heart Hospital， Wuhan 430030， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the clinical efficacy of warfarin anticoagulation therapy in patients with atrial fibrillation of rheumatic heart disease. Methods： According to different anticoagulation intensity， 100 patients with atrial fibrillation of rheumatic heart disease were divided into a control group and a study group with 50 cases each. The control group was given low intensity anticoagulation therapy， and the study group was given standard intensity anticoagulation therapy. The average daily dose of warfarin， the duration of warfarin administration， the incidence of cerebral thrombosis or hemorrhage were observed in the two groups after 3 years follow-up. Results： The incidence of cerebral thrombosis was significantly lower but the incidence of hemorrhagic events was significantly higher in the study group than the control group （P<0.05）. The average daily dose and duration of warfarin were better in the study group than the control group （P<0.05）. Conclusion： Warfarin standard intensity anticoagulation therapy for the patients with rheumatic heart disease and atrial fibrillation can effectively control the incidence of thrombosis and extend the time of warfarin use with better safety and reliable efficacy.

KEy WORDS rheumatic heart disease； warfarin； effect； atrial fibrillation； anticoagulant therapy

風(fēng)濕性心臟病是心內(nèi)科常見的自身免疫性疾病，主要因感染甲組乙型溶血性鏈球菌引起，病變部位主要位于心臟瓣膜如二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣等[1]。合并有心房顫動時增加了血栓栓塞風(fēng)險，危及患者生命安全[2]。臨床主要通過抗凝治療預(yù)防血栓栓塞發(fā)生，臨床抗凝藥物種類繁多，選擇抗凝效果好、安全性高的藥物是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。通過臨床長期研究發(fā)現(xiàn)，華法林能有效降低栓塞事件發(fā)生率，抗凝效果顯著[3]。本文就風(fēng)濕性心臟病心房纖顫患者采用華法林抗凝治療的臨床療效進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察對象為本院住院部2014年2月—2015年2月收治的100例風(fēng)濕性心臟病心房纖顫患者，根據(jù)不同抗凝強(qiáng)度將患者分為對照組和研究組各50例。對照組：男18例，女32例；年齡20～62歲，平均（46.8±6.9）歲；左心房收縮半徑為26～60 mm，平均（35.8±8.8）mm；心房顫動病程0.5～6年，平均（2.9±0.7）年；病變類型：13例為二尖瓣關(guān)閉不全，12例為單純二尖瓣狹窄單純，10例為聯(lián)合瓣膜病變，15例為二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全。研究組：男17例，女33例；年齡19～61歲，平均（46.5±6.8）歲；左心房收縮半徑為28～61 mm，平均（36.1±8.9）mm；心房顫動病程0.6～7年，平均（3.0±0.6）年；病變類型：14例為二尖瓣關(guān)閉不全，11例為單純二尖瓣狹窄單純，12例為聯(lián)合瓣膜病變，13例為二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全。兩組患者性別、心房顫動病程等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均有風(fēng)濕性心臟病病史，心房纖顫病程均超過半年；②NYHA心功能分級為Ⅰ～Ⅲ級；③本次研究獲得醫(yī)學(xué)倫理會審批，患者均簽署《知情同意書》。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中、糖尿病病史者；②合并有肝腎功能衰竭者；③出血病史、消化性潰瘍患者；④血液系統(tǒng)疾病患者；⑤心臟附壁有血栓者；⑥對華法林過敏者。

1.2 治療方法

兩組患者均給予風(fēng)濕性心臟病常規(guī)對癥治療，積極預(yù)防心功能不全、心律失常等并發(fā)癥。華法林鈉片（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20103600，規(guī)格：2.5 mg/片）初始劑量為3 mg，每晚睡前服用1次。分別在服藥前、服藥3 d、服藥5 d、服藥7 d時測試1次抗凝程度國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio， INR），嚴(yán)格按照試劑盒操作標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

對照組給予低等強(qiáng)度抗凝治療，初始劑量1.25 mg/d，用藥3 d后監(jiān)測患者的INR值，INR<1.4時添加劑量至1.75～2.25 mg/d；然后每周監(jiān)測1次INR值，使INR值維持1.5～2.0。

研究組采用華法林標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度抗凝治療，初始劑量為3 mg/d，用藥3 d后監(jiān)測患者的INR值，INR<2.1時添加劑量至3.25～3.75 mg/d；1周后監(jiān)測INR值，INR值達(dá)到2.1～3.0時采用3 mg/d維持治療，之后每月監(jiān)測1次 INR值，使INR值維持2.1～3.0。

治療期間叮囑患者盡量避免使用影響華法林藥效的藥物，如中藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥、阿司匹林等。電話隨訪3年，叮囑患者按時到醫(yī)院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者華法林平均每天使用劑量、用藥時間、腦血栓、出血事件（牙齦出血、消化道出血、血尿、皮下出血）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腦血栓、出血事件發(fā)生率比較

研究組腦血栓發(fā)生率（2.0%）低于對照組（14.0%），出血事件發(fā)生率（14.0%）明顯高于對照組（2.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2 華法林平均每天使用劑量、用藥時間比較

研究組華法林平均每天使用劑量、用藥時間均優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表2）。

3 討論

風(fēng)濕性心臟病是因風(fēng)濕熱運(yùn)動引起的心臟瓣膜病變，在冬春季節(jié)發(fā)病率高[4]?；颊咧饕蟹α?、泡沫痰、心慌氣短等癥狀，容易并發(fā)心律失常、心力衰竭、動脈栓塞、心功能不全等并發(fā)癥，危及患者生命安全。長期病變會形成心臟瓣膜贅生物，引發(fā)心房顫動，導(dǎo)致患者心跳明顯加快、心房喪失收縮功能[5]。心房不能正常收縮導(dǎo)致血液在心房內(nèi)淤積形成血栓，血栓隨著血液散播到動脈，引發(fā)肢體動脈栓塞、腦栓塞[6]。風(fēng)濕性心臟病合并有心房顫動增加了治療難度及并發(fā)癥發(fā)生概率，不利用患者的預(yù)后。

盡快恢復(fù)竇性心律，給予抗凝藥物是臨床治療心房顫動的主要治療原則，華法林屬于香豆素類抗凝劑，對人體內(nèi)維生素K具有拮抗作用。抑制維生素K對參與肝臟內(nèi)合成的凝血因子Ⅸ、Ⅱ、Ⅹ、Ⅶ，抑制血小板聚集，起到抗凝效應(yīng)[7]。但是華法林對血液中已經(jīng)形成的凝血因子Ⅸ、Ⅱ、Ⅹ、Ⅶ無抵抗作用，只有在上述凝血因子在體內(nèi)消耗后才能有抗凝作用，只能在體內(nèi)服用才有效，體外無效。華法林經(jīng)消化道吸收速度快，生物利用度高，主要通過與白蛋白結(jié)合發(fā)揮作用，抑制血栓形成，為機(jī)體纖溶系統(tǒng)提供清除血栓機(jī)會。但是華法林起效緩慢，半衰期長達(dá)42 h，即使停藥后藥效都能維持很長一段時間[8]。主要經(jīng)肝臟代謝，經(jīng)尿液排出，體內(nèi)積蓄少。但是華法林的用藥劑量與INR關(guān)系的變異性很大，環(huán)境因素、腦血管疾病、藥物因素、遺傳因素、年齡、高血壓病史等都會影響華法林治療效果。

本文通過對華法林不同抗凝程度療效進(jìn)行對比觀察發(fā)現(xiàn)，研究組采用華法林國際標(biāo)準(zhǔn)抗凝強(qiáng)度INR為2.1～3.0時患者的腦血栓發(fā)生率為2.0%，而對照組采用低抗凝強(qiáng)度INR為1.5～2.0華法林治療患者的腦血栓發(fā)生率為14.0%，提示標(biāo)準(zhǔn)抗凝強(qiáng)度華法林治療血栓發(fā)生率明顯低于低抗凝強(qiáng)度華法林治療，有效降低了血栓風(fēng)險。且標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度下華法林每天使用劑量更高，治療時間明顯更長，延長了藥物治療時間，同時患者耐受性更好。但是研究組出血事件發(fā)生率明顯比對照組高，說明標(biāo)準(zhǔn)抗凝強(qiáng)度的出血風(fēng)險大，抗凝藥物最常見的不良反應(yīng)包括出血、瘀斑、惡心嘔吐等，出血的主要部位主要位于消化道、泌尿系統(tǒng)。本文中研究組中有7例患者有出血現(xiàn)象，但是主要為牙齦出血、皮下出血，無血尿、消化道出血等嚴(yán)重出血現(xiàn)象，不會產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，使用安全。在華法林治療過程中應(yīng)定期對患者進(jìn)行INR、凝血酶原時間監(jiān)測，INR為2.1～3.0時出血、血栓發(fā)生率低，INR<1.5或>4.0時血栓、出血事件發(fā)生率高[9]。在用藥期間應(yīng)盡量減少雌孕激素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、制酸劑等減弱華法林藥效的藥物。

綜上所述，華法林在國際標(biāo)準(zhǔn)抗凝強(qiáng)度INR為2.1～3.0時可以有效降低風(fēng)濕性心臟并心房顫動患者的血栓發(fā)生率，安全性高。當(dāng)INR>4.0時出血事件發(fā)生率高，INR<1.5時血栓發(fā)生率高。華法林的用藥劑量與INR變異性強(qiáng)，應(yīng)做好INR監(jiān)測，根據(jù)患者恢復(fù)情況合理用藥，保證用藥效果及安全，有效較低出血、血栓發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

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