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頸動(dòng)脈狹窄是一種常見(jiàn)血管疾病，根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致的缺血性卒中占15%～20%[1]。頸動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展程度是預(yù)測(cè)卒中的重要因素之一[2]。頸動(dòng)脈狹窄不僅增加老年人群腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)由于長(zhǎng)期腦組織供血不足，血管微栓塞可導(dǎo)致認(rèn)知功能損害。早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄癥狀，可盡早給予臨床干預(yù)，進(jìn)一步提高老年病人生存質(zhì)量，延緩疾病進(jìn)展。本研究分析不同頸動(dòng)脈狹窄程度和部位老年病人認(rèn)知功能特點(diǎn)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年9月—2017年5月在上海市普陀區(qū)真如鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診及住院診治的90例頸動(dòng)脈狹窄病人為狹窄組，其中男54例，女36例，年齡60～81歲；同時(shí)選取相同時(shí)間段體檢的無(wú)頸動(dòng)脈狹窄者90例為對(duì)照組，其中男50例，女40例，年齡60～83歲。所有病人均簽署知情同意書(shū)，能配合完成簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)測(cè)定和其他相關(guān)檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，病人及其家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的其他疾病(腦卒中、帕金森病、腦外傷等)；有甲狀腺功能異常病史；合并嚴(yán)重全身疾病者(嚴(yán)重肝腎功能障礙、心功能Ⅳ級(jí)、呼吸衰竭等)；已確診為癡呆者；目前正在服用與改善認(rèn)知功能有關(guān)藥物的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 生化指標(biāo)檢測(cè) 研究對(duì)象均空腹8 h，第2天清晨肘正中靜脈抽取靜脈血，測(cè)定空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、肌酐(Cr)，采用Hitachi 7600-010系統(tǒng)測(cè)定。以上指標(biāo)的試劑盒均由日本第一化學(xué)藥品株式會(huì)社提供。所有研究對(duì)象測(cè)量體質(zhì)指數(shù)(BMI)。

1.2.2 認(rèn)知功能測(cè)評(píng) 應(yīng)用MMSE與MoCA量表對(duì)頸動(dòng)脈狹窄組和對(duì)照組進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定。MMSE量表[3]包括6個(gè)認(rèn)知域：定向力(時(shí)間、地點(diǎn))、及時(shí)記憶力、延遲記憶力、注意力和計(jì)算力、語(yǔ)言能力和視空間覺(jué)，量表總分范圍為0～30分。27～30分為正常；<27為認(rèn)知功能障礙，文盲<17分、小學(xué)<20分、中學(xué)及以上<24分為癡呆。

MoCA量表測(cè)試內(nèi)容主要包括視空間/執(zhí)行功能、命名、注意、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶及定向等認(rèn)知領(lǐng)域[4]，其中視空間/執(zhí)行功能5分，命名3分，注意6分，語(yǔ)言3分，抽象2分，延遲回憶5分，定向6分，總分30分，受教育年限少于12年總分加1分，校正文化程度的偏倚。得分越低，認(rèn)知受損越嚴(yán)重。評(píng)分越高認(rèn)知功能越好，26分或以上為正常。由經(jīng)過(guò)規(guī)范培訓(xùn)的社區(qū)全科醫(yī)師進(jìn)行MMSE、MoCA評(píng)分，每次MMSE與MoCA量表評(píng)分均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。

1.2.3 頸動(dòng)脈血管超聲檢查 采用西門(mén)子ACUSONX300彩色多普勒超聲儀對(duì)病人進(jìn)行檢查，對(duì)頸總動(dòng)脈及左右兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈分別進(jìn)行縱切掃描和橫切掃描，測(cè)量頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈是否存在狹窄，狹窄程度及部位。根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)法(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET)[5]，將頸動(dòng)脈狹窄程度分為：頸動(dòng)脈狹窄<50%為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組在年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、受教育年限、BMI、FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組認(rèn)知功能評(píng)分比較 頸動(dòng)脈狹窄組MMSE、MoCA評(píng)分及MoCA評(píng)分項(xiàng)目中視空間與執(zhí)行能力、注意力、延遲記憶均低于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組病人認(rèn)知功能評(píng)分比較(±s) 分

2.3 不同程度頸動(dòng)脈狹窄病人認(rèn)知功能評(píng)分比較 將頸動(dòng)脈狹窄組病人根據(jù)頸動(dòng)脈狹窄程度分為輕度、中度及重度頸動(dòng)脈狹窄組。重度頸動(dòng)脈狹窄病人MMSE、MoCA評(píng)分均低于輕中度狹窄組，兩兩比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；重度頸動(dòng)脈狹窄病人MoCA評(píng)分項(xiàng)目中視空間執(zhí)行能力低于輕度狹窄組(P<0.05)；輕度狹窄組MoCA評(píng)分項(xiàng)目中視空間執(zhí)行能力、命名評(píng)分明顯高于中度狹窄組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 不同程度頸動(dòng)脈狹窄病人認(rèn)知功能評(píng)分比較(±s) 分

與輕度狹窄組比較，1)P<0.05；與中度狹窄組比較，2)P<0.05

2.4 不同狹窄部位認(rèn)知功能評(píng)分比較 將頸動(dòng)脈狹窄組病人根據(jù)頸動(dòng)脈狹窄部位分為左側(cè)、右側(cè)及雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄組。左側(cè)頸動(dòng)脈狹窄組病人MoCA及MoCA評(píng)分項(xiàng)目中視空間與執(zhí)行能力評(píng)分明顯低于右側(cè)、雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄組，兩兩比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；右側(cè)頸動(dòng)脈狹窄組MoCA項(xiàng)目中命名評(píng)分明顯高于左側(cè)、雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；右側(cè)頸動(dòng)脈狹窄組與雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄組MMSE、抽象力、定向力評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 不同部位頸動(dòng)脈狹窄組病人認(rèn)知功能評(píng)分比較(±s) 分

與左側(cè)頸動(dòng)脈狹窄組比較，1)P<0.05；與雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄組比較，2)P<0.05

3 討 論

有研究顯示，年齡66～93歲男性頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生率為9%(狹窄程度>50%)，女性中發(fā)生率為7%[6]。頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生具有顯著的年齡特征，隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)生率和狹窄程度呈上升趨勢(shì)。多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7-8]。動(dòng)脈粥樣硬化病變先于癡呆臨床癥狀和體征之前形成[9]，加強(qiáng)老年人群頸動(dòng)脈超聲監(jiān)測(cè)，可能對(duì)早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能改變有所助益。

血管僵硬度與認(rèn)知障礙相關(guān)，表明血管系統(tǒng)功能性變化可能參與了癡呆發(fā)生、發(fā)展過(guò)程[10]。腦血流低灌注壓與腦部微血管栓塞可能是頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的兩個(gè)重要機(jī)制。頸動(dòng)脈狹窄改變了頸部及腦組織血流供應(yīng)，血流低灌注狀態(tài)導(dǎo)致腦組織代謝功能紊亂、神經(jīng)遞質(zhì)改變、神經(jīng)元功能喪失、腦白質(zhì)損害等病理生理改變[11]。而腦部微血管阻塞造成微小腔隙性梗死灶，無(wú)癥狀性損傷的累積作用引起癡呆[12]。

已有研究表明，高血壓、糖尿病、吸煙和高脂血癥均可能促進(jìn)頸動(dòng)脈狹窄病人認(rèn)知功能減退的發(fā)生[13]。本研究入選的狹窄組和對(duì)照組病人在高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、受教育年限及高脂血癥等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，避免了影響病人認(rèn)知功能的干擾因素，單純?cè)u(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄程度與狹窄部位對(duì)老年人群認(rèn)知功能改變的影響。

目前認(rèn)知功能評(píng)估最常用的量表包括MMSE與MoCA。MMSE主要評(píng)估整體認(rèn)知功能，額葉執(zhí)行或視空間功能測(cè)試能力欠佳，對(duì)于早期輕微認(rèn)知功能障礙篩查缺乏敏感性。MoCA涉及的認(rèn)知領(lǐng)域較多，是目前篩查MCI敏感性較高的測(cè)評(píng)工具，并且可用于篩查MMSE評(píng)分正常的認(rèn)知功能障礙病人。MoCA強(qiáng)調(diào)執(zhí)行功能與延遲回憶的評(píng)估，主要用于輔助鑒別不同類型的癡呆，且能敏感發(fā)現(xiàn)輕度認(rèn)知損害，其敏感度較高。因此，本研究采用這兩種認(rèn)知評(píng)估量表相結(jié)合對(duì)入選病人進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估。

本研究結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈狹窄組病人在MMSE評(píng)分、MoCA總分及視空間與執(zhí)行能力、注意力、延遲記憶評(píng)分均低于對(duì)照組，說(shuō)明頸動(dòng)脈狹窄與認(rèn)知功能改變密切相關(guān)。通過(guò)進(jìn)一步對(duì)不同狹窄程度的病人進(jìn)行分組，組間進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)重度頸動(dòng)脈狹窄病人MMSE、MoCA總分均低于輕度、中度狹窄組。頸動(dòng)脈狹窄程度影響病人認(rèn)知功能改變，重度狹窄病人是認(rèn)知功能改變最顯著的人群，血管狹窄程度越嚴(yán)重，病人認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重，腦血流低灌注可能在微觀層面參與了認(rèn)知損害[14]。研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄程度與腦室周圍白質(zhì)病變的嚴(yán)重程度存在明確關(guān)聯(lián)性[15]。

本研究結(jié)果顯示，老年人群頸動(dòng)脈狹窄程度與認(rèn)知功能損害相關(guān)，不同頸動(dòng)脈狹窄部位病人認(rèn)知功能改變也存在明顯差異。左側(cè)頸動(dòng)脈狹窄組病人MoCA總分及MoCA評(píng)分項(xiàng)目中視空間與執(zhí)行能力評(píng)分明顯低于右側(cè)、雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄組；右側(cè)頸動(dòng)脈狹窄組MoCA項(xiàng)目中命名評(píng)分明顯高于左側(cè)、雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄組；右側(cè)頸動(dòng)脈狹窄組與雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄組MMSE評(píng)分及MoCA抽象能力、定向力評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同狹窄部位認(rèn)知功能改變不同，這種情況的出現(xiàn)可能與單側(cè)頸動(dòng)脈血流主要供應(yīng)同側(cè)腦半球相關(guān)，從而對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生影響。

綜上所述，不同頸動(dòng)脈狹窄程度與狹窄部位與老年人認(rèn)知功能的改變密切相關(guān)。加強(qiáng)頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)，在疾病早期通過(guò)評(píng)估認(rèn)知功能識(shí)別此類認(rèn)知功能改變的病人，盡早給予臨床干預(yù)，對(duì)早期防治血管性認(rèn)知功能障礙具有重要的臨床意義。