馬廣耀，李 森，湯躍卿

(河南省漯河市中心醫(yī)院，漯河醫(yī)專一附院心胸外科，河南 漯河 462000)

二尖瓣病變病因復(fù)雜，主要有先天性、風(fēng)濕性、外傷性、感染性、退行性等五類心臟疾病[1]。風(fēng)濕性心臟瓣膜病是最常見的二尖瓣膜病之一，主要臨床表現(xiàn)為二尖瓣關(guān)閉不全或二尖瓣狹窄，沒有及時(shí)治療的患者會(huì)造成心功能損傷，引發(fā)房顫以及心力衰竭等病理狀況[2]。風(fēng)濕性二尖瓣膜病變(RHVD)最常用的治療手段是外科手術(shù)，包括二尖瓣置換術(shù)(MVR)、二尖瓣成形術(shù)(MVP)等，均能有效緩解病情但又同時(shí)各有利弊[3]。我院在對(duì)RHVD患者進(jìn)行治療過程中對(duì)比發(fā)現(xiàn)MVP的臨床療效更加理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2012年3月至2017年12月我院收治的RHVD患者140例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心臟彩超檢查顯示二尖瓣中重度狹窄或中重度關(guān)閉不全。②年齡18～70歲。③凝血功能正常。④患者均知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤。②合并精神障礙疾病。③合并腎臟功能不全。④哺乳期及妊娠期婦女[4]。根據(jù)不同手術(shù)方法分為兩組。研究組60例，男28例，女32例，年齡24～68歲[(44.9±1.4)歲]，術(shù)前NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)12例，病程1.1～10.5年[(5.8±1.6)年]。對(duì)照組80例，男35例，女45例，年齡22～65歲[(42.8±1.6)歲]，術(shù)前NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)55例，Ⅳ級(jí)7例，病程1.3～9.6年[(5.1±1.2)年]；兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。研究對(duì)象均知情同意并簽字參與本研究，研究取得本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法對(duì)照組應(yīng)用MVR治療。患者低溫麻醉，麻醉后建立體外循環(huán)，然后行右房-房間隔入路行MVR，將心臟二尖瓣充分暴露在手術(shù)視野中，切除病變瓣膜等，隨后縫合型號(hào)匹配的人工瓣膜，置入人工機(jī)械瓣膜后，確認(rèn)瓣膜功能正常，縫合房間隔切口并排出氣體，縫合右房，上下腔靜脈先行予以開放，然后開放升主動(dòng)脈并密切監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)水平[5]。術(shù)后對(duì)受試對(duì)象進(jìn)行嚴(yán)密的生命體征監(jiān)測(cè)，發(fā)生異常情況時(shí)進(jìn)行及時(shí)有效的處理。維持患者生命體征及循環(huán)狀態(tài)保持穩(wěn)定的狀況下，適當(dāng)給予患者利尿。手術(shù)后根據(jù)患者胸液量決定是否進(jìn)行拔管，拔管后進(jìn)行抗凝治療(華法林完成抗凝)。

研究組應(yīng)用MVP治療。給予患者氣管插管全身麻醉的同時(shí)建立體外循環(huán)并阻斷升主動(dòng)脈，右房-房間隔入路行MVP，將心臟二尖瓣充分暴露在手術(shù)視野當(dāng)中，并將病變二尖瓣前后交界部分切開，清除患者病變二尖瓣的鈣化部分和增厚部分，進(jìn)而使瓣葉恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)；在此手術(shù)過程中需要注意的是主刀醫(yī)師的動(dòng)作一定要輕柔緩慢，避免對(duì)患者心臟的瓣葉組織產(chǎn)生損害[6]。間斷縫合法置入二尖瓣成形環(huán)，反復(fù)注水試驗(yàn)二尖瓣無(wú)明顯反流后縫合房間隔切口并排出氣體，縫合右房，開放上下腔靜脈，開放升主動(dòng)脈并密切監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)心臟指標(biāo)[7]。術(shù)后處理與MVR相同。

1.3觀察指標(biāo)[8]①患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)：左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。②患者術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中出血量、佩戴使用呼吸機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間。③術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組心功能指標(biāo)水平比較術(shù)前兩組各項(xiàng)心功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后研究組LVEF及LVEDD水平均高于對(duì)照組，LAD及LVESD水平低于對(duì)照組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組心功能指標(biāo)比較

a與治療前比較P< 0.05；b與對(duì)照組比較P< 0.05

2.2兩組手術(shù)情況比較研究組手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間高于對(duì)照組，術(shù)中出血量、佩戴呼吸機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間低于對(duì)照組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

風(fēng)濕性心臟病主要分為兩個(gè)階段：風(fēng)濕性心臟疾病和心臟炎癥，風(fēng)濕性心臟疾病是心臟瓣膜疾病在臨床中的一種最主要的表現(xiàn)形式[9，10]。臨床研究表明RHVD的主要病理變化過程是：心臟瓣葉發(fā)生纖維化，縮短心臟瓣葉的腱索融合；隨著病情的發(fā)展，心臟瓣膜產(chǎn)生鈣化、卷縮及硬化現(xiàn)象，影響瓣膜的正?；顒?dòng)，從而引起患者產(chǎn)生瓣膜關(guān)閉不全及狹窄[11]。單純性的二尖瓣病變是臨床中最常見的一種風(fēng)濕性心臟膜瓣病變，臨床對(duì)該疾病的治療以外科手術(shù)為主，其中，MVR是臨床最主要的手術(shù)方式之一，它的手術(shù)原理是使用人工心臟瓣膜替換異常病變的原有瓣膜，通過人工瓣膜使患者的心功能得到恢復(fù)[12，13]。但是隨著該手術(shù)方法的長(zhǎng)期應(yīng)用，該手術(shù)方法的弊端就開始逐漸顯露出來(lái)。患者使用人工心臟瓣膜需要長(zhǎng)期使用抗凝藥物，且術(shù)后患者易出現(xiàn)室性早搏及栓塞或出血傾向，會(huì)對(duì)患者的整體臨床療效產(chǎn)生嚴(yán)重影響，但困擾臨床醫(yī)生和患者及患者家屬的最重要的問題是瓣膜置換術(shù)后患者的長(zhǎng)期持久抗凝問題，該問題會(huì)對(duì)患者的遠(yuǎn)期生存時(shí)間產(chǎn)生非常嚴(yán)重的影響[14]。

MVP是對(duì)患者的病變二尖瓣和附屬組織進(jìn)行修復(fù)，恢復(fù)心臟二尖瓣的原始作用，進(jìn)而使患者的心臟產(chǎn)生更好的血液循環(huán)，該手術(shù)方式還可以減低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以便有效提高RHVD患者生存率[15]。伴隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，臨床心臟瓣膜外科技術(shù)也不斷發(fā)展及改進(jìn)，外科二尖瓣成形手術(shù)也不斷完善，開始在RHVD患者的臨床治療中廣泛應(yīng)用[16]。研究表明，對(duì)患者進(jìn)行MVP后，能顯著提高患者的心臟瓣膜的持久性[17]。有學(xué)者研究指出，MVP可以保留心臟瓣膜原有結(jié)構(gòu)、患者不需要持久抗凝、心臟瓣膜的相關(guān)不良并發(fā)癥更低等許多優(yōu)點(diǎn)[18]。本研究結(jié)果提示，研究組并發(fā)癥明顯更少，而且術(shù)中出血量、佩戴呼吸機(jī)時(shí)長(zhǎng)及住院時(shí)長(zhǎng)均更低。

MVP是目前比較成熟的手術(shù)方案，原理是將原有心臟瓣葉上出現(xiàn)的鈣化及增厚組織清除干凈后，促進(jìn)心臟瓣葉能夠恢復(fù)或接近正常情況下的活動(dòng)程度，通過物理性減少心臟瓣葉的限制，使得心臟后瓣葉能夠自如完成前向活動(dòng)；瓣環(huán)懸吊后能夠使心臟瓣葉的開放、重疊面積增大，使心臟瓣膜的閥門作用被更好的應(yīng)用，提升患者心臟的血液循環(huán)流動(dòng)力，從而改善受損的心功能[19，20]。本研究結(jié)果提示術(shù)后研究組LVEF及LVEDD高于對(duì)照組，LAD及LVESD低于對(duì)照組，說明研究組患者的心功能改善更為顯著。

綜上所述，臨床中對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣病變進(jìn)行治療的過程中使用MVP的臨床療效更理想，患者術(shù)后心功能各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)更好、不良反應(yīng)更少、安全性更高，值得臨床應(yīng)用及推廣。