姜嚴(yán)嚴(yán)，陳險(xiǎn)峰，劉 整，郭生鵬，陳 鑫，熊青峰

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院放射科，湖北 武漢 430000)

近年來(lái)，我國(guó)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(Coronary artery disease，CAD)發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢(shì)，且發(fā)病趨于年輕化，因此，早期診斷和治療CAD顯得尤為重要。臨床上主要以冠狀動(dòng)脈造影檢查(coronary arteriography，CAG)檢查作為CAD診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。但由于該檢查方法存在有創(chuàng)性，從而臨床應(yīng)用受到一定程度的限制。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，多層螺旋CT作為一種無(wú)創(chuàng)檢查手段已廣泛用于篩查診斷CAD，其在CAD診斷及治療中的應(yīng)用價(jià)值已有較多研究報(bào)道[2]。既往的研究發(fā)現(xiàn)，卵泡抑素樣蛋白1(follistatin-like protein 1，F(xiàn)STL1)是一種與腫瘤、關(guān)節(jié)炎等疾病相關(guān)的細(xì)胞外基質(zhì)糖蛋白[3]。近期的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)FSTL1與CAD發(fā)病可能存在相關(guān)性[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)心肌缺血、心臟壓力負(fù)荷增加時(shí)，心肌細(xì)胞分泌的FSTL1水平明顯升高，此外，F(xiàn)STL1表達(dá)上調(diào)又對(duì)心肌細(xì)胞起保護(hù)作用，使心肌細(xì)胞缺血再灌注誘導(dǎo)的調(diào)亡率明顯降低[5]。故FSTL1可作為篩查CAD一種有效心肌標(biāo)志物。本文收集2017年1月至2018年1月疑似CAD患者100例，分析螺旋CT與FSTL1聯(lián)合檢測(cè)診斷CAD的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2017年1月至2018年1月我院收治的疑似CAD患者100例(CAD組)，均實(shí)施64排螺旋CT冠脈成像及CAG檢查，納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后懷疑為CAD；②具有較好的依從性；③患者及家屬均知情，且簽署相關(guān)同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心律失常、急性心肌梗死、非典型心絞痛、嚴(yán)重心力衰竭等其他心臟疾病者；②急性感染、甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓、糖尿病等疾病者；③妊娠或哺乳期婦女；④?chē)?yán)重肝腎功能不全者；⑤對(duì)造影劑過(guò)敏者。其中男56例，女44例，年齡50～75歲[(62.5±2.8)歲]；文化程度：初中及以下53例，高中21例，大專(zhuān)及以上26例。選取我院同期收治的健康體檢者100例作為對(duì)照組，男58例，女42例，年齡45～72歲[(59.5±3.1)歲]；文化程度：初中及以下48例，高中22例，大專(zhuān)及以上30例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1螺旋CT檢查 于檢查前4 h內(nèi)，患者禁食禁水；控制患者心率低于70次/min，必要時(shí)口服25～50 mg的美托洛爾以降低心率；檢查前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼氣訓(xùn)練，保證患者的憋氣時(shí)間超過(guò)10 s。螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像檢查使用的儀器為SIEMENS SOMATOM SENSATION 64排螺旋CT機(jī)(西門(mén)子公司生產(chǎn))，患者取仰臥位，先行心臟CT平掃以獲得全心容積圖像，掃描范圍從氣管隆突至膈下2 cm水平處，設(shè)置的掃描參數(shù)如下：管電流850 mA，球管電壓120 kV，螺距0.2 mm，有效層厚0.6 mm。在平掃結(jié)束后行行冠狀動(dòng)脈成像掃描，將100 ml非離子型對(duì)比劑碘海醇經(jīng)高壓注射器注入肘靜脈內(nèi)，以5 ml/s的速率注入，注射完畢后，將40 ml生理鹽水以同樣的速率注入肘靜脈內(nèi)，囑咐患者正常吸氣后屏氣，在屏氣過(guò)程中進(jìn)行CT掃描，掃描模式為0.6 mm/層×64層，對(duì)冠狀動(dòng)脈節(jié)段進(jìn)行逐層分析，掃描參數(shù)設(shè)置同平掃。將兩次掃描所得的圖像傳至圖像處理工作站，通過(guò)多種技術(shù)處理包括三維重建、容積再現(xiàn)、曲面重組、最大密度投影等以獲得冠脈影像，進(jìn)而對(duì)冠脈狹窄情況進(jìn)行分析。

1.2.2CAG檢查 使用GE公司IN-NOVA3100數(shù)字血管造影機(jī)進(jìn)行CAG檢查，采用Seldiger法經(jīng)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺、插管，行左、右冠狀動(dòng)脈造影，選擇的造影劑為碘海醇 300，觀察冠狀動(dòng)脈主干及其分支的病變情況，上述操作由熟練的心血管介入醫(yī)師完成。2名資深影像科醫(yī)師在雙盲條件下對(duì)螺旋CT及CAG檢查圖像進(jìn)行閱片，進(jìn)而評(píng)估和判定結(jié)果。

1.2.3采集血清標(biāo)本并測(cè)定FSTL1水平 清晨空腹時(shí)，于安靜狀態(tài)下，患者仰臥5～10 min，然后抽取4 ml的肘正中靜脈血置于非抗凝試管中，在常溫下靜置30 min后離心10 min(3 000轉(zhuǎn)/min，4 ℃)，將上層血清吸出并保存于-80 ℃冰箱，待檢。采用ELISA法對(duì)血清FSTL1水平進(jìn)行檢測(cè)，嚴(yán)格按試劑盒(武漢博士德生物工程有限公司)說(shuō)明書(shū)上的步驟進(jìn)行相關(guān)操作，F(xiàn)STL-1的檢測(cè)范圍為15.6～1000 pg/ml。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組血清FSTL1水平比較CAD組血清FSTL1水平為(8.19±1.05)ng/ml，顯著高于對(duì)照組的(1.72±0.43)ng/ml(t=55.78，P< 0.05)。

2.2不同檢查方式與CAG檢查結(jié)果比較所有患者經(jīng)CAG檢查陽(yáng)性者95例，以該檢查為金標(biāo)準(zhǔn)。螺旋CT、FSTL1、螺旋CT聯(lián)合FSTL1三種方法檢測(cè)CAD陽(yáng)性率比較：螺旋CT+FSTL1>螺旋CT> FSTL1(P< 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同檢查方式與CAG比較

*與血清FSTL1比較，P< 0.05；#與螺旋CT比較，P< 0.05

2.3不同檢查方式對(duì)CAD的診斷價(jià)值比較螺旋CT、螺旋CT+FSTL1診斷CAD的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率及陰性預(yù)測(cè)值均高于血清FSTL1(P< 0.05)；螺旋CT+FSTL1與螺旋CT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同檢查方式對(duì)CAD的診斷價(jià)值比較 (%)

*與血清FSTL1比較，P< 0.05

3 討論

CAD在人群中的發(fā)病率較高，60歲以上人群中為25%～38%，主要表現(xiàn)為胸痛、胸悶及心前區(qū)不適[6]。CAD可誘發(fā)急性血栓、心力衰竭等疾病，死亡率較高。因此，早期正確診斷有利于改善CAD患者的預(yù)后。

傳統(tǒng)的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室等方式對(duì)CAD進(jìn)行初步診斷，但這些檢查方式也存在一定的弊端，不能準(zhǔn)確顯示出冠狀動(dòng)脈病變的位置及程度[7]。目前，CAG可作為CAD診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]。被多個(gè)國(guó)家推薦用于診斷CAD，CAG在臨床使用中也存在一定不足，如對(duì)于老年人群來(lái)說(shuō)，CAG容易誘發(fā)心律失常，再者由于CAG檢查費(fèi)用昂貴，患者不易接受。故尋求安全、無(wú)創(chuàng)、價(jià)格實(shí)惠的檢查方法尤為重要。多層螺旋CT經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，已經(jīng)被眾多醫(yī)院用于CAD的診斷，該檢查手段具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、安全、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)[9]，可進(jìn)行多層面的CT掃描以及數(shù)據(jù)采集，空間和時(shí)間分辨率均較高[10]，故能準(zhǔn)確、清晰地反映出CAD患者病情。64排螺旋CT是多層螺旋CT技術(shù)中掃描速度快、分辨率高的一種技術(shù)，能夠獲得全方位、清晰、準(zhǔn)確的冠脈造影圖像，更有利于CAD的診斷[11]。本研究中100例疑似CAD患者經(jīng)CAG檢查后有95例(95.00%)確診為CAD，經(jīng)螺旋CT檢查顯示95例CAD患者中陽(yáng)性者86例(90.53%)，螺旋CT檢查診斷CAD的敏感度為90.53%，特異性為80.00%，準(zhǔn)確率為90.00%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.85%，陰性預(yù)測(cè)值為30.77%。提示螺旋CT診斷CAD的效果較好，有較高的診斷敏感度、準(zhǔn)確率及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。

FSTL1是一種可由多種細(xì)胞包括心肌細(xì)胞等分泌的一種分泌性蛋白，可在心臟、胎盤(pán)、卵巢、前列腺等部位顯著表達(dá)，與細(xì)胞增殖、分化、調(diào)亡、免疫反應(yīng)等多種生理功能有關(guān)[12]。FSTL1與CAD的發(fā)病存在相關(guān)性。Ogura等[13]的研究將重組人FSTL1蛋白注射給心肌缺血再灌注損傷模型小鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不僅心肌梗死面積減少、炎性反應(yīng)和心肌調(diào)亡降低，且心功能得到明顯改善。蔡天志[14]和孫黎明等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，急性冠脈綜合征(ACS)患者血清中FSTL1水平比健康人明顯升高，同時(shí)提出血清 FSTL1水平高低與研究對(duì)象的冠脈病變程度以及動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性相關(guān)，研究證實(shí)血清FSTL1水平的檢測(cè)對(duì)ACS診斷有一定的臨床價(jià)值。上述研究均提示FSTL1發(fā)揮重要的心肌保護(hù)作用。本文發(fā)現(xiàn)與健康對(duì)照組血清FSTL1水平比較，CAD患者明顯升高，提示FSTL1可能與CAD相關(guān)，推測(cè)FSTL1水平對(duì)預(yù)測(cè)CAD發(fā)病有一定價(jià)值，這與之前[14]的研究相似。本研究通過(guò)對(duì)比分析不同檢查方式對(duì)CAD的診斷價(jià)值，其中金標(biāo)準(zhǔn)為CAG檢查，結(jié)果顯示，螺旋CT聯(lián)合FSTL1與單純螺旋CT在檢出CAD的特異性、敏感性、準(zhǔn)確率及陰性預(yù)測(cè)值方面均優(yōu)于血清FSTL1檢測(cè)，但前兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示螺旋CT聯(lián)合FSTL1對(duì)CAD的診斷效果更好，更有利于病變的檢出。這是因?yàn)?4排螺旋CT的多層面掃描、高分辨率及強(qiáng)大的后處理技術(shù)能全方位、多層面的觀察病變，提供更多的疾病診斷信息。

綜上所述，多層螺旋CT診斷CAD敏感度及準(zhǔn)確率均較高，具有顯著的臨床價(jià)值。血清 FSTL1 水平與CAD有關(guān)，可作為CAD診斷的一項(xiàng)生物標(biāo)志物。多層螺旋CT聯(lián)合FSTL1檢測(cè)可進(jìn)一步提高CAD診斷的敏感度及準(zhǔn)確率，具有更重要的臨床意義。