劉輝 吳苗琴 徐海銘 賀金晶

持續(xù)視網膜下積液（persistent subretinal fluid，PSF）是累及黃斑的孔源性視網膜脫離（rhegatogenous retinal detachment，RRD）行鞏膜扣帶術后裂孔成功封閉后的并發(fā)癥之一。研究發(fā)現(xiàn)約50%的累及黃斑的RRD患者在成功接受鞏膜扣帶術后1個月內行頻域光學相干斷層成像技術（spectral-domain optical coherence tomogra－phy，SD-OCT）檢查時仍可發(fā)現(xiàn)PSF[1-3]。長時間不能吸收的PSF不僅導致患者術后視覺質量不佳，而且可能造成視覺細胞的不可逆損傷[4-5]。目前，PSF的發(fā)病機制、影響因素等仍不十分確切。本研究利用SD-OCT對66例累及黃斑的RRD患者鞏膜扣帶術后視網膜下積液的吸收情況進行動態(tài)追蹤，進一步分析RRD患者成功接受鞏膜扣帶術后發(fā)生PSF的相關因素以及PSF對患者視力的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1月至2017年9月在本院眼科成功接受鞏膜扣帶術的累及黃斑的RRD患者66例66眼，術后發(fā)生PSF 33例33眼，發(fā)生率為50.0%。納入標準：（1）確診為RRD，視網膜裂孔位于赤道部外，脫離累及黃斑區(qū)；（2）增生性玻璃體視網膜病變（proliferative vitroretinopathy，PVR）在 C1 級以下；（3）成功接受鞏膜扣帶術，視網膜裂孔一次性復位良好，無出血等嚴重并發(fā)癥，手術主刀均由同一位醫(yī)師擔任；（4）術后接受至少3個月的SD-OCT隨訪檢查。排除標準：（1）PVR等級超過C1級；（2）外傷等所致的繼發(fā)性視網膜脫離；（3）術后裂孔未完全封閉，需接受二次手術；（4）合并葡萄膜炎、黃斑裂孔、黃斑前膜、黃斑水腫等其他可能影響視力的眼病。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準和患者知情同意。

1.2 方法 術前所有患者均進行常規(guī)眼部檢查，包括最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）檢查（BCVA采用logMAR視力表示，logMAR視力數(shù)值越大，BCVA越差）、眼壓、散瞳三面鏡查眼底，確定視網膜裂孔形態(tài)、所在的方位、大小、數(shù)量和RRD范圍，行SDOCT檢查。術中根據視網膜裂孔形態(tài)、位置和大小決定外加壓塊大小，根據視網膜隆起高度決定是否放液。間接檢眼鏡下冷凍頭推頂鞏膜冷凝封閉裂孔，觀察冷凝區(qū)由紅色變成白色時停止冷凝?？p合加壓塊后眼底檢查鞏膜嵴隆起明顯，視網膜裂孔位于嵴前坡。術畢，檢查眼壓是否適中。術后1、3、6和12個月常規(guī)檢查術眼視力、眼壓，并散瞳行術眼眼底檢查及SD-OCT檢查，如術后1個月SD-OCT檢查視網膜下仍有局限性液體則定義為PSF。根據術后1個月時SD-OCT檢查下的視網膜下積液的分布位置和形態(tài)，可將PSF分為兩個類型：（1）局限性PSF：視網膜下積液僅局限在黃斑中心凹下；（2）彌漫性PSF：視網膜下積液彌漫分布于整個黃斑區(qū)神經上皮下。根據患者是否發(fā)生PSF，將66例患者分為無PSF組、局限性PSF組和彌漫性PSF組3組。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用 Kruskal-Wallis秩和檢驗，兩兩比較采用Mann-Whitney秩和檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；采用多因素logistic回歸分析影響PSF發(fā)生的相關因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影像學資料 所有患者隨訪時間為3～20（9.50±3.79）個月。66例患者視網膜下積液吸收時間為1d～11個月，中位數(shù)1.25（1.00，5.25）個月。33例33眼在術后1個月內視網膜下積液完全吸收，未發(fā)生PSF；33例33眼發(fā)生PSF，其中局限性PSF 23例23眼，彌漫性PSF 10例10眼。典型病例影像學資料見圖1（插頁）。

圖1 典型病例影像學資料（a1：患者，男，33歲。右眼RRD，術前SD-OCT顯示神經上皮脫離累及黃斑區(qū)，神經上皮外核層囊性改變；a2：術后1周，視網膜下殘留少量積液；a3：術后1個月，視網膜下積液完全吸收。b1：患者，女，27歲。右眼RRD，術前SD-OCT檢查顯示RRD累及黃斑區(qū)；b2：術后1個月，視網膜下積液明顯吸收，殘留黃斑中心下局限性積液；b3：術后3個月，視網膜下積液完全吸收；c1：患者，男，18歲。右眼RRD，術前SD-OCT檢查顯示神經上皮脫離累及黃斑區(qū)；c2：術后1個月SD-OCT顯示視網膜下仍有彌漫積液；c3：術后7個月，視網膜下積液完全吸收）

2.2 多因素logistic回歸分析影響PSF發(fā)生的相關因素 性別、眼別、病程、術前屈光度、RRD范圍、裂孔形態(tài)、裂孔數(shù)量、裂孔大小、是否環(huán)扎、玻璃體腔是否注氣與PSF的發(fā)生均無關（均P＞0.05），而年齡、裂孔位置、術中是否放液與PSF的發(fā)生均有關（均P＜0.05），見表1。

2.3 3組患者不同隨訪時間BCVA比較 3組患者術后1、3個月BCVA比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），局限性PSF組和彌漫PSF組BCVA均低于無PSF組（均P＜0.05），彌漫性PSF組BCVA均低于局限性PSF組（均P＜0.05）。3組患者術后6、12個月BCVA比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表1 多因素logistic回歸分析影響PSF發(fā)生的因素（例）

3 討論

PSF的發(fā)病機制尚不明確，以往學者提出PSF可能的機制假說包括：視網膜色素上皮細胞過載[6]、功能失調[7]、環(huán)扎過緊所致的脈絡膜血供減少[8-9]和視網膜下積液太過黏稠等[7，10]。年輕、有晶狀體眼和病程較長的下方象限RRD被認為是鞏膜扣帶術后發(fā)生PSF的危險因素[11-12]。本研究中影響PSF發(fā)生的相關因素有年齡＜35歲、裂孔位于下方象限和未行鞏膜外放液。Abouzeid等[12]認為年輕人的玻璃體液化程度較低，裂孔位于下方的RRD發(fā)展較裂孔位于上方者較為緩慢，且早期下方脫離上方視野缺損不易早發(fā)現(xiàn)，病程時間往往較長，視網膜色素細胞長期過載，導致視網膜下積液的延遲吸收。Takeuchi等[13]發(fā)現(xiàn)在RRD患者中，黏稠的玻璃體液進入視網膜下，使得視網膜下積液中的蛋白濃度及滲透壓增高，進而延緩了視網膜色素上皮細胞對視網膜下積液的吸收速度。本研究并未發(fā)現(xiàn)患者病程和PSF的發(fā)生有關。筆者認為RRD患者的病程時間受患者主觀因素較大，在下方RRD患者中，往往早期沒有任何癥狀，只有在脫離累及黃斑區(qū)時才被發(fā)現(xiàn)，所以病程的統(tǒng)計并不十分準確。關于鞏膜扣帶術中是否放液與PSF是否存在關系，有研究認為不放液或放液不徹底與PSF發(fā)生有關，間接的證據就是視網膜下積液引流更徹底的玻璃體切除術后PSF發(fā)生率較鞏膜扣帶術低[5，14]，但同時也有研究認為術中是否放液與PSF的發(fā)生無關[15]。本研究提示未行鞏膜外放液與PSF的發(fā)生有關。筆者認為其可能的機制在于術者進行鞏膜外放液時視網膜下積液引流往往較為徹底，殘留的視網膜下積液較少，從而減少了PSF的發(fā)生率。但術中是否進行放液，還受到患者視網膜隆起度、脫離范圍等限制，需根據患者個體情況決定是否放液，在適合鞏膜外放液的患者群體，筆者建議盡量進行鞏膜外放液，從而促進視網膜下積液的快速吸收以及視力的更快恢復。

表2 3組患者不同隨訪時間BCVA比較

關于PSF是否對患者的視力造成影響，很多學者存在不同的看法。Gharbiya等[16]認為PSF不會影響最終的視力水平；Tee等[5]認為盡管多數(shù)的PSF會逐漸吸收不留后遺癥，但少數(shù)PSF會造成黃斑區(qū)神經上皮的萎縮，影響視力恢復；Woo等[4]研究發(fā)現(xiàn)55.3%的成功接受鞏膜外加壓術的RRD患者會發(fā)生PSF，而7.1%的患者會出現(xiàn)SD-OCT下可見的視網膜光感受器層中斷，從而影響最終的視力恢復。本研究顯示，盡管不會影響最終的視力，但PSF會延緩患者的視力恢復時間，這與Gharbiya等[16]的研究一致?；颊咭暳υ谝暰W膜下積液吸收后可進一步改善，但最終的患眼BCVA和PSF沒有相關關系。筆者推測，這可能和裂孔封閉后視網膜下積液內的蛋白成分較高，對光感受器起到了營養(yǎng)支持作用有關。

綜上所述，本研究顯示50.0%的累及黃斑的RRD患者在成功接受鞏膜扣帶術后會發(fā)生PSF。影響PSF發(fā)生的相關因素有年齡＜35歲、裂孔位于下方象限和未行鞏膜外放液，PSF雖不會影響最終的視力恢復，但會延緩患者的視力恢復。本研究的局限性為回顧性研究，樣本量較小，觀察時間較短，還需進行前瞻性、大樣本、長時間的研究進一步證實。