——李墨奇 王代紅 何文昌 伍 薇 王沂芹 宋彩萍 王亞玲 高家蓉 陳 錦

1 主題選定

全體圈員圍繞血液透析并發(fā)癥預(yù)防、感染控制、用藥指導(dǎo)、健康教育等列出需改進(jìn)的重要問題，通過多重投票法確定5個(gè)候選主題，從重要性、迫切性、可行性、圈能力4個(gè)維度結(jié)合5、3、1評價(jià)法對主題進(jìn)行打分，選定總分第一的“降低血液透析患者體外循環(huán)凝血發(fā)生率”為本期活動(dòng)主題。

名詞定義：(1)血液透析(Hemodialysis, HD)簡稱血透，是指利用半透膜原理，通過溶質(zhì)交換清除血液內(nèi)的代謝廢物，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，同時(shí)清除過多的液體[1]。(2)體外循環(huán)凝血是指血液透析時(shí)，經(jīng)抗凝處理后的血液在血泵推動(dòng)下進(jìn)入體外循環(huán)管路和透析器，發(fā)生溶質(zhì)交換后再經(jīng)體外循環(huán)管路回到體內(nèi)，在此循環(huán)過程中發(fā)生透析器和管路血液凝集現(xiàn)象[2]。國內(nèi)外文獻(xiàn)將體外循環(huán)凝血分為0級～Ⅲ級4級[3]。由于0級～Ⅰ級凝血對患者體外循環(huán)通暢度影響較小，不影響治療效果，本次活動(dòng)將Ⅱ級、Ⅲ級凝血作為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)使用普通肝素、低分子肝素；(3)血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，血流量≥200ml/min；(4)維持性血液透析治療6個(gè)月以上，透析3次/周，3小時(shí)/次～4小時(shí)/次。

圖1 改善前血液透析患者透析流程

圖2 抗凝劑處方不精準(zhǔn)原因分析

圖3 抗凝劑醫(yī)囑執(zhí)行不精準(zhǔn)原因分析

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)活動(dòng)性出血；(2)肝素或低分子肝素過敏；(3)透析治療中輸入血液制品或脂肪乳；(4)口服華法林、阿司匹林等干擾凝血功能藥物。

衡量指標(biāo)：

血液透析體外循環(huán)凝血發(fā)生率=

選題背景：目前，終末期腎病替代療法包括血液透析、腹膜透析和腎臟移植，血液透析是主要治療手段。血液透析常見并發(fā)癥有體外循環(huán)凝血、低血壓、感染、心律失常等，其中，體外循環(huán)凝血最為常見。國外發(fā)生率為0.7%～6.9%[4-8]，國內(nèi)發(fā)生率為9.5%～19.23%[1，8-10]。一旦發(fā)生體外循環(huán)凝血，不僅會被迫縮短治療時(shí)間，影響患者透析效果，而且會增加體外循環(huán)管路及透析器更換費(fèi)用，加大醫(yī)護(hù)工作量，浪費(fèi)醫(yī)療資源，引發(fā)醫(yī)療糾紛[11-12]。

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定(略)

3 現(xiàn)狀把握

3.1 改善前流程分析(圖1)

3.2 現(xiàn)狀分析

設(shè)計(jì)查檢表，于2015年3月1日-28日現(xiàn)場查檢血液透析患者6 556例次，符合納入標(biāo)準(zhǔn)4 316例次，發(fā)生Ⅱ級以上凝血180例次，凝血發(fā)生率為4.17%。對查檢數(shù)據(jù)進(jìn)一步進(jìn)行匯總分析，抗凝劑處方不精準(zhǔn)和抗凝劑醫(yī)囑執(zhí)行不精準(zhǔn)累計(jì)百分比達(dá)83.33%，依據(jù)80/20法則，為本次活動(dòng)改善重點(diǎn)。

4 目標(biāo)設(shè)定

目標(biāo)值設(shè)定：體外循環(huán)凝血發(fā)生率由4.17%降低至1.71%。

設(shè)定理由：經(jīng)測算，圈能力為70.80%。根據(jù)公式，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)=4.17%-(4.17%×83.33%×70.80%)=1.71%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3)

表1對策擬定

序號真因?qū)Σ叻桨缚尚行越?jīng)濟(jì)性圈能力總分(分)采納提案人負(fù)責(zé)人實(shí)施時(shí)間對策編號1無量化凝血觀察指標(biāo)制作凝血分級比對卡344546125√王代紅何文昌2015.06.29-08.05對策群組Ⅰ完善凝血觀察指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)424035117×壽玉立完善“四看一聽”凝血觀察模式384942129√何文昌何文昌2015.06.29-08.05對策群組Ⅰ應(yīng)用間歇式靜脈壺推注系統(tǒng)423645123√袁娜娜方明2015.06.29-08.05對策群組Ⅰ完善透析機(jī)維護(hù)與升級制度32253188×方明建立凝血預(yù)警護(hù)理機(jī)制403742119×黃梅完善凝血分級護(hù)理體系364334113×袁娜娜建立責(zé)任制、功能制結(jié)合的護(hù)理觀察制度34213085×黃梅2凝血評估標(biāo)準(zhǔn)不完善完善生化指標(biāo)檢查項(xiàng)目404035115×倪丹妮完善患者電子化信息錄入系統(tǒng)30363298×何文昌定期回訪患者透析期間出血情況413135107×伍薇建立患者體重管理制度453541121√王沂芹袁娜娜2015.06.29-08.05對策群組Ⅰ建立患者透析前出凝血風(fēng)險(xiǎn)評估體系414039120√王代紅王代紅2015.06.29-08.05對策群組Ⅰ規(guī)范治療后患者出凝血追蹤與記錄管理434536124√伍薇袁娜娜2015.06.29-08.05對策群組Ⅰ3抗凝劑劑量不精確選擇小劑量成品抗凝劑32252178×姚瑤改良適合血透患者使用的特制空針433542120√方明伍薇2015.08.06-09.11對策群組Ⅱ?yàn)閺S家提供抗凝劑劑量改良方案36351990×姚瑤規(guī)范抗凝劑使用稀釋標(biāo)準(zhǔn)434546134√王代紅姚瑤2015.08.06-09.11對策群組Ⅱ劑量刻度升級為護(hù)士可控23263584×壽玉立4抗凝劑推注時(shí)間不統(tǒng)一參照國際抗凝劑使用指南執(zhí)行35302186×壽玉立制定抗凝劑推注時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)293544108×王代紅使用預(yù)沖推算法精確肝素使用時(shí)間354049124√方明黃梅2015.09.12-10.11對策群組Ⅲ建立一對一責(zé)任制上機(jī)工作流程21302475×袁娜娜規(guī)范培訓(xùn)新入職護(hù)士413427102×黃梅5抗凝劑推注部位不統(tǒng)一制定抗凝劑推注位置標(biāo)準(zhǔn)35303297×方明制定抗凝劑錯(cuò)誤推注識別卡424534121√壽玉立袁娜娜2015.09.12-10.11對策群組Ⅲ制定上機(jī)前物品準(zhǔn)備清單493540124√王沂芹黃梅2015.09.12-10.11對策群組Ⅲ完善體外循環(huán)建立操作流程364245123√袁娜娜伍薇2015.09.12-10.11對策群組Ⅲ建立漏用肝素應(yīng)急預(yù)案32253087×黃梅護(hù)士工作流程再培訓(xùn)433925107×何文昌

5.2 要因確認(rèn)

將魚骨圖中的原因進(jìn)行同類項(xiàng)合并，由10名圈員采用“5-3-1”評價(jià)法進(jìn)行打分，根據(jù)80/20法則，確定得分排名前10位的原因?yàn)橐颉?/p>

抗凝劑處方不精準(zhǔn)的要因?yàn)椋耗u估標(biāo)準(zhǔn)不完善，無量化凝血觀察指標(biāo)，凝血觀察方法差異，缺乏透析耗材選擇標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，患者醫(yī)囑依從性低。

抗凝劑醫(yī)囑執(zhí)行不精準(zhǔn)的要因?yàn)椋嚎鼓齽┩谱⒉课徊唤y(tǒng)一，抗凝劑推注時(shí)間不統(tǒng)一，抗凝劑劑量不精確，機(jī)器誤報(bào)警。

5.3 真因驗(yàn)證

采用5W2H法，遵循“三現(xiàn)”原則，設(shè)計(jì)真因驗(yàn)證查檢表，于2015年4月13日-5月11日查檢血液透析患者6 251例次，符合納入標(biāo)準(zhǔn)4 223例，其中，凝血評估標(biāo)準(zhǔn)不完善、無量化凝血觀察指標(biāo)、抗凝劑推注部位不統(tǒng)一、抗凝劑劑量不精確、抗凝劑推注時(shí)間不統(tǒng)一累計(jì)百分比達(dá)83.19%，為真因。

6 對策擬定

圈員分別查找相關(guān)文獻(xiàn)，通過頭腦風(fēng)暴法提出30項(xiàng)對策，采用“5-3-1”評分法從可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力3方面對每一條對策進(jìn)行評分，依據(jù)80/20法則，≥120分納入實(shí)施對策，見表1。

依據(jù)表1，對選定的12條對策進(jìn)行整合，共整合為3大對策群組并予以實(shí)施。

7 對策實(shí)施與檢討

對策一：建立透析全程出凝血狀態(tài)評估體系

對策：(1)治療前評估。①查閱

表2血液透析患者出凝血風(fēng)險(xiǎn)評分表

出凝血影響指標(biāo)出凝血風(fēng)險(xiǎn)賦值符合項(xiàng)既往病史1月內(nèi)有出血史1糖尿病-1惡性腫瘤-1心血管疾病(高血壓、冠心病等)-1尿毒癥心包炎1上次透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)壓迫止血時(shí)間超過30分鐘1透析現(xiàn)病史活動(dòng)性出血(包括消化道出血、顱內(nèi)出血、婦科出血等)5兩次透析間期體重增長超過5%干體重-1術(shù)后或外傷后72h內(nèi)1計(jì)劃72h內(nèi)手術(shù)1活動(dòng)性感染-1透析前用藥口服抗血小板聚集藥1口服抗凝藥1口服促凝藥物-1 透析前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果血紅蛋白值>130g/L-1血紅蛋白值<60g/L1血小板計(jì)數(shù)>300×109/L-1血小板計(jì)數(shù)<50×109/L1凝血指標(biāo)(PT、APTT、十因子活性)任一項(xiàng)超過正常值上限10%～50%1凝血指標(biāo)(PT、APTT、十因子活性)任一項(xiàng)超過正常值上限50%以上2透析擬選治療方式血液透析濾過-1高通透析-1治療中輸入血液制品、脂肪乳等-1得分

注：(1)出凝血風(fēng)險(xiǎn)賦值中，正值代表出血風(fēng)險(xiǎn)，分值越高出血風(fēng)險(xiǎn)越大；負(fù)值代表凝血風(fēng)險(xiǎn)，分值越低凝血風(fēng)險(xiǎn)越大。(2)對符合該項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)容的，在符合項(xiàng)欄以“β”進(jìn)行確認(rèn)，分?jǐn)?shù)累加后填入得分欄。

文獻(xiàn)[13-17]，運(yùn)用德爾菲法，結(jié)合患者既往病史、本次透析前現(xiàn)病史、用藥情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、擬選治療方式等，確定影響患者出血和體外循環(huán)凝血的風(fēng)險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)值，建立血液透析患者出凝血風(fēng)險(xiǎn)評分表(表2)。對評分≥5分和≤-5分，分別評價(jià)為高出血風(fēng)險(xiǎn)和高凝血風(fēng)險(xiǎn)，并重點(diǎn)監(jiān)測。②制定患者體重、血壓登記本，準(zhǔn)確記錄患者透析間期體重；引進(jìn)人體成分分析儀，結(jié)合患者血壓、胸片等每3個(gè)月評估患者干體重1次。

(2)治療中評估。①監(jiān)測高?；颊呋罨獣r(shí)間(Activated Clotting Time，ACT)，量化與肝素劑量的關(guān)系。血液透析治療開始后30min，從體外循環(huán)管路的動(dòng)脈端采集點(diǎn)采樣進(jìn)行ACT檢測，時(shí)間目標(biāo)值控制在200s～250s，當(dāng)150s

(3)治療后評估。設(shè)計(jì)患者內(nèi)瘺穿刺壓迫時(shí)間記錄表和患者透析間期全身出血情況登記表，全程記錄患者透析時(shí)和透析后的出血情況，便于下次血液透析時(shí)重新評估抗凝劑使用劑量，為血透患者出凝血風(fēng)險(xiǎn)評估提供依據(jù)。

效果：血液透析患者體外循環(huán)凝血發(fā)生率由4.17%降低至2.43%。

對策二：精準(zhǔn)確定抗凝劑劑量

對策：(1)根據(jù)出凝血風(fēng)險(xiǎn)評分表和血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，制定肝素劑量計(jì)算公式，個(gè)性化確定抗凝劑劑量。出凝血風(fēng)險(xiǎn)評分≥5，肝素劑量為0；出凝血風(fēng)險(xiǎn)評分<5，肝素首量(mg)=(1-10%×評分)×0.4mg/kg，維持量(mg)=(1-10%×評分)×5mg/h。同時(shí)，借助血液透析信息化技術(shù)平臺，開發(fā)抗凝劑劑量計(jì)算軟件，實(shí)現(xiàn)肝素劑量的自動(dòng)測算。

(2)規(guī)范抗凝劑配制方法。統(tǒng)一規(guī)范稀釋配制標(biāo)準(zhǔn)：普通肝素使用20ml注射器，抽吸18ml 0.9%氯化鈉注射液，將100mg肝素(1支2ml)稀釋至5mg/ml；低分子肝素鈣(鈉)使用10ml注射器，抽吸9ml 0.9%氯化鈉注射液，將5 000IU低分子肝素鈣(鈉)(1支1ml)稀釋至500IU/ml?，F(xiàn)配現(xiàn)用，留置時(shí)間不超過4小時(shí)。

效果：血液透析患者體外循環(huán)凝血發(fā)生率由2.43%降低為1.92%。

對策三：規(guī)范抗凝劑使用

對策：(1)修訂體外循環(huán)操作流程。建立體外循環(huán)物品清單，規(guī)范治療車物品擺放；制作上機(jī)免打擾袖章警示，保證血液透析上機(jī)過程流暢。

(2)研制血透患者專用Y型推注系統(tǒng)，確保推注藥物劑量準(zhǔn)確。Y型雙腔系統(tǒng)連接2支5ml注射器，1支為稀釋至500IU/ml的低分子肝素，1支為0.9%氯化鈉注射液，推注系統(tǒng)連接動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺針靜脈端。穿刺成功后，根據(jù)醫(yī)囑推注肝素，再用5ml 0.9%氯化鈉注射液沖洗殘留在穿刺針內(nèi)的肝素，使抗凝劑完全進(jìn)入患者體內(nèi)，確保抗凝劑劑量使用精確。

(3)使用預(yù)沖推算法精確計(jì)算推注時(shí)間。通過文獻(xiàn)循證[13,15-17]，治療前5min使用肝素，可實(shí)現(xiàn)全身充分肝素化。操作時(shí)利用透析機(jī)計(jì)時(shí)功能，靜脈回血端推注抗凝劑后，在透析機(jī)器版面選擇預(yù)沖輔助，設(shè)置預(yù)沖時(shí)間為5min,預(yù)沖量為500ml，預(yù)沖結(jié)束后方可上機(jī)。

(4)規(guī)范抗凝劑推注部位。通過文獻(xiàn)循證[13-16]，抗凝劑推注最佳部位為靜脈穿刺端。科室將改善前抗凝劑推注的4個(gè)部位(體外循環(huán)靜脈端、動(dòng)脈端、穿刺部位動(dòng)脈端、靜脈端)統(tǒng)一為靜脈穿刺端，并在透析機(jī)上懸掛警示部位卡。

效果：血液透析患者體外循環(huán)凝血發(fā)生率由1.92%降低為1.60%。

8 效果確認(rèn)

對策實(shí)施后，血液透析患者體外循環(huán)凝血發(fā)生率由4.17%降低至1.60%，目標(biāo)達(dá)成率為104.47%，降幅為61.63%。

同時(shí)，通過活動(dòng)開展，不僅優(yōu)化了血液透析工作流程，而且使圈員在團(tuán)隊(duì)凝聚力、品管手法運(yùn)用、和諧度、積極性、解決問題能力等方面得到顯著提升。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

將有效對策納入標(biāo)準(zhǔn)化，共建立血液透析相關(guān)制度9項(xiàng)、操作規(guī)范4項(xiàng)、標(biāo)準(zhǔn)化流程4項(xiàng)。

10 檢討與改進(jìn)

本次活動(dòng)使圈員運(yùn)用品管手法，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，以解決問題為導(dǎo)向，針對性實(shí)施對策，做到個(gè)性化抗凝方案的實(shí)施、評估與使用，建立了規(guī)范的抗凝劑使用流程，有效降低了血液透析患者體外循環(huán)凝血發(fā)生率，提高了患者透析效率，為患者節(jié)約了透析費(fèi)用，減少了醫(yī)療糾紛發(fā)生，提升了醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素質(zhì)，提高了工作效率。下一步計(jì)劃就凝血相關(guān)數(shù)據(jù)采集自動(dòng)化、智能化展開工作，借助血液透析信息化平臺，實(shí)現(xiàn)凝血分級、評估大數(shù)據(jù)分析，進(jìn)一步為臨床抗凝血干預(yù)提供循證支持。

下一期活動(dòng)主題：降低血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管感染率。