——陳 勇 倪廣林 孫偉宏 王晨宇 尚小領(lǐng)*

醫(yī)療質(zhì)量是指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過(guò)程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心。藥占比是指藥品收入在醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入中所占的比例，是反映患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)和醫(yī)院綜合管理能力的重要指標(biāo)之一?！夺t(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(2008版)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2008〕27號(hào))中規(guī)定，藥占比是公立醫(yī)院評(píng)審的重要項(xiàng)目之一。2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào))中指出，力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右。藥占比管制的加強(qiáng)，伴隨著藥品加成的取消，對(duì)公立醫(yī)院，特別是縣級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療行為必然產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

陳剛[1]對(duì)浙江省180家縣級(jí)醫(yī)院的數(shù)據(jù)研究顯示，藥占比管制可減少門(mén)診藥品支出，但同時(shí)可能誘導(dǎo)新的檢查需求，且與藥占比管制的強(qiáng)度存在相關(guān)性。研究認(rèn)為，對(duì)于縣級(jí)醫(yī)院，藥占比管制雖可抑制藥品支出和醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，但卻可能導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量的下降。 “過(guò)度檢查”與“過(guò)度用藥”并存，或“過(guò)度檢查”與“用藥不足”并存的現(xiàn)象，可能?chē)?yán)重?fù)p害患者的健康權(quán)益。閆軍峰等[2]的研究也發(fā)現(xiàn)，過(guò)度強(qiáng)化藥占比管制未能明顯改善不合理用藥現(xiàn)狀，且可能加劇“看病難、看病貴”及醫(yī)患矛盾等社會(huì)問(wèn)題。本文結(jié)合某縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)踐中出現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)藥占比管制如何切實(shí)推動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提高進(jìn)行探討。

1 藥占比管制的目的

藥占比管制的初衷是，通過(guò)政策性要求控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的消耗，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，進(jìn)而達(dá)到減輕患者醫(yī)療費(fèi)用，緩解醫(yī)保資金負(fù)擔(dān)的目的。由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，這種通過(guò)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的管制倒逼醫(yī)療行為改變的措施，需以切實(shí)保證患者基本健康權(quán)益為前提。無(wú)論是限制藥品的支出，還是減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，抑或緩解醫(yī)保的支付負(fù)擔(dān)，都不能以損害患者的健康權(quán)益為代價(jià)。而對(duì)于醫(yī)療服務(wù)，患者的健康權(quán)益并不總是與藥品的費(fèi)用、醫(yī)療花費(fèi)相一致的，而是與臨床用藥是否合理，醫(yī)療行為是否規(guī)范直接相關(guān)。即患者的健康權(quán)益與醫(yī)療質(zhì)量是否能夠得到保證和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)。因此藥占比管制的真正著眼點(diǎn)，應(yīng)該是醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，至少不能偏離這一基本原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心競(jìng)爭(zhēng)力，是對(duì)疾病和健康的管理能力。在分級(jí)診療體系建設(shè)中，縣級(jí)公立醫(yī)院的發(fā)展定位在于常見(jiàn)病多發(fā)病及危重癥患者的初期救治。這些能力的提升，依托的正是醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)范化和持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是藥占比管制與縣級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展之間的重要結(jié)合點(diǎn)。即藥占比管制的真正目的應(yīng)該是通過(guò)政策性指標(biāo)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，切實(shí)提高縣級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，提高其對(duì)疾病和健康的管理能力。

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2016版)》中明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。而對(duì)上述指南、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和路徑的執(zhí)行和落實(shí)過(guò)程，也正是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)步的重要體現(xiàn)。

2 藥占比管制過(guò)程中需要注意的幾個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題

2.1 注意縣級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展的差異性

我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的不均衡性，導(dǎo)致了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源多集中在東南沿海等人口密集的地區(qū)和政治經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的大城市?？h級(jí)公立醫(yī)院的發(fā)展不可避免的受到當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顟B(tài)、區(qū)域內(nèi)可服務(wù)人口的數(shù)量、周邊地區(qū)的競(jìng)爭(zhēng)以及其自身的管理水平等因素的影響。這必然導(dǎo)致縣級(jí)公立醫(yī)院存在明顯的地域差異，甚至同一區(qū)域內(nèi)的公立醫(yī)院之間也可能存在顯著差異。因此，很難設(shè)定適用于所有縣級(jí)公立醫(yī)院的藥占比管制指標(biāo)。如某縣級(jí)公立醫(yī)院2016年和2017年的平均藥占比分別為61.0%和59.8%，而2016年和2017年的檢查占比僅為19.5%和21.8%。在區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后，人才引進(jìn)困難，醫(yī)院診斷技術(shù)落后，以及取消藥品加成的“兩票制”背景下，片面的加強(qiáng)“藥占比”管制，必然會(huì)限制相對(duì)落后的縣級(jí)公立醫(yī)院的發(fā)展。而這是與“強(qiáng)基層，?；荆C(jī)制”的醫(yī)改初衷相違背的。

2.2 注意對(duì)診斷評(píng)估不足和藥物治療干預(yù)不足現(xiàn)象的識(shí)別

在縣級(jí)公立醫(yī)院，臨床用藥費(fèi)用的增加并不等同于用藥過(guò)度，檢查費(fèi)用的增長(zhǎng)亦不完全等同于過(guò)度檢查。對(duì)于處于不同發(fā)展?fàn)顟B(tài)的縣級(jí)公立醫(yī)院，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)與患者健康權(quán)益受損也不完全等同。藥占比管制背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)常通過(guò)增加檢查項(xiàng)目，來(lái)完成藥占比管制指標(biāo)，以實(shí)現(xiàn)盈利目標(biāo)。這在某種程度上會(huì)促使過(guò)度檢查的出現(xiàn)，特別是對(duì)于大型的綜合醫(yī)院。但對(duì)于發(fā)展相對(duì)落后的縣級(jí)公立醫(yī)院，由于其自身發(fā)展的限制，檢查技術(shù)的開(kāi)展有限，普遍存在對(duì)患者疾病診斷評(píng)估不足的現(xiàn)象。比如，對(duì)于慢性咳嗽咳痰患者，常需要行肺功能檢查明確慢性阻塞性肺疾病，但縣級(jí)公立醫(yī)院可能未普及這一項(xiàng)目。再比如對(duì)于眩暈患者，常需要對(duì)腦血管和內(nèi)耳前庭功能進(jìn)行評(píng)估，但這些并不是縣級(jí)公立醫(yī)院能夠普遍開(kāi)展。以某縣級(jí)公立醫(yī)院為例，雖然2016年和2017年住院患者的平均藥占比分別達(dá)63.5%和63.4%，遠(yuǎn)高于藥占比管制指標(biāo)規(guī)定的30%的目標(biāo)，但其同期檢查費(fèi)用占比僅為13.3%和16.4%。這反映出該院對(duì)疾病診斷和病情評(píng)估可能存在嚴(yán)重不足。

由于縣級(jí)公立醫(yī)院普遍存在的醫(yī)療行為不規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量管理落后的現(xiàn)象，因此，可能存在對(duì)某些藥物治療干預(yù)不足的現(xiàn)象。比如對(duì)于發(fā)病率較高的慢性阻塞性肺疾病患者，吸入性治療藥物的使用遠(yuǎn)低于指南或規(guī)范所要求的水平。而對(duì)于考慮細(xì)菌性感染性疾病，抗生素使用的劑量和頻次也存在不足的現(xiàn)象。在抗生素濫用形勢(shì)嚴(yán)峻的氛圍里，對(duì)這種藥物干預(yù)不充分的現(xiàn)象的識(shí)別，仍具有重要意義。在加強(qiáng)“藥占比”管制的過(guò)程中，醫(yī)院為了追求藥品總體費(fèi)用的下降，更傾向于選用一些廉價(jià)卻不能保證療效的藥物，特別對(duì)抗感染性藥物的選用。這很難使醫(yī)療質(zhì)量和患者的健康權(quán)益得到保障。

表1某縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革前后藥占比和檢查占比的比較(%)

分組全院藥占比檢查占比整改門(mén)診藥占比檢查占比傳統(tǒng)門(mén)診藥占比檢查占比住院藥占比檢查占比綜合改革前2016.01-2017.02 0.61±0.020.20±0.020.52±0.030.38±0.030.72±0.040.15±0.030.64±0.020.13±0.02綜合改革后2017.03-2017.120.60±0.030.22±0.020.50±0.030.44±0.030.83±0.050.11±0.030.63±0.040.17±0.03P0.2110.0030.034<0.001<0.0010.0270.633<0.001

2.3 注意突顯醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的薪酬機(jī)制

醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，除了受行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、自身的認(rèn)知水平和所處的社會(huì)環(huán)境等因素的影響外，還受到薪酬的影響。隨著“兩票制”藥品零加成的取消、藥占比管制的逐步加強(qiáng)，既往“以藥養(yǎng)醫(yī)”及藥品購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域的違規(guī)違法現(xiàn)象得到了一定程度的遏止，但在新的薪酬機(jī)制尚未建立，醫(yī)療服務(wù)價(jià)值尚未得到充分體現(xiàn)之前，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)仍然面對(duì)諸多困難。

3 需與縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)相結(jié)合

3.1 藥占比管制指標(biāo)下達(dá)需結(jié)合縣級(jí)公立醫(yī)院自身的發(fā)展?fàn)顟B(tài)

面對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)縣級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展不均衡的現(xiàn)狀，如果以同一個(gè)藥占比管制指標(biāo)考察，那么對(duì)于發(fā)展相對(duì)落后的縣級(jí)醫(yī)院而言，無(wú)疑是雪上加霜，可能會(huì)影響醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)，進(jìn)而損害患者的健康權(quán)益。因此，藥占比管制指標(biāo)的下達(dá)，需要結(jié)合相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在區(qū)域的發(fā)展水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展實(shí)際等諸多因素。并根據(jù)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的短期和中長(zhǎng)期規(guī)劃目標(biāo)，逐步加強(qiáng)藥占比管制的強(qiáng)度。這種實(shí)事求是的藥占比管制指標(biāo)，才能夠保證縣級(jí)公立醫(yī)院的良性運(yùn)營(yíng)，使縣級(jí)公立醫(yī)院在改革與發(fā)展過(guò)程中，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2017年3月，課題組在某縣級(jí)公立醫(yī)院推行綜合改革措施。由于該院發(fā)展的相對(duì)落后，課題組并未采取過(guò)度強(qiáng)調(diào)“藥占比”管制的方式，而是結(jié)合該院的發(fā)展現(xiàn)狀，以提高該院的診療能力和規(guī)范化水平為出發(fā)點(diǎn)，從醫(yī)院的管理機(jī)制、科室建設(shè)、薪酬制度和對(duì)外合作等方面逐步開(kāi)展工作。該院改革前后藥占比和檢查占比等指標(biāo)的比較見(jiàn)表1?？梢?jiàn)，以診療能力和規(guī)范化為目標(biāo)的綜合改革措施，同樣可以帶來(lái)藥占比的明顯下降。

3.2 藥占比管制指標(biāo)的考核需結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量的考核

疾病和健康管理的復(fù)雜性，決定了醫(yī)療質(zhì)量考核的復(fù)雜性。而通過(guò)一個(gè)或幾個(gè)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的間接考核方式，不僅不能保證醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)，反而可能催生出新的醫(yī)療扭曲行為，如用藥不足或過(guò)度檢查現(xiàn)象的出現(xiàn)。這要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施藥占比管制的同時(shí)，需落實(shí)不良事件報(bào)告制度，在保證臨床用藥的可及性和合理性的基礎(chǔ)上，控制因藥占比管制而增加的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)保證患者的健康權(quán)益。在這樣的前提下，可期望在現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平上實(shí)現(xiàn)患者健康權(quán)益的最大化。這也要求相關(guān)部門(mén)在對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行考核時(shí)，需進(jìn)行包括醫(yī)療質(zhì)量和疾病管理能力等諸多因素的綜合考核。為使醫(yī)務(wù)人員的收益與醫(yī)院的發(fā)展相一致，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提升，在該院引進(jìn)并逐步落實(shí)了績(jī)效考核制度，在保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和醫(yī)療行為規(guī)范化的前提下，逐步實(shí)現(xiàn)“藥占比”管制的達(dá)標(biāo)。

3.3 落實(shí)基本藥物制度和處方點(diǎn)評(píng)制度

藥物治療是健康和疾病管理的重要組成部分。臨床用藥種類(lèi)的管理、藥物選擇的適應(yīng)癥和禁忌癥管理以及藥物使用的途徑頻次的管理等，對(duì)臨床用藥的合理化和規(guī)范化具有重要意義，也是保障患者健康權(quán)益的重要方面。在臨床用藥種類(lèi)方面，根據(jù)治療疾病的需要和規(guī)范化診療的規(guī)定，可分為基本用藥、輔助用藥和支持用藥。其中基本用藥常是治療疾病所必需的藥物，而輔助用藥和支持用藥，在實(shí)際的臨床用藥過(guò)程中，僅發(fā)揮著次要作用，甚至無(wú)確切作用。比如對(duì)于缺血性腦血管病的治療，抗血小板聚集藥物和抗凝藥物為治療疾病所必需，而在縣級(jí)公立醫(yī)院及某些城市三級(jí)醫(yī)院中常用的活血化瘀、抗氧自由基等輔助藥物的臨床療效并不確切，但卻占據(jù)里患者藥品費(fèi)用的相當(dāng)部分。在目前的醫(yī)療行為中，輔助用藥和支持用藥在總藥品費(fèi)用中所占的比例更大，應(yīng)成為藥占比管制的主要對(duì)象?；居盟幍暮侠硎褂?，在切實(shí)保證患者健康權(quán)益的同時(shí)，可有效促進(jìn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)型發(fā)展[3]?；舅幬镏贫鹊穆鋵?shí)也可有效降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥占比[4]。而對(duì)于發(fā)展相對(duì)落后地區(qū)的縣級(jí)公立醫(yī)院，基本用藥仍存在用藥不充分的現(xiàn)象。因此在規(guī)范臨床用藥的過(guò)程中，可能短期內(nèi)出現(xiàn)基本用藥量增長(zhǎng)的現(xiàn)象，這是符合醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的要求的。在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的縣級(jí)公立醫(yī)院，可通過(guò)限制輔助用藥、支持用藥的使用來(lái)實(shí)現(xiàn)藥占比管制和醫(yī)療費(fèi)用控制的目標(biāo)。對(duì)于基本用藥，可通過(guò)本院或第三方臨床藥師加強(qiáng)對(duì)各臨床科室的處方點(diǎn)評(píng)，來(lái)規(guī)范其臨床用藥，從而有效降低藥占比[5]。

3.4 加大對(duì)存在商業(yè)賄賂藥企的打擊力度

藥品購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域存在的商業(yè)賄賂等違法違紀(jì)行為，嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。經(jīng)濟(jì)利益的誘導(dǎo)，促使部分醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行臨床用藥選擇時(shí)，忽視了患者的健康權(quán)益和自身的職業(yè)道德。部分醫(yī)務(wù)人員在臨床用藥選擇過(guò)程中，常從經(jīng)濟(jì)收益出發(fā)，可能選擇一定量的臨床療效不確切的輔助用藥和支持用藥，甚至對(duì)基本用藥也可能存在過(guò)度使用的情況。這不僅損害了患者短期的健康權(quán)益，而且對(duì)大眾的健康認(rèn)識(shí)可能產(chǎn)生影響誤導(dǎo)。比如廣泛流傳的“心腦血管病一年輸兩次液”能夠預(yù)防心腦血管疾病發(fā)病的言論。兩票制的推行，藥品零加成的實(shí)施，雖然切斷了藥企與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益鏈，但在藥企和醫(yī)務(wù)人員之間仍存在利益輸送的可能。這要求我們一方面要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育和醫(yī)療質(zhì)量的管理；另一方面也需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥企業(yè)營(yíng)銷(xiāo)行為的規(guī)范化和陽(yáng)光化。

3.5 推進(jìn)醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革，保證醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益

醫(yī)療是一項(xiàng)高技術(shù)含量、高風(fēng)險(xiǎn)且涉及到患者健康甚至生命權(quán)益的工作。醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)周期長(zhǎng)，且需在實(shí)際工作中不斷提高業(yè)務(wù)能力。醫(yī)務(wù)人員的薪酬應(yīng)該與其工作特征相匹配。破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的關(guān)鍵也在于，使醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值主要體現(xiàn)在其所提供的醫(yī)療服務(wù)方面，而非處方藥物的多少和/或使用器械耗材的多少。在全國(guó)推行取消藥品加成，降低檢驗(yàn)檢查費(fèi)用，以及藥占比管制等措施破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”后，能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格將成為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的重要組成部分。北京市公立醫(yī)院改革中建立的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)和藥事服務(wù)費(fèi)，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，并約束了過(guò)度用藥和濫用藥等行為[6]。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲受到約束后，對(duì)于需要考慮運(yùn)營(yíng)成本的縣級(jí)公立醫(yī)院而言，保證醫(yī)務(wù)人員的工作積極性成為難以突破的困境。醫(yī)務(wù)人員收入水平的下降，很可能伴隨醫(yī)療質(zhì)量的下降，進(jìn)而損害患者的健康權(quán)益。因此，切實(shí)推進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度改革，提高醫(yī)療服務(wù)本身的價(jià)值，對(duì)引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)療行為，杜絕不必要的藥品使用具有重要意義。保證醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，使其通過(guò)自身的勞動(dòng)付出，獲得相適應(yīng)的報(bào)酬，這也是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要方面之一。

總之，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)是藥占比管制的應(yīng)有目的，并且是藥占比管制與縣級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展的重要結(jié)合點(diǎn)。這要求政策制定者在下達(dá)藥占比管制指標(biāo)時(shí)需考慮縣級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展的不均衡性，識(shí)別診斷評(píng)估不足和藥物治療干預(yù)不足等現(xiàn)象，建立突顯醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的薪酬機(jī)制。在具體執(zhí)行方面，藥占比管制指標(biāo)的下達(dá)需結(jié)合縣級(jí)公立醫(yī)院的發(fā)展水平，并采取包括醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)在內(nèi)的綜合考核方式，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，嚴(yán)厲打擊藥品購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域的違法違紀(jì)行為，切實(shí)保證醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，最終實(shí)現(xiàn)縣級(jí)公立醫(yī)院的健康快速發(fā)展，切實(shí)保證廣大城鄉(xiāng)居民的健康權(quán)益。