——吳秀龍 李 靖 姚 麟

醫(yī)療檢查作為醫(yī)療整體流程的重要一環(huán)，對(duì)外服務(wù)于患者，對(duì)內(nèi)服務(wù)于臨床科室，其服務(wù)效率直接影響醫(yī)院整體運(yùn)行效率。隨著國(guó)家醫(yī)療改革的進(jìn)一步深入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化資源利用，合理管理成本，提升內(nèi)在潛力需求日益迫切。中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院胃腸肛門(mén)專(zhuān)科擁有800張床位，消化內(nèi)鏡檢查在整體醫(yī)療流程中發(fā)揮著舉足輕重的作用，但隨著檢查需求量的不斷增加，也面臨兩大問(wèn)題：一是預(yù)約等候時(shí)間不斷延長(zhǎng)，二是資源利用不足。為解決這兩大問(wèn)題，該院于2016年7月實(shí)施改進(jìn)措施，應(yīng)用成本性態(tài)分析法對(duì)消化內(nèi)鏡科現(xiàn)有資源進(jìn)行梳理和分析，著力提高現(xiàn)有資源利用率，并在合理控制成本的基礎(chǔ)上通過(guò)累進(jìn)績(jī)效管理方式激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，從而提高檢查效率。

1 現(xiàn)狀分析

實(shí)施改進(jìn)前，消化內(nèi)鏡普通檢查平均預(yù)約時(shí)長(zhǎng)為7天，麻醉檢查平均預(yù)約時(shí)長(zhǎng)為14天，且有不斷延長(zhǎng)趨勢(shì)，預(yù)約等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)除了影響患者就醫(yī)體驗(yàn)外，還對(duì)住院患者的治療周期產(chǎn)生影響，這嚴(yán)重制約了胃腸肛門(mén)專(zhuān)科的運(yùn)營(yíng)效率。為了查找原因，尋求應(yīng)對(duì)策略，課題組對(duì)2015年1月-2016年6月消化內(nèi)鏡科的工作量進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。為了更好地衡量消化內(nèi)鏡的工作量和工作強(qiáng)度，同時(shí)不直接和醫(yī)療收入掛鉤，課題組引入“標(biāo)化工作量”的概念來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和測(cè)算。標(biāo)化工作量是指各項(xiàng)檢查治療項(xiàng)目按照同一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量得出的工作量，是一個(gè)相對(duì)指標(biāo)。首先，設(shè)定普通胃鏡檢查工作量基數(shù)為1，然后從操作時(shí)間、操作難度和技術(shù)要求3個(gè)方面進(jìn)行綜合對(duì)比，得出其他項(xiàng)目的相對(duì)工作量基數(shù)。在統(tǒng)計(jì)總體工作量時(shí)，只需用各項(xiàng)目工作量基數(shù)乘以完成例數(shù)再進(jìn)行加總即可。

研究發(fā)現(xiàn)，2015年上半年標(biāo)化工作量為35 158.6，2016年上半年為37 377.8，增幅為6.31%；而胃腸肛門(mén)專(zhuān)科總體業(yè)務(wù)2016年上半年與2015年同期相比增幅為14.59%。由此可見(jiàn)，2016年上半年消化內(nèi)鏡科工作量增長(zhǎng)速度低于胃腸肛門(mén)專(zhuān)科總體業(yè)務(wù)增長(zhǎng)速度，故而造成預(yù)約時(shí)間不斷延長(zhǎng)。更為嚴(yán)重的是，延長(zhǎng)了胃腸外科術(shù)前平均住院日，2016年6月為5.64天。

要想縮短預(yù)約時(shí)間，就必須有效提高消化內(nèi)鏡科的工作效率。如果現(xiàn)有工作量已經(jīng)趨于飽和，對(duì)現(xiàn)有資源的利用較為充分，則只能通過(guò)投入新的人力、設(shè)備、場(chǎng)地等資源提高工作量增長(zhǎng)速度；如果現(xiàn)有工作量還未達(dá)到飽和，則在不新增投入的前提下需對(duì)現(xiàn)有資源進(jìn)行優(yōu)化配置，并結(jié)合管理手段提高資源利用率，進(jìn)而提高工作量增長(zhǎng)速度。

經(jīng)過(guò)對(duì)工作量進(jìn)一步細(xì)化分析，2016年6月實(shí)際每個(gè)操作間日均檢查量為23.7例，而根據(jù)實(shí)地抽樣統(tǒng)計(jì)，該院消化內(nèi)鏡檢查例均時(shí)長(zhǎng)約為15分鐘，即按照7小時(shí)工作時(shí)長(zhǎng)計(jì)算，每個(gè)操作間日均檢查量約為28例，說(shuō)明工作量尚未達(dá)到飽和，消化內(nèi)鏡科對(duì)資源的利用仍有提升空間。除此之外，在設(shè)備和場(chǎng)地方面，仍有兩個(gè)操作間和兩臺(tái)主機(jī)存在資源利用不足現(xiàn)象。

因此，從成本效益角度出發(fā)，應(yīng)考慮在不新增投入的前提下，如何通過(guò)優(yōu)化配置、改善管理來(lái)提高資源利用率。為此，課題組引入成本性態(tài)分析這一工具，通過(guò)對(duì)資源進(jìn)行分類(lèi)分析，詳細(xì)了解其使用情況以及與工作量的依存關(guān)系，進(jìn)而采取相應(yīng)措施提高資源利用率，實(shí)現(xiàn)在有限資源條件下對(duì)消化內(nèi)鏡檢查效率的有效管理。

2 工具介紹

成本性態(tài)，又稱(chēng)成本習(xí)性，是指成本總額和業(yè)務(wù)總量之間的依存關(guān)系，主要分為固定成本、變動(dòng)成本和混合成本3類(lèi)。固定成本是指在一定范圍內(nèi)，不隨業(yè)務(wù)量變動(dòng)而變動(dòng)的成本；變動(dòng)成本是指隨業(yè)務(wù)量呈正比例變動(dòng)的成本；混合成本是指介于固定成本與變動(dòng)成本之間，雖受業(yè)務(wù)量變動(dòng)影響，但并不與業(yè)務(wù)量變動(dòng)保持嚴(yán)格比例的成本[1-3]。

成本性態(tài)分析法是將成本表述為產(chǎn)量函數(shù)，分析它們之間的依存關(guān)系，然后按照成本對(duì)產(chǎn)量的依存性，最終把全部成本區(qū)分為固定成本與變動(dòng)成本兩大類(lèi)。它聯(lián)系成本與產(chǎn)量的增減動(dòng)態(tài)進(jìn)行差量分析，是構(gòu)成基礎(chǔ)性管理會(huì)計(jì)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。通過(guò)文獻(xiàn)查閱發(fā)現(xiàn)，成本性態(tài)分析目前多用于企業(yè)管理當(dāng)中，而應(yīng)用于醫(yī)院等事業(yè)單位中的案例鮮有報(bào)道。

3 應(yīng)用實(shí)踐

3.1 成本分析

首先對(duì)消化內(nèi)鏡科的成本項(xiàng)目進(jìn)行梳理，由于管理科室、醫(yī)療輔助科室等間接分?jǐn)偝杀厩沂茌^多因素影響，因此在本研究中只對(duì)直接成本進(jìn)行分析和管理。經(jīng)過(guò)梳理，消化內(nèi)鏡科直接成本結(jié)構(gòu)如表1所示。

成本項(xiàng)目中還應(yīng)包含藥品成本，但目前醫(yī)院管理中將藥品收支進(jìn)行單獨(dú)管理，不納入科室的經(jīng)濟(jì)核算當(dāng)中，故本研究中收入和成本均不包含藥品成本。

3.1.1 固定成本分析 通過(guò)上述成本項(xiàng)目的梳理，對(duì)消化內(nèi)鏡科2015年5月-2016年4月的直接成本進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，得出總成本為1 448.03萬(wàn)元，其中固定成本為552萬(wàn)元，固定成本占總成本比例達(dá)38.12%，可見(jiàn)，固定成本的利用效率對(duì)工作量和科室效益的影響較大。

3.1.2 本量利分析 在調(diào)查完固定成本利用情況之后，進(jìn)一步對(duì)消化內(nèi)鏡科2015年5月-2016年4月的收入、成本、工作量等數(shù)據(jù)進(jìn)行總體分析，得出結(jié)果如表2所示。

需要指出的是，由于人員獎(jiǎng)金屬于滯后核算成本，且屬于混合成本，故上述成本中不包含人員獎(jiǎng)金，實(shí)際利潤(rùn)應(yīng)在上表數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上再減去人員獎(jiǎng)金。假設(shè)收入和成本與標(biāo)化工作量都呈線性關(guān)系，用I表示收入，C表示成本，P表示利潤(rùn)，a表示固定成本，k表示標(biāo)化工作量，i表示單位工作量收入、b表示單位工作量變動(dòng)成本，則相關(guān)函數(shù)關(guān)系如下所示：

表1消化內(nèi)鏡科直接成本結(jié)構(gòu)

固定成本變動(dòng)成本混合成本場(chǎng)地費(fèi)電費(fèi)人員獎(jiǎng)金設(shè)備使用費(fèi)水費(fèi)人員工資能源費(fèi)電話(huà)費(fèi)氧氣費(fèi)洗滌費(fèi)醫(yī)療垃圾處理費(fèi)后勤服務(wù)費(fèi)消毒費(fèi)材料費(fèi)

表2 2015年5月—2016年4月消化內(nèi)鏡科相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

項(xiàng)目數(shù)值收入(元)15 036 246.07成本(元)14 480 310.71固定成本(元)5 520 000.00變動(dòng)成本(元)8 960 310.71標(biāo)化工作量76 054.10單位工作量收入(元)197.70單位工作量變動(dòng)成本(元)117.81單位工作量毛利潤(rùn)(元)79.89

(1)I=ki；

(2)C=a+kb；

(3)P=I-C=k(i-b)-a。

代入上表數(shù)據(jù)，可以得出P=79.89k-5 520 000.00，可見(jiàn)利潤(rùn)與工作量呈正比關(guān)系，即利潤(rùn)隨著工作量的增加而增加。

3.2 改進(jìn)措施

在對(duì)消化內(nèi)鏡科的成本性態(tài)現(xiàn)狀進(jìn)行分析后，制定了相應(yīng)管理和改進(jìn)計(jì)劃。一方面，著力提高場(chǎng)地、設(shè)備等現(xiàn)有資源的利用效率，減少資源浪費(fèi)；另一方面，由于固定成本不隨業(yè)務(wù)量變動(dòng)而變動(dòng)，若業(yè)務(wù)量上升，則可分?jǐn)偣潭ǔ杀荆箚挝豢偝杀鞠陆?，從而提高效益。因此，使用分?jí)累進(jìn)的績(jī)效激勵(lì)方式，以期激發(fā)人員工作積極性，促進(jìn)工作量增長(zhǎng)，提高經(jīng)濟(jì)效益。

3.2.1 提高資源利用率 (1)分步增開(kāi)操作間，增加醫(yī)療用地。通過(guò)內(nèi)部調(diào)整方式，分步騰出原本存放耗材的7號(hào)室和存放檔案資料的8號(hào)室，增開(kāi)兩個(gè)操作間，提高場(chǎng)地有效利用率，解決場(chǎng)地緊缺問(wèn)題。

(2)全員協(xié)作，靈活調(diào)配人員。增開(kāi)操作間后，短時(shí)間內(nèi)將出現(xiàn)內(nèi)鏡醫(yī)生和護(hù)士人手不足問(wèn)題。故計(jì)劃暫時(shí)由各胃腸肛門(mén)外科和消化內(nèi)科輪流派出具備相關(guān)資質(zhì)、操作相對(duì)熟練的醫(yī)生從事內(nèi)鏡檢查業(yè)務(wù)，醫(yī)院參照消化內(nèi)鏡科的計(jì)獎(jiǎng)方式將工作量獎(jiǎng)金發(fā)放到派出科室。同時(shí)從其他科室抽調(diào)兩名護(hù)理人員臨時(shí)補(bǔ)充到消化內(nèi)鏡科，保證工作順利開(kāi)展。

(3)設(shè)計(jì)并啟用電子預(yù)約系統(tǒng)。用電子預(yù)約系統(tǒng)[4-5]代替人工前臺(tái)預(yù)約。由于麻醉檢查相對(duì)于普通檢查預(yù)約時(shí)間更長(zhǎng)，為加快住院患者周轉(zhuǎn)效率，故在安排麻醉檢查預(yù)約量時(shí)區(qū)分門(mén)診患者和住院患者，并向住院患者傾斜。這不僅有助于提高預(yù)約信息的準(zhǔn)確性，延長(zhǎng)預(yù)約記錄保存的期限和保證預(yù)約記錄的完整性，而且能較大程度方便患者，讓患者在診室里就能根據(jù)自身時(shí)間安排與醫(yī)生商定預(yù)約時(shí)段，還能實(shí)時(shí)查看預(yù)約動(dòng)態(tài)變化情況，利用信息化手段提高預(yù)約效率，降低人力成本。

3.2.2 實(shí)行分級(jí)累進(jìn)績(jī)效激勵(lì) 在解決固定成本閑置浪費(fèi)問(wèn)題的基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步激發(fā)消化內(nèi)鏡科人員工作積極性，提高檢查工作量，根據(jù)上述本量利分析結(jié)果，制定了分級(jí)累進(jìn)績(jī)效激勵(lì)方案[6-7]，主要內(nèi)容如下：(1)根據(jù)前3年的標(biāo)化工作量和績(jī)效獎(jiǎng)金平均值確定每月基礎(chǔ)工作量和單位工作量獎(jiǎng)金額?；A(chǔ)工作量以上按照相同的區(qū)間將工作量分成不同級(jí)次，實(shí)行累進(jìn)計(jì)獎(jiǎng)標(biāo)準(zhǔn)，級(jí)次越高，單位工作量獎(jiǎng)金額越高。(2)由于上述模型中單位工作量毛利潤(rùn)為一固定值，故對(duì)單位工作量獎(jiǎng)金額實(shí)行封頂原則，最高值設(shè)定為單位工作量毛利潤(rùn)值，即79.89元，取整為80元。

3.3 效果

自改進(jìn)措施實(shí)施以來(lái)，該院消化內(nèi)鏡檢查工作量明顯提升。數(shù)據(jù)顯示，2016年全年消化內(nèi)鏡標(biāo)化工作量為87 626.1，同比增幅16.78%。其中，2016年上半年標(biāo)化工作量為37 377.8，同比增幅為6.31%；下半年標(biāo)化工作量為50 248.3，同比增幅為26.01%。而2017年上半年消化內(nèi)鏡標(biāo)化工作量為49 174.2，同比增幅達(dá)31.56%。以上數(shù)據(jù)可見(jiàn)， 2016年下半年開(kāi)始實(shí)施的消化內(nèi)鏡管理改進(jìn)方案取得顯著成效，至今仍然保持穩(wěn)步上升趨勢(shì)，也印證了該方案的適用性和可持續(xù)性。

在預(yù)約時(shí)間方面，實(shí)施改進(jìn)方案后，消化內(nèi)鏡普通檢查平均預(yù)約時(shí)長(zhǎng)為1天～2天，住院麻醉檢查平均預(yù)約時(shí)長(zhǎng)為2天～3天，門(mén)診麻醉檢查平均預(yù)約時(shí)長(zhǎng)為5天。半年內(nèi)，內(nèi)鏡檢查預(yù)約時(shí)間得以有效縮短。另一方面，效率改進(jìn)方案實(shí)施伊始，胃腸外科的術(shù)前平均住院日從2016年6月的5.64天縮減至2016年12月的3.9天，提高了全院運(yùn)行效率。

4 小結(jié)

研究結(jié)果表明，針對(duì)消化內(nèi)鏡科所實(shí)施的成本性態(tài)分析與效率管理改進(jìn)措施取得有效成果：消化內(nèi)鏡科在合理控制成本的基礎(chǔ)上，提高了現(xiàn)有資源利用率，促進(jìn)了工作量增長(zhǎng)、工作效率提高，進(jìn)而使預(yù)約時(shí)間縮短，并間接影響了胃腸外科的術(shù)前平均住院日，提高了醫(yī)院整體運(yùn)行效率。結(jié)果充分驗(yàn)證了成本性態(tài)分析法在醫(yī)療檢查效率管理中的適用性和有效性。盡管該方案在消化內(nèi)鏡的管理應(yīng)用中取得良好效果，但該方案以效率改進(jìn)為主要內(nèi)容，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與患者滿(mǎn)意度的研究仍有待進(jìn)一步完善。下一步，將在維持現(xiàn)有良好成果基礎(chǔ)上，進(jìn)一步縮短門(mén)診麻醉檢查預(yù)約時(shí)間，不斷完善方案，并逐步將經(jīng)驗(yàn)推廣應(yīng)用到其他醫(yī)技科室乃至醫(yī)院整體效率管理中。