——孫 博 耿 捷 阮英軼 陳素蘭 劉 雷 王東光*

WHO數(shù)據(jù)顯示，每年有近80萬(wàn)人自殺身亡，許多人自殺未遂。2015年，自殺是全球15歲～29歲年齡組中第二大死亡原因[1]。但由于諸多因素影響，綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)有自殺意念患者的識(shí)別率較低[2]。綜合醫(yī)院住院患者自殺事件的發(fā)生，不僅會(huì)給死者家屬帶來(lái)心理和經(jīng)濟(jì)上的打擊，同時(shí)也可能引發(fā)醫(yī)療糾紛，對(duì)日常醫(yī)療秩序造成不良影響[3]。住院患者自殺已成為引發(fā)醫(yī)療糾紛的嚴(yán)重不良事件[4]。因此，在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系沖突日漸嚴(yán)重的形勢(shì)下，研究住院患者自殺干預(yù)問(wèn)題，對(duì)保障患者安全，減少醫(yī)患糾紛，提高醫(yī)院聲譽(yù)具有重要的理論價(jià)值和實(shí)踐意義[5-7]。

項(xiàng)目管理以技術(shù)項(xiàng)目為跟蹤對(duì)象進(jìn)行系統(tǒng)化管理，打破部門(mén)界限，實(shí)行跨部門(mén)協(xié)作，實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目運(yùn)行全過(guò)程的動(dòng)態(tài)管理、綜合協(xié)調(diào)及持續(xù)改進(jìn)，對(duì)于衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)重大項(xiàng)目的引進(jìn)與應(yīng)用監(jiān)管尤為重要[8-9]。本研究通過(guò)回顧某三甲綜合醫(yī)院和國(guó)內(nèi)同期住院患者自殺的文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用項(xiàng)目管理方法，進(jìn)行住院患者自殺干預(yù)機(jī)制研究，實(shí)現(xiàn)多部門(mén)協(xié)作，以降低自殺相關(guān)事件發(fā)生率，為國(guó)內(nèi)綜合醫(yī)院預(yù)防和控制住院患者自殺行為提供參考。

1 研究對(duì)象

以2012年-2015年該院所有自殺相關(guān)不良事件(共計(jì)12件)以及同期以“住院患者”“自殺”為檢索詞查閱的相關(guān)中文文獻(xiàn)為研究對(duì)象。應(yīng)用項(xiàng)目管理方法，研究制定綜合醫(yī)院住院患者自殺干預(yù)機(jī)制。

2 住院患者自殺干預(yù)研究過(guò)程

本研究基于項(xiàng)目管理理論方法，將住院患者自殺干預(yù)分為4個(gè)過(guò)程進(jìn)行研究，即項(xiàng)目立項(xiàng)、項(xiàng)目實(shí)施、項(xiàng)目控制、項(xiàng)目收尾。

2.1 項(xiàng)目立項(xiàng)

針對(duì)住院患者自殺干預(yù)目的，組織召開(kāi)住院患者安全管理工作動(dòng)員與部署會(huì)議，將住院患者安全管理地位提到新高度，樹(shù)立以管理促安全的意識(shí)，明確減少住院患者自殺事件的任務(wù)要求。成立由院領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，包含管理、醫(yī)療、護(hù)理、輔助科室和后勤在內(nèi)的綜合住院患者自殺干預(yù)研究項(xiàng)目管理組，各成員作為專業(yè)骨干在下一步項(xiàng)目實(shí)施和控制過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督。面向全院設(shè)立住院患者自殺干預(yù)項(xiàng)目目標(biāo)，號(hào)召全院職工充分參與。各部門(mén)根據(jù)本部門(mén)情況，進(jìn)一步細(xì)化完善具體環(huán)節(jié)。

2.2 項(xiàng)目實(shí)施

2.2.1 自殺事件回顧 項(xiàng)目管理組分析了2012年-2015年該院所有自殺相關(guān)不良事件，見(jiàn)表1。其中男性7例，年齡在30歲以上，以腫瘤患者和慢性功能性疾病患者居多，自殺行為多發(fā)在夜晚尤其是凌晨以后，造成死亡的有3例，不同程度傷害4例。

2.2.2 自殺隱患分析 項(xiàng)目管理組通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)回顧，進(jìn)一步了解此類不良事件現(xiàn)狀，并匯總了文獻(xiàn)報(bào)道的主要隱患。組織成員結(jié)合住院患者自殺事件及相關(guān)文獻(xiàn)回顧的分析結(jié)論，進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，針對(duì)12例自殺事件的原因進(jìn)行分析，利用魚(yú)骨圖從“人、機(jī)、環(huán)、法”4個(gè)維度逐一排查隱患，利用柏拉圖把握引發(fā)每一例事件的最主要隱患，再分析出影響該院自殺相關(guān)事件的重點(diǎn)隱患，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者精神心理不穩(wěn)定、缺乏巡視制度流程、防護(hù)設(shè)施不完善、管理制度不健全等是影響住院患者自殺干預(yù)最主要的隱患。

2.2.3 制定自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查表 項(xiàng)目管理組對(duì)自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)量表進(jìn)行文獻(xiàn)查閱，發(fā)現(xiàn)國(guó)外量表大多適用于精神科患者，且缺乏信效度檢驗(yàn)。本研究在借鑒國(guó)外量表的基礎(chǔ)上，參考調(diào)查研究，分析院內(nèi)數(shù)據(jù)，通過(guò)兩輪專家函詢制定了《綜合醫(yī)院住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查表》。參考和利用該量表，可早期識(shí)別自殺風(fēng)險(xiǎn)患者，上報(bào)備案，提前進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)管理。

2.2.4 設(shè)計(jì)自殺預(yù)防流程 項(xiàng)目管理組針對(duì)住院患者自殺的內(nèi)外誘因，為做到更快發(fā)現(xiàn)、更早干預(yù)、排除危險(xiǎn)、確保安全，結(jié)合綜合醫(yī)院工作特點(diǎn)，設(shè)計(jì)《住院患者自殺預(yù)防流程》。由科室針對(duì)新入院患者通過(guò)《綜合醫(yī)院住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查表》進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)高自殺風(fēng)險(xiǎn)患者，由主管醫(yī)師下達(dá)防自殺醫(yī)囑，向家屬告知自殺風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)。通過(guò)組織?？茣?huì)診，執(zhí)行預(yù)防住院患者自殺干預(yù)方案。

2.2.5 建立常態(tài)化巡查制度 針對(duì)自殺事件發(fā)生的主要時(shí)段特點(diǎn)，對(duì)高自殺風(fēng)險(xiǎn)住院患者建立醫(yī)護(hù)患屬“日三制度”：日交班，即醫(yī)護(hù)共同早晚交班兩次；日溝通，即醫(yī)護(hù)屬共同交流1次；日談話，即醫(yī)護(hù)患強(qiáng)化溝通1次。建立“日查制度”，即責(zé)任組長(zhǎng)每日進(jìn)行病房設(shè)施、危險(xiǎn)品排查。建立“夜巡制度”，即每日0時(shí)至6時(shí)，護(hù)士至少1小時(shí)巡視1次。通過(guò)形成完整的常態(tài)化巡查制度，篩選并明確各批次住院患者自殺干預(yù)起始和預(yù)期終止的時(shí)間，以及各個(gè)階段的巡查任務(wù)。

2.2.6 構(gòu)建自殺限制性環(huán)境 經(jīng)回顧分析，住院患者自殺事件發(fā)生的病房環(huán)境，多在門(mén)、窗、洗手間、安全通道和樓頂?shù)鹊攸c(diǎn)。醫(yī)院通過(guò)全院區(qū)檢查，針對(duì)環(huán)境安全隱患實(shí)施多項(xiàng)完善措施。通過(guò)定期巡查樓頂和安全通道，將重要通道和衛(wèi)生間等地點(diǎn)的門(mén)鎖更換為萬(wàn)能鎖，高層病房窗戶外加裝欄桿等，避免產(chǎn)生密閉空間及通向室外高空的通道，消除住院環(huán)境安全隱患[10]。

2.3 項(xiàng)目控制

項(xiàng)目控制過(guò)程是項(xiàng)目管理的重要環(huán)節(jié)，該過(guò)程的控制效果直接關(guān)系到整個(gè)項(xiàng)目的成敗，因此要重點(diǎn)對(duì)住院患者自殺干預(yù)機(jī)制研究過(guò)程中的進(jìn)度、成本、質(zhì)量3方面要素進(jìn)行控制管理。(1)進(jìn)度管理方面。針對(duì)住院患者身心情況、安全管理、篩查標(biāo)準(zhǔn)、病區(qū)環(huán)境等，將干預(yù)機(jī)制分解成具體指標(biāo)，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)逐一修訂，即時(shí)評(píng)價(jià)，及時(shí)反饋，加快研究推進(jìn)步伐。(2)成本管理方面。確保項(xiàng)目組各項(xiàng)工作與項(xiàng)目目標(biāo)直接相關(guān)，削減和優(yōu)化與項(xiàng)目目標(biāo)無(wú)關(guān)或關(guān)系不大的任務(wù)，減少醫(yī)務(wù)工作人員時(shí)間和精力的無(wú)效占用，控制資源消耗，提高項(xiàng)目管理效率。(3)質(zhì)量管理方面。參照醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)定和相關(guān)教材，結(jié)合文獻(xiàn)研究、德?tīng)柗品ê蛯?duì)比研究等，設(shè)計(jì)《醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目登記表》，督促與規(guī)范項(xiàng)目完成質(zhì)量。

2.4 項(xiàng)目收尾

項(xiàng)目管理組成員總結(jié)住院患者自殺干預(yù)機(jī)制建立過(guò)程中的成熟經(jīng)驗(yàn)和需要完善的不足細(xì)節(jié)，分析評(píng)定機(jī)制是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，為下一階段管理提供可借鑒的成果。對(duì)項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行收集、整理、統(tǒng)計(jì)、分析，重點(diǎn)關(guān)注住院患者自殺干預(yù)效果、診療質(zhì)量、不良事件發(fā)生率和患者及家屬反饋，逐條研究，及時(shí)整改。在監(jiān)測(cè)與記錄過(guò)程中，若發(fā)生核心指標(biāo)持續(xù)下滑、出現(xiàn)不良醫(yī)療事件等情況，迅速報(bào)告項(xiàng)目管理組，并根據(jù)組長(zhǎng)指示調(diào)整和修正干預(yù)方案。

表1 2012年—2015年某三甲綜合醫(yī)院自殺相關(guān)不良事件統(tǒng)計(jì)

序號(hào)姓名性別年齡(歲)科室診斷發(fā)生時(shí)間事件類別發(fā)生地點(diǎn)自殺方式結(jié)果1王某某男73神經(jīng)內(nèi)科腦梗塞2012.08.08 19:00自殺未遂病房?jī)?nèi)勒頸頸部勒痕2白某某女50血液內(nèi)科急性非淋巴細(xì)胞白血病2013.07.26 07:05自殺未遂病房?jī)?nèi)割腕、割腹全身多處刀傷3周某某男61胸腔外科肺癌術(shù)后2014.01.20 06:10自殺未遂病房?jī)?nèi)割腕手腕刀傷4菊某某男52腫瘤科胃癌2014.06.09 09:00自殺未遂病房?jī)?nèi)勒頸無(wú)傷害5方某某女47神經(jīng)內(nèi)科面神經(jīng)炎2014.07.31 15:20自殺院外賓館高處墜落死亡6閻某某男44神經(jīng)內(nèi)科帕金森病2014.10.05 19:00自殺院外家中高處墜落死亡7張某某女63康復(fù)科腦梗塞2015.06.26 00:10自殺未遂病區(qū)走廊割腕腕部刀傷8李某某女36消化內(nèi)科腹痛待查2015.08.09 14:50自殺未遂醫(yī)院樓頂跳樓無(wú)傷害9何某某男62胸腔外科食管癌術(shù)后2015.11.01 04:00自殺病房?jī)?nèi)勒頸死亡10史某某男33傳染科艾滋病2015.11.06 04:20自殺未遂病房?jī)?nèi)割右側(cè)頸部頸部刀傷11李某某女23神經(jīng)內(nèi)科眩暈綜合征2015.12.08 06:01自殺未遂病房?jī)?nèi)割腕無(wú)傷害12王某某男77消化內(nèi)科賁門(mén)癌2015.12.12 10:05自殺未遂病區(qū)大廳跳樓無(wú)傷害

表2 2012年-2017年住院患者自殺相關(guān)事件發(fā)生率比較

年份(年)收容量(萬(wàn)人次)自殺相關(guān)事件數(shù)(例) 自殺相關(guān)事件發(fā)生率(/10萬(wàn)) 20129.311.1201311.110.9201412.243.3201511.765.1201612.721.6201713.010.8

表3文獻(xiàn)回顧與院內(nèi)數(shù)據(jù)對(duì)比

項(xiàng)目年發(fā)生率(%)性別比(M:F)年齡(歲)腫瘤疾病(%)夜間發(fā)生(%)墜樓(%)死亡率(%)文獻(xiàn)4.21:1.1251.460715853院內(nèi)31:0.751.850833333

3 應(yīng)用效果

3.1 自殺事件發(fā)生率變化

2015年醫(yī)院通過(guò)項(xiàng)目管理研究制定《綜合醫(yī)院住院患者自殺干預(yù)機(jī)制》(簡(jiǎn)稱《機(jī)制》)，并在《機(jī)制》下發(fā)后組織開(kāi)設(shè)培訓(xùn)班，采取“先骨干、后全員”的形式，進(jìn)行多層次、多元化的應(yīng)用培訓(xùn)。自2016年全院落實(shí)《機(jī)制》后，全院多部門(mén)協(xié)作對(duì)住院患者進(jìn)行持續(xù)專項(xiàng)規(guī)范管理，患者自殺相關(guān)事件發(fā)生率從2015年的5.1/10萬(wàn)，降至2016年的1.6/10萬(wàn)和2017年0.8/10萬(wàn)。見(jiàn)表2。

3.2 相關(guān)文獻(xiàn)與該院事例的異同

項(xiàng)目管理組以“住院患者”“自殺”為檢索詞查閱CNKI、萬(wàn)方、維普等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，2012年-2015年發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)共318篇，排除各類專科醫(yī)院、因自殺入院患者、單獨(dú)科室報(bào)道、重復(fù)報(bào)道、數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)，對(duì)綜合性三甲醫(yī)院院內(nèi)自殺事件進(jìn)行匯總分析，并與院內(nèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比。相同點(diǎn)有：集中于中年人，以腫瘤患者為主，主要發(fā)生于夜間。不同點(diǎn)有：年發(fā)生率低于平均值(但2015年有6例增長(zhǎng)較快)，性別比例不同，自殺方式占比不同，死亡率不同，見(jiàn)表3。

4 討論

住院患者自殺干預(yù)機(jī)制研究是一個(gè)系統(tǒng)過(guò)程，涉及醫(yī)院多個(gè)管理部門(mén)、多個(gè)職能部門(mén)和多個(gè)基層科室，管理間存在分層與交叉[11]。因此，將項(xiàng)目管理知識(shí)和工具融入其中，對(duì)于提高研究成果質(zhì)量和效率具有重要意義。一是目標(biāo)明確，在制定干預(yù)機(jī)制時(shí)注重項(xiàng)目目標(biāo)、內(nèi)容與醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃的一致性，能夠有效落實(shí)項(xiàng)目目標(biāo)。二是針對(duì)性強(qiáng)，通過(guò)明確4個(gè)項(xiàng)目過(guò)程，各部門(mén)可根據(jù)自身工作任務(wù)細(xì)化落實(shí)，從而明確提高各項(xiàng)干預(yù)管理工作的分工、時(shí)限和效果。三是評(píng)判客觀，在項(xiàng)目管理的控制與收尾過(guò)程中，運(yùn)用相關(guān)考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行客觀評(píng)判。該院通過(guò)設(shè)計(jì)自殺預(yù)防流程，制定自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查表，建立常態(tài)化巡查制度，構(gòu)造自殺限制性環(huán)境，患者自殺相關(guān)事件發(fā)生率不斷降低。通過(guò)對(duì)比分析同期相關(guān)文獻(xiàn)與該院事例的異同，提示各醫(yī)院之間存在不同的隱患特點(diǎn)，該院應(yīng)注重加強(qiáng)對(duì)中年腫瘤患者的關(guān)注與心理干預(yù)，提高重點(diǎn)患者夜間查房的針對(duì)性，兼顧割腕、勒頸等多種自殺手段的警戒干預(yù)。

由于住院患者自殺相關(guān)事件在綜合醫(yī)院中屬于小概率事件，具體到某一所醫(yī)院的研究樣本量更小，因此關(guān)于干預(yù)機(jī)制與住院患者自殺相關(guān)事件之間的關(guān)系探索存在一定局限性。一是研究時(shí)間跨度較短。自干預(yù)機(jī)制實(shí)施僅兩年余，還需要對(duì)機(jī)制存在的問(wèn)題和不足進(jìn)行持續(xù)性的監(jiān)督與修正，促進(jìn)干預(yù)機(jī)制不斷完善。二是醫(yī)院隱患的特異性。各醫(yī)院均有不同的自身特點(diǎn)，本研究發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)隱患可能在其他醫(yī)院并非如此，干預(yù)機(jī)制能否通用也需進(jìn)一步研究，下一步需擴(kuò)大調(diào)查范圍，對(duì)自殺的預(yù)警與干預(yù)工具進(jìn)行擴(kuò)充，增強(qiáng)適用性。三是自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估仍有不足，隨著病程的發(fā)展，患者遭受的痛苦程度也會(huì)發(fā)生變化，對(duì)不同病程的自殺風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估存在較大困難，僅僅依靠量表測(cè)評(píng)可能存在遺漏，下一步需加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員有關(guān)患者行為測(cè)量的相關(guān)培訓(xùn)，提高其對(duì)患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估能力。