——許 軻 楊 劍 馬建輝 邱亭林

隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，醫(yī)院精細(xì)化管理越來(lái)越凸顯重要地位[1]。越來(lái)越多的醫(yī)院嘗試建立臨床科室績(jī)效考核機(jī)制，并納入科室核心競(jìng)爭(zhēng)力指標(biāo)[2-4]。然而，醫(yī)院和科室各具特色，病種構(gòu)成不同，采用傳統(tǒng)臨床指標(biāo)，如平均住院日、平均住院費(fèi)用等難以客觀進(jìn)行同行間比較[5]。

表1基于DRGs測(cè)算某醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)效率

DRGs分組某院病例數(shù)某院例均費(fèi)用市屬醫(yī)院例均費(fèi)用費(fèi)用比某院例均住院日市屬醫(yī)院例均住院日時(shí)間比DGR_1n1e1E1e1/ E1d1D1d1/D1DGR_2n2e2E2e2/E2d2D2d2/D2……………………DGR_inieiEiei/ EidiDidi/Di合計(jì)NE=( ei/ Ei×ni)D=( di/Di×ni)

注：費(fèi)用消耗指數(shù)=E/N，時(shí)間消耗指數(shù)=D/N。

表2 2015年度“消化系統(tǒng)大手術(shù)”亞?？聘鱀RGs組病例構(gòu)成

DRGs組別權(quán)重該院(例)市屬醫(yī)院(例)GB114.1074 418GB153.631 6561 562GB233.427372 050GB252.767721 261小計(jì)-3 2395 291

表3 2015年度“消化系統(tǒng)大手術(shù)”亞?？品?wù)能力指標(biāo)構(gòu)成

服務(wù)能力指標(biāo) 該院市屬醫(yī)院病例總數(shù)(例)3 239 5 291總權(quán)重10 965.9417 875.22CMI 值3.39 3.38

疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Related Groups，DRGs) 是按照“臨床過(guò)程一致性”和“資源消耗相似性”的原則將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系[6]。通過(guò)給各DRGs組賦予相應(yīng)的權(quán)重值，使同組病例之間可以直接比較，不同組的病例經(jīng)過(guò)權(quán)重值調(diào)整后也可以進(jìn)行比較。

相近的診斷相關(guān)組(Adjacent Diagnosis Related Groups，ADRGs) 是臨床專家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，利用主要診斷和(或)主要操作進(jìn)行的初步分組，通?？捎糜诜从硜唽？魄闆r[7-8]。本研究以中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院“消化系統(tǒng)大手術(shù)”亞專科為例，通過(guò)計(jì)算DRGs指標(biāo)，與同行間進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)學(xué)科優(yōu)勢(shì)和不足，為醫(yī)院精細(xì)化管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)自于北京市醫(yī)院管理研究所“北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效平臺(tái)”。為提高同行間的可比性，選取同一年度(2015年)相同DRGs組病例進(jìn)行橫向比較。

“消化系統(tǒng)大手術(shù)”亞?？瓢?個(gè)DRGs組：GB11(食管、胃、十二指腸大手術(shù)，伴重要合并癥與伴隨病)，GB15(食管、胃、十二指腸大手術(shù)，不伴合并癥與伴隨病)，GB23(小腸、大腸、直腸的大手術(shù)，伴合并癥與伴隨病)，GB25(小腸、大腸、直腸的大手術(shù)，不伴合并癥與伴隨病)，GB33(食管、胃、十二指腸其他手術(shù)，伴合并癥與伴隨病)，GB35(食管、胃、十二指腸其他手術(shù)，不伴合并癥與伴隨病)。因GB33和GB35該院病例較少(僅占“消化系統(tǒng)大手術(shù)”亞?？?個(gè)DRG組病例的2.3%)，故篩選前4組(GB11、GB15、GB23、GB25)病例與同行進(jìn)行比較。

1.2 分析方法

采用“北京版疾病診斷相關(guān)組”(BJ-DRGs)作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具，圍繞醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的核心內(nèi)容，對(duì)醫(yī)院“消化系統(tǒng)大手術(shù)”亞專科的住院服務(wù)能力、服務(wù)效率和醫(yī)療安全進(jìn)行評(píng)估。通過(guò)計(jì)算以下指標(biāo)值[7]，與北京市22家市屬醫(yī)院平均水平進(jìn)行比較。

1.2.1 能力指標(biāo) 總權(quán)重值和病例組合指數(shù)(Case Mix Index，CMI)。(1)總權(quán)重值=∑DRGs組權(quán)重×DRGs組病例數(shù)，反映考慮疾病復(fù)雜程度后的住院服務(wù)總產(chǎn)出。(2)CMI=總權(quán)重值/總病例數(shù)，反映服務(wù)單位的技術(shù)難度水平。

1.2.2 效率指標(biāo) 包括時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)，指的是治療同類疾病所需要的時(shí)間和費(fèi)用。本研究以22家市屬醫(yī)院平均水平作為基準(zhǔn)，計(jì)算方法見(jiàn)表1。

1.2.3 安全指標(biāo) 一般采用“低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率”來(lái)反映醫(yī)療安全，但由于“消化系統(tǒng)大手術(shù)”亞?？?個(gè)DRGs組不屬于低風(fēng)險(xiǎn)組，因此采用粗死亡率指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療服務(wù)能力對(duì)比

“消化系統(tǒng)大手術(shù)”亞?？?個(gè)DRGs組，該院收治總數(shù)3 239人次，總權(quán)重?cái)?shù)10 965.94，見(jiàn)表2。

4個(gè)DRGs組中GB11、GB15權(quán)重值相對(duì)較大，難度系數(shù)較高。高難度病組(GB11、GB15)占比該院(53.4%)大于市屬醫(yī)院(38.0%)。CMI值該院(3.39)略高于市屬醫(yī)院(3.38)，見(jiàn)表3。

2.2 醫(yī)療服務(wù)效率對(duì)比

“消化系統(tǒng)大手術(shù)”亞?？?個(gè)DRGs組總平均住院日(天)，該院(16.72天)小于市屬醫(yī)院(18.45天)。其中，該院GB11平均住院日比市屬醫(yī)院短4.39天，GB15比市屬醫(yī)院短2.08天，GB23比市屬醫(yī)院短3.09天，但難度較低病例組GB25該院平均住院日比市屬醫(yī)院略長(zhǎng)，多0.68天，見(jiàn)表4。

表4 2015年度“消化系統(tǒng)大手術(shù)”亞專科各DRGs組平均住院日(天)

DRGs組別權(quán)重該院市屬醫(yī)院差值(市屬-該院)GB114.1020.1424.534.39GB153.6318.0120.092.08GB233.4215.6018.693.09GB252.7614.7014.02-0.68小計(jì)-16.7218.451.73

表5 2015年度“消化系統(tǒng)大手術(shù)”亞?？聘鱀RGs組例均費(fèi)用(元)

DRGs組別權(quán)重該院市屬醫(yī)院差值(市屬-該院)GB114.10102 168.7392 491.49-9 677.24GB153.6387 971.3993 420.265 448.87GB233.4274 938.1078 294.453 356.35GB252.7674 185.7270 261.39-3 924.33小計(jì)-82 044.42 81 966.95-77.47

表6 2015年度“消化系統(tǒng)大手術(shù)”亞?？聘鱀RGs組單日例均費(fèi)用(元)

DRGs組別 權(quán)重 該院 市屬醫(yī)院 差值(市屬-該院)GB11 4.10 5 072.93 3 770.55 -1 302.38GB15 3.63 4 884.59 4 650.09 -234.50GB23 3.42 4 803.72 4 189.11 -614.62GB25 2.76 5 046.65 5 011.51 -35.14小計(jì) - 4 906.96 4 442.65 -464.31

表7 2015年度該院GB15死亡患者特征

死亡患者 主要診斷 其他診斷 主要手術(shù) 其他手術(shù)1 賁門(mén)惡性腫瘤 淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤手術(shù)后食管胃瘺,Ⅱ型糖尿病,高血壓 食管部分切除術(shù) 胃部分切除術(shù)胸內(nèi)食管-胃弓下吻合術(shù)2 胃竇惡性腫瘤 高血壓,甲狀腺術(shù)后肝囊腫,后天性腎囊腫 全胃切除術(shù)伴空腸間置術(shù) -3 胃惡性腫瘤 心律失常心房纖顫 根治性胃切除術(shù) 胰尾伴部分胰體切除術(shù),脾切除術(shù)

“消化系統(tǒng)大手術(shù)”亞專科4個(gè)DRGs組總例均費(fèi)用(元)該院(82 044.4元)略高于市屬醫(yī)院(81 966.9元)，高出77.47元。其中，GB11和GB25該院例均費(fèi)用高于市屬醫(yī)院，GB11比市屬醫(yī)院高9 677.24元，GB25比市屬醫(yī)院高3 924.33元；GB15和GB23該院例均費(fèi)用低于市屬醫(yī)院，GB15比市屬醫(yī)院低5 448.87元，GB23比市屬醫(yī)院低3 356.35元，見(jiàn)表5。

“消化系統(tǒng)大手術(shù)”亞專科4個(gè)DRGs組單日例均費(fèi)用(元)該院都高于市屬醫(yī)院，平均高出464.31元，其中GB11組高出1 302.38元，GB15組高出234.50元，GB23組高出614.62元，GB25組高出35.14元，見(jiàn)表6。

以市屬醫(yī)院為基準(zhǔn)，計(jì)算服務(wù)效率指標(biāo)。其中，該院費(fèi)用消耗指數(shù)(0.98)小于市屬醫(yī)院(1.00)；該院時(shí)間消耗指數(shù)(0.92)小于市屬醫(yī)院(1.00)。該院的服務(wù)效率優(yōu)于市屬醫(yī)院。

2.3 醫(yī)療服務(wù)安全對(duì)比

“消化系統(tǒng)大手術(shù)”亞?？?個(gè)DRGs組總死亡率該院為0.09%，遠(yuǎn)低于市屬醫(yī)院1.91%。其中，GB11、GB23和GB25該院死亡率均為0，但GB15組該院死亡3例，死亡率為0.18%，高于市屬醫(yī)院。進(jìn)一步查閱病案發(fā)現(xiàn)，該院GB15死亡的3例患者伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)方式也較為復(fù)雜，伴有不同程度的術(shù)后并發(fā)癥。根據(jù)DRGs分組規(guī)則，歸類為GB11組較為妥當(dāng)。見(jiàn)表7。

3 討論

DRGs作為一種疾病分組和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具，采用客觀和統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，給各DRGs組賦予相應(yīng)的權(quán)重，使同組病例之間可以直接比較，不同組的病例可以經(jīng)過(guò)權(quán)重值調(diào)整后進(jìn)行比較。

3.1 醫(yī)療服務(wù)能力情況

CMI值反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體技術(shù)難度水平，CMI值越大，說(shuō)明該單位收治患者難度越大，水平也越高[8]?！跋到y(tǒng)大手術(shù)”亞?？?個(gè)DRGs組，該院收治病例難度(CMI值3.39)略高于市屬醫(yī)院(CMI值3.38)，也高于同行某院(CMI值3.34)[8]，間接反映該院“消化系統(tǒng)大手術(shù)”亞?？频募夹g(shù)水平相對(duì)較高。

3.2 醫(yī)療服務(wù)效率情況

時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)主要反映住院醫(yī)療服務(wù)效率，能夠說(shuō)明治療同類疾病住院時(shí)間的長(zhǎng)短和費(fèi)用的高低[9]。本研究以市屬醫(yī)院平均水平作為基準(zhǔn)，賦值為1。計(jì)算服務(wù)單位的時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)，數(shù)值越小，意味著該單位收治同類疾病的平均住院時(shí)間和住院費(fèi)用越少，效率越高。

比較“消化系統(tǒng)大手術(shù)”亞?？茣r(shí)間消耗指數(shù)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，治療同類疾病該院所用時(shí)間較短，時(shí)間消耗指數(shù)為0.92。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，治療難度較高的GB11、GB15和GB23組病例，該院治療時(shí)間短于市屬醫(yī)院；但治療難度較低病例(GB25)，該院時(shí)間較長(zhǎng)?？赡苁且?yàn)樵撛菏罩胃唠y度病例比例較高，醫(yī)生習(xí)慣慎重對(duì)待，即便遇到難度較低病例，也會(huì)按照高難度病例標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)待有關(guān)。

該院費(fèi)用消耗指數(shù)為0.98，治療同種難度疾病該院所消耗費(fèi)用為市屬醫(yī)院水平的97.6%。該院?jiǎn)稳绽M(fèi)用4 906.96元，高出市屬醫(yī)院10.45%，但低于同行某院20.14%[9]。

3.3 醫(yī)療服務(wù)安全性情況

DRGs指標(biāo)中一般采用低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率指標(biāo)反映醫(yī)療服務(wù)安全性，但“消化系統(tǒng)大手術(shù)”亞?？?個(gè)DRGs都不屬于低風(fēng)險(xiǎn)組，只能用粗死亡率指標(biāo)替代。總死亡率該院(0.09%)遠(yuǎn)低于市屬醫(yī)院(1.91%)。但GB15該院死亡率較高，為0.18%。進(jìn)一步查閱病案發(fā)現(xiàn)，該院GB15組死亡的3例患者伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)方式也較為復(fù)雜，并伴有不同程度的術(shù)后并發(fā)癥，根據(jù)DRGs分組規(guī)則，歸類為GB11組較為妥當(dāng)。在DRGs評(píng)價(jià)體系和按病種付費(fèi)中，將每個(gè)病例正確分入DRGs組至關(guān)重要。而病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)的完整性和準(zhǔn)確性，疾病診斷和手術(shù)操作編碼的正確選擇，是DRGs正確分組的重要前提。另外，查看死亡討論記錄，發(fā)現(xiàn)有兩例患者死于術(shù)后的心臟功能損傷。這提示臨床科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，嚴(yán)格落實(shí)疑難病歷討論，充分做好術(shù)前評(píng)估工作。

當(dāng)然，DRGs醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)體系也存在一定的不足，沒(méi)有納入能夠反映療效的指標(biāo)，如隨訪數(shù)據(jù)中的生存率指標(biāo)，在條件成熟時(shí)，可以考慮納入評(píng)價(jià)體系。

本研究以“消化系統(tǒng)大手術(shù)”亞?？茷槔?，借助DRGs管理工具，運(yùn)用客觀的指標(biāo)、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)同行間競(jìng)爭(zhēng)力。通過(guò)發(fā)現(xiàn)亞?？苾?yōu)勢(shì)和不足，為醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)管、精細(xì)化管理和學(xué)科建設(shè)提供依據(jù)。