史甜甜，楊曉琳，劉閣玲

(唐山市工人醫(yī)院，河北唐山 063000)

近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)呈高發(fā)趨勢，超聲檢查檢出率為50%～60%[1]，其中惡性結(jié)節(jié)即甲狀腺癌發(fā)病率占7%～15%，也呈逐漸增加趨勢[2,3]，性質(zhì)判別成為甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)[4]。超聲檢查是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的首選方法，其準(zhǔn)確性易受到超聲醫(yī)師的臨床技術(shù)經(jīng)驗(yàn)、超聲設(shè)備及結(jié)節(jié)自身形態(tài)特點(diǎn)等多種因素影響。CT檢查對(duì)甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定診斷意義，而對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)自身性質(zhì)判別不具優(yōu)勢。細(xì)針穿刺抽吸活檢(FNAB)因其操作簡單、創(chuàng)傷小、患者不適感低、費(fèi)用少而成為甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷的重要檢查方法，在國外已成為基本的常規(guī)檢查。甲狀腺FNAB是一種敏感性和特異性均較高的方法，但其也有一定的局限性，有15%～30%的結(jié)節(jié)性質(zhì)不能被明確。目前，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，分子標(biāo)志物的研究日趨成熟，血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、甘露糖結(jié)合凝集素(MBL)是甲狀腺癌的分子標(biāo)志物，F(xiàn)NAB聯(lián)合分子標(biāo)志物檢測的應(yīng)用很大水平上彌補(bǔ)了FNAB的局限及不足，但FNAB聯(lián)合VEGF、MBL的價(jià)值尚未明確。本研究以擇期行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者68例(80個(gè)結(jié)節(jié))為研究對(duì)象，對(duì)比FNAB、VEGF、MBL單獨(dú)及聯(lián)合鑒別診斷良惡性結(jié)節(jié)的效能，以期為臨床優(yōu)選鑒別診斷方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年11月～2018年7月唐山市工人醫(yī)院、唐山市人民醫(yī)院、唐山市弘慈醫(yī)院擇期行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者68例(80個(gè)結(jié)節(jié))，男17例，女51例；年齡19～62(45.53±9.76)歲。所有患者均符合穿刺指征及知情同意，且無化療、放療及免疫治療病史，均行FNAB以及甲狀腺手術(shù)治療。

1.2 FNAB方法 患者排除FNAB禁忌證，術(shù)前簽署知情同意書。取仰臥位，肩部墊高15°～30°，保持頭頸部過伸位，充分暴露甲狀腺位置。超聲下定位穿刺點(diǎn)，皮膚消毒，鋪無菌洞巾，使用5 mL注射器及7號(hào)針頭(22 G)，超聲引導(dǎo)下沿預(yù)定針道進(jìn)入結(jié)節(jié)中心，負(fù)壓狀態(tài)下多點(diǎn)抽吸≥5次，穿刺過程中應(yīng)保證針尖始終位于結(jié)節(jié)內(nèi)部，標(biāo)本涂片4～5張，95%乙醇固定15 min以上。穿刺結(jié)束后囑患者局部按壓10 min后復(fù)查超聲，觀察有無血腫等。將固定好的涂片取其中2張行HE染色，由有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師做出細(xì)胞學(xué)診斷，細(xì)胞學(xué)診斷方法按照甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda分類標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)標(biāo)本不滿意或無法診斷；Ⅱ級(jí)良性病變；Ⅲ級(jí)AUS/FLUS即意義不明的細(xì)胞非典型性病變或?yàn)V泡性病變；Ⅳ級(jí)FN/SFN即濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ級(jí)可疑惡性腫瘤；Ⅵ級(jí)惡性腫瘤[5]。

1.3 VEGF、MBL檢測方法 固定好的另外2～3張涂片行免疫組化染色，具體方法：①蒸餾水洗滌涂片3 min，PBS洗滌3 min×3次；②3%H2O2室溫孵育10 min，PBS洗滌3 min×3次；③根據(jù)抗體自身屬性EDTA修復(fù)，PBS洗滌3 min×3次；④滴加一抗，37 ℃溫育1 h或4 ℃過夜，PBS洗滌3 min×3次；⑤滴加二抗，室溫孵育10～15 min，PBS洗滌3 min×3次；⑥滴加辣根酶標(biāo)記鏈霉卵白素，室溫孵育10～15 min，PBS洗滌3 min×3次；⑦DAB顯色5～8 min；⑧流水洗滌涂片，蘇木素染色；⑨梯度酒精脫水，晾干后封片。VEGF、MBL均為胞質(zhì)著色，陽性細(xì)胞著色為棕黃色或棕褐色，采用半定量積分法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將染色強(qiáng)度分為3級(jí)，無著色為0分，淺著色為1分，深著色為2分；每張涂片選3個(gè)視野，顯微鏡下計(jì)數(shù)3個(gè)視野中陽性細(xì)胞數(shù)百分?jǐn)?shù)，取3個(gè)視野陽性細(xì)胞百分比平均值，陽性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)≤3%為0分，3%～25%為1分，26%～50%為2分，51%～75%為3分，>75%為4分；上述兩項(xiàng)乘積最后得分0分為陰性(-)，1分為弱陽性(+)，2～3分為陽性(++)，4分以上為強(qiáng)陽性(+++)，(+)及以上判定為陽性表達(dá)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。以手術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果作為甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定的金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算FNAB、VEGF、MBL單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性，計(jì)算ROC曲線下面積，以評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究80個(gè)結(jié)節(jié)中，手術(shù)病理證實(shí)為惡性結(jié)節(jié)48個(gè)，均為甲狀腺乳頭狀癌，其中微小乳頭狀癌33個(gè)、甲狀腺乳頭狀癌結(jié)節(jié)12個(gè)、甲狀腺乳頭狀癌(濾泡亞型)結(jié)節(jié)3個(gè)；良性結(jié)節(jié)32個(gè)，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫25個(gè)、甲狀腺腺瘤結(jié)節(jié)3個(gè)、橋本甲狀腺炎結(jié)節(jié)3個(gè)、肉芽腫性甲狀腺炎結(jié)節(jié)1個(gè)。FNAB、VEGF、MBL、FNAB+MBL、FNAB+VEGF、FNAB+MBL+VEGF診斷為惡性的結(jié)節(jié)中真陽性的例數(shù)分別為38、43、45、44、44、43個(gè)，診斷為良性的結(jié)節(jié)中真陰性的例數(shù)分別為29、26、17、25、27、29個(gè)。FNAB、VEGF、MBL單獨(dú)及聯(lián)合鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的結(jié)果見表1。

表1 FNAB、VEGF、MBL單獨(dú)及聯(lián)合鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的結(jié)果

3 討論

隨著甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率的增加，排除甲狀腺癌成為臨床診治要點(diǎn)，由于大多惡性結(jié)節(jié)治療結(jié)局良好，而相對(duì)“不積極”的治療仍可獲得較好的效果，導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的診治思路更趨于保守。目前，甲狀腺結(jié)節(jié)常用檢查方法包括實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查、超聲、CT、MRI、核素掃描、組織細(xì)胞學(xué)檢查等，血清學(xué)檢查包括甲狀腺相關(guān)激素、抗體、甲狀腺球蛋白等檢測，可為結(jié)節(jié)病因診斷提供更多依據(jù)；超聲作為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但其鑒別診斷結(jié)節(jié)良惡性的能力與超聲設(shè)備、超聲醫(yī)師的臨床技術(shù)經(jīng)驗(yàn)和結(jié)節(jié)自身形態(tài)特點(diǎn)等多種因素相關(guān)；CT和MRI檢查可作為超聲檢查的補(bǔ)充，對(duì)術(shù)前患者的病情評(píng)估和制定手術(shù)方案有一定意義；甲狀腺放射性核素掃描可以確定某個(gè)結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)，但其對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別不具優(yōu)勢，不能作為甲狀腺結(jié)節(jié)診治的依據(jù)。

甲狀腺FNAB較單純超聲檢查更能篩選出高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)，增加了甲狀腺手術(shù)的選擇性，已成為目前甲狀腺結(jié)節(jié)診治的常規(guī)檢查。本研究中FNAB鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度為79.17%、特異度為90.63%、準(zhǔn)確性為83.75%，與相關(guān)研究無明顯差異，同時(shí)證實(shí)甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)(TBSRTC)結(jié)果是相對(duì)可靠的，可用于指導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)的診治[6,7]。近些年來，分子診斷技術(shù)發(fā)展迅猛，在甲狀腺癌的術(shù)前良惡性鑒別和預(yù)后判斷等方面得到廣泛應(yīng)用。甲狀腺癌分子標(biāo)志物的研究主要為FNAB或抽血后獲得，目前甲狀腺癌的分子標(biāo)志物主要包括DNA、RNA和蛋白質(zhì)3類[8]。FNAB聯(lián)合分子標(biāo)志物檢測提高了甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB的準(zhǔn)確性，幫助確定更為合理的診治方案，具有很大的臨床應(yīng)用價(jià)值[9,10]。

免疫組化檢測因其原理清晰、操作簡單、費(fèi)用較低等在臨床診治中的作用逐漸凸顯，成為臨床病理診斷中不可缺少的手段[11]。VEGF為甲狀腺癌中研究比較成熟的一種分子標(biāo)志物，在甲狀腺癌的生長和轉(zhuǎn)移中具有重要作用，為一種肝素親和的外分泌二聚體蛋白，是強(qiáng)有力的促血管生成因子，可影響多種免疫抑制細(xì)胞的功能，還參與了腫瘤免疫逃逸的發(fā)生[12]。VEGF在甲狀腺癌中的的表達(dá)顯著高于正常甲狀腺組織，可促進(jìn)血管生成，推進(jìn)甲狀腺癌的發(fā)展，在有淋巴轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌中較無轉(zhuǎn)移的有更高的表達(dá)。本研究中VEGF鑒別診斷的靈敏度為89.58%、特異度為81.25%、準(zhǔn)確性為86.25%。MBL為一種血清C型凝集素，由肝臟合成分泌，MBL的生物學(xué)功能主要有啟動(dòng)補(bǔ)體系統(tǒng)活化，促進(jìn)吞噬、免疫調(diào)節(jié)以及識(shí)別糖配體，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)等作用[13]。關(guān)于MBL與腫瘤相關(guān)性的研究，國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)均較少，如結(jié)腸直腸癌[14]、胃癌[15]、卵巢癌[16]、肝癌[17]等幾種，我們課題組曾應(yīng)用mRNA差異顯示技術(shù)，克隆了手術(shù)切除的人甲狀腺乳頭狀癌組織和甲狀腺未分化癌組織及其癌旁正常甲狀腺組織的差異基因，發(fā)現(xiàn)MBL基因在甲狀腺未分化癌和乳頭狀癌中呈現(xiàn)差異表達(dá)，提示MBL基因可能與甲狀腺癌的發(fā)生發(fā)展有密切的關(guān)系[18]。后我們課題組又進(jìn)一步研究MBL在甲狀腺腫瘤組織中的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)在正常甲狀腺組織、甲狀腺腺瘤及甲狀腺乳頭狀癌中，MBL表達(dá)呈遞增趨勢，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]。本研究中MBL鑒別診斷的靈敏度為93.75%、特異度為53.13%、準(zhǔn)確性為77.50%。提示MBL鑒別診斷的靈敏度較高，而特異度較低，導(dǎo)致其誤診率較高，不適合用于單獨(dú)鑒別診斷。

目前，F(xiàn)NAB聯(lián)合分子鑒別診斷的研究比較多，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判別，2009版ATA指南主要看超聲影像和FNA，而新版ATA指南強(qiáng)調(diào)了分子鑒別診斷的地位[5]。BRAFV600E基因檢測是甲狀腺分子標(biāo)志物中的一大突破，其特異性極高，而靈敏度稍差[20,21]。另外，F(xiàn)NA聯(lián)合蛋白質(zhì)標(biāo)記物Galectin-3、CK-19、HBME-1的診斷能力也得到肯定[22～25]。本研究顯示，F(xiàn)NAB聯(lián)合MBL、VEGF鑒別診斷的靈敏度為89.58%、特異度為90.63%、準(zhǔn)確性為90.00%。提示三種方法聯(lián)合具有較高的鑒別診斷能力，將特異度與準(zhǔn)確性提高至90%以上，具有較高的臨床診斷價(jià)值。遺憾的是本研究只收集到甲狀腺乳頭狀癌的病例，未收集到甲狀腺濾泡狀癌及其他類型的惡性病變，MBL與VEGF的表達(dá)情況未有論斷，且本次研究的樣本量不大，需進(jìn)一步對(duì)上述研究進(jìn)行完善。同時(shí)相信隨著科學(xué)研究的不斷進(jìn)步，會(huì)有越來越多高效的分子標(biāo)志物出現(xiàn)在大眾視野，為甲狀腺結(jié)節(jié)的診治帶來更有意義的指導(dǎo)。

總之，F(xiàn)NAB聯(lián)合VEGF、MBL有助于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷，可有效指導(dǎo)其進(jìn)一步臨床診治。