(河北大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河北 保定 071000)

腦卒中是造成中國壽命年損失的首位病因，發(fā)病率高、致殘率高是其共有的特點[1-2]。腦卒中使70%～80%的患者遺留運(yùn)動障礙、言語障礙等[3-4]。經(jīng)過康復(fù)治療后，90%的腦卒中患者可獲得自理能力，30%的腦卒中患者可以重新從事簡單的工作[5]。但是，腦卒中患者回歸社區(qū)或家庭后，約75%的患者使用了部分的或完全錯誤的康復(fù)鍛煉方法，約64%的患者因鍛煉強(qiáng)度過大遭遇損傷[14]。因此，加強(qiáng)腦卒中康復(fù)患者的管理至關(guān)重要?，F(xiàn)通過分析國內(nèi)腦卒中偏癱患者管理現(xiàn)狀，并借鑒發(fā)達(dá)國家的管理模式，探索適合中國國情的腦卒中偏癱患者管理模式。

1 國內(nèi)腦卒中偏癱患者康復(fù)管理現(xiàn)狀

1.1 康復(fù)醫(yī)聯(lián)體管理模式

醫(yī)聯(lián)體指由不同級別、不同類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，通過縱向或橫向醫(yī)療資源整合所形成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合組織，醫(yī)聯(lián)體是整合醫(yī)療的具體體現(xiàn)形式[6]?？祻?fù)醫(yī)聯(lián)體是在醫(yī)聯(lián)體的基礎(chǔ)上，對康復(fù)醫(yī)療資源進(jìn)行整合，優(yōu)化康復(fù)資源管理模式的流程，使康復(fù)醫(yī)療資源得到共享，最終實現(xiàn)分級康復(fù)[7]。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)科選取三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成區(qū)域醫(yī)聯(lián)體。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部充分明確各機(jī)構(gòu)功能定位，制定適應(yīng)各級醫(yī)院實際情況的康復(fù)診療技術(shù)操作規(guī)范，通過明確各級醫(yī)院轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，并簽訂合作協(xié)議，完善患者的雙向轉(zhuǎn)診[8]。宜昌市第一人民醫(yī)院通過創(chuàng)辦宜昌市康復(fù)醫(yī)院，并選取13家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同構(gòu)建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體。宜昌市第一人民醫(yī)院康復(fù)科主要負(fù)責(zé)梳理病源及早期康復(fù)介入，宜昌市康復(fù)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)患者穩(wěn)定期康復(fù)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)患者的社區(qū)康復(fù)[9]。北京市、上海市等地區(qū)也采取了建立康復(fù)醫(yī)聯(lián)體的形式加強(qiáng)康復(fù)患者的管理[10-11]。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部明確分工，密切合作，統(tǒng)一管理，有利于推動實施雙向轉(zhuǎn)診，整合區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源[12]。研究表明，康復(fù)?？漆t(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)院使用統(tǒng)一的康復(fù)治療方案時，腦卒中患者可獲得同質(zhì)化康復(fù)療效[13]。

1.2 三級醫(yī)院負(fù)責(zé)的管理模式

部分地區(qū)采取了由三級醫(yī)院負(fù)責(zé)的管理模式，即由三級醫(yī)院負(fù)責(zé)患者從入院到社區(qū)及回歸家庭全程的康復(fù)指導(dǎo)。北海市人民醫(yī)院建立了北海市居民的家庭病床一體化康復(fù)管理中心，組成了康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師、家屬及患者為核心的康復(fù)體系，除了在醫(yī)院的康復(fù)治療外，由中心人員定期到患者家中對患者和家屬進(jìn)行康復(fù)管理，包括家庭康復(fù)指導(dǎo)、健康教育、心理輔導(dǎo)及環(huán)境改造等[14]。南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院成立腦卒中社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)專家組，由專家組成員負(fù)責(zé)培訓(xùn)社區(qū)康復(fù)醫(yī)生和護(hù)士等人員。專家組成員與社區(qū)康復(fù)醫(yī)生、護(hù)士等相互協(xié)作，共同制訂康復(fù)治療方案。專家全程參與社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)工作，社區(qū)康復(fù)醫(yī)生和護(hù)士等人員實施具體的康復(fù)操作及管理工作[15]。

1.3 遠(yuǎn)程管理模式

遠(yuǎn)程康復(fù)是隨著科技發(fā)展而出現(xiàn)的康復(fù)管理模式，主要是利用網(wǎng)絡(luò)通訊，通過遠(yuǎn)程視頻、虛擬現(xiàn)實等高科技手段，讓康復(fù)科專業(yè)人員可以遠(yuǎn)距離為患者提供有效的康復(fù)指導(dǎo)[16]。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科每月通過網(wǎng)絡(luò)視頻互動來管理患者。通過視頻互動觀察患者的基本情況、日?；顒幽芰凹彝キh(huán)境等，并進(jìn)行記錄及評定。根據(jù)評定結(jié)果，康復(fù)醫(yī)師及治療師共同為患者制定家庭康復(fù)治療方案，并通過遠(yuǎn)程視頻互動監(jiān)控、指導(dǎo)、督促患者完成家庭康復(fù)訓(xùn)練。通過重復(fù)以上過程，最終形成功能評定→制定康復(fù)計劃→指導(dǎo)執(zhí)行→再評定的循環(huán)[17]。南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科建立了社區(qū)腦卒中患者線上線下互動平臺，主要內(nèi)容包括康復(fù)案例追蹤、康復(fù)服務(wù)預(yù)訂、康復(fù)知識學(xué)習(xí)、志愿服務(wù)、醫(yī)患問答?？祻?fù)團(tuán)隊成員通過此平臺在線上指導(dǎo)患者，并負(fù)責(zé)培訓(xùn)有醫(yī)學(xué)背景的志愿者，由志愿者為患者提供線下的康復(fù)指導(dǎo)[18]。

2 國外腦卒中偏癱患者康復(fù)管理模式

2.1 德國模式

德國康復(fù)機(jī)構(gòu)主要分為綜合醫(yī)院康復(fù)科、社區(qū)康復(fù)醫(yī)院及私立醫(yī)院。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)有明確分工，綜合醫(yī)院康復(fù)科主要負(fù)責(zé)急癥期康復(fù)、手術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)和手術(shù)后呼吸訓(xùn)練、排痰練習(xí)等。社區(qū)康復(fù)醫(yī)院負(fù)責(zé)患者出院后長周期的康復(fù)工作。私立康復(fù)門診多為學(xué)科專家自立，提供高端康復(fù)[19]。德國有專門的康復(fù)協(xié)調(diào)中心，負(fù)責(zé)康復(fù)患者的轉(zhuǎn)診，協(xié)調(diào)各康復(fù)機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作[20]。德國有學(xué)者提出利用i-Hospital(智能化醫(yī)院)管理康復(fù)患者。Maximilian Michels研發(fā)團(tuán)隊研發(fā)推出了數(shù)字化康復(fù)平臺CASPAR。醫(yī)院管理者、康復(fù)治療師、康復(fù)科患者可通過各自賬戶登錄進(jìn)入各自的使用界面。醫(yī)院管理者可以建立本院的康復(fù)治療平臺、上傳標(biāo)準(zhǔn)化治療視頻和標(biāo)準(zhǔn)化治療流程，監(jiān)督管理本平臺所有的在線活動。康復(fù)治療師可以通過本院平臺完成診斷報告、制定康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)治療計劃，通過視頻指導(dǎo)患者康復(fù)治療、監(jiān)督患者的活動和治療計劃的實施?；颊呖梢栽L問自己的治療方案、觀看治療視頻，也可與治療師即時互動，以文字或視頻方式發(fā)送個人訓(xùn)練狀況[21]。

2.2 美國模式

美國實行家庭醫(yī)生首診制度，患者在接受?？漆t(yī)生的治療前須由家庭醫(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)診[22]。美國的康復(fù)轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)主要包括：急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、急診康復(fù)機(jī)構(gòu)、亞急性康復(fù)機(jī)構(gòu)、專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)、長期照料機(jī)構(gòu)，以及家庭和社區(qū)層面的康復(fù)[23]。急診康復(fù)病房主要接收能參與高強(qiáng)度訓(xùn)練的患者，康復(fù)訓(xùn)練至少每天3 h，每周5 d；亞急性康復(fù)病房的患者需能承受每天少于3 h、至少1 h的康復(fù)訓(xùn)練；專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)接受病情穩(wěn)定的但是失去獨立日常生活活動能力的患者；長期照料機(jī)構(gòu)主要接收植物狀態(tài)或失去生活自理能力的患者；不需要住院康復(fù)治療的患者，則轉(zhuǎn)診至家庭或社區(qū)，可由康復(fù)治療師提供上門的康復(fù)服務(wù)[24]?；颊咿D(zhuǎn)診回家庭和社區(qū)時，會帶回?？漆t(yī)師的醫(yī)囑，并由全科醫(yī)師繼續(xù)治療。?？漆t(yī)師也會及時把轉(zhuǎn)診患者的信息反饋給全科醫(yī)師，從而實現(xiàn)全程、連續(xù)的全科醫(yī)療服務(wù)[25]。

2.3 英國模式

英國康復(fù)醫(yī)學(xué)會出版了《國家衛(wèi)生體系內(nèi)慢性疾病康復(fù)服務(wù)英國康復(fù)醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)》，以此來規(guī)范康復(fù)機(jī)構(gòu)設(shè)置[26]。英國的康復(fù)機(jī)構(gòu)主要包括：綜合醫(yī)院康復(fù)科、專業(yè)的康復(fù)機(jī)構(gòu)、日間康復(fù)門診、社區(qū)康復(fù)中心以及軍事康復(fù)中心?？祻?fù)機(jī)構(gòu)人員包括：康復(fù)醫(yī)生、護(hù)士、治療師、心理醫(yī)生、社會工作者(出院協(xié)調(diào)員)、營養(yǎng)師、行政人員等?；颊呷朐汉?，康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)為患者及其家人提供必要的康復(fù)信息，并在患者出院前為患者制定詳盡的出院后康復(fù)計劃；在患者出院后，康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該為患者提供詳細(xì)的病情說明，并為需要的患者提供門診或日間康復(fù)服務(wù)，隨訪應(yīng)持續(xù)到患者出院后12～18個月；隨訪時如果發(fā)現(xiàn)患者病情惡化，應(yīng)重新接納患者入院治療[27]。

3 啟示

3.1 中國腦卒中偏癱患者康復(fù)管理的不足

區(qū)域醫(yī)聯(lián)體模式有利于整合各級醫(yī)療資源，推動雙向轉(zhuǎn)診的落實，使患者在各級醫(yī)院間轉(zhuǎn)診更順暢，得到連續(xù)的康復(fù)治療。但是，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體之間交流及合作方式還沒有規(guī)范化，導(dǎo)致了部分醫(yī)聯(lián)體合作停滯或流于形式。一方面，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部機(jī)構(gòu)之間信息化建設(shè)不健全，各機(jī)構(gòu)之間聯(lián)系缺乏緊密性。目前，康復(fù)機(jī)構(gòu)之間聯(lián)系的方式主要是建立微信或QQ群等，這種方式能夠共享的信息內(nèi)容有限，患者的信息不能順暢地在醫(yī)聯(lián)體各單位之間流動，患者的資料不能隨患者一同轉(zhuǎn)診，使康復(fù)治療失去了連續(xù)性。另一方面，基層康復(fù)機(jī)構(gòu)水平參差不齊，急需上級醫(yī)院及時有效的指導(dǎo)，但由于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源同樣緊缺，而且各機(jī)構(gòu)之間的監(jiān)管機(jī)制不健全，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體之間很難實現(xiàn)定期共同查房、病例討論等活動。

患者患病后，康復(fù)治療自始至終全程采取由三級醫(yī)院負(fù)責(zé)的管理模式，雖然有效解決了患者出院后的延續(xù)性康復(fù)治療，但由于此種管理方式?jīng)]有將康復(fù)患者適時轉(zhuǎn)至二級、一級康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是采用患者的康復(fù)全程完全由三級醫(yī)院負(fù)責(zé)，這種方式既增加了三級醫(yī)院的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，又浪費了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源；同時，由于脫離了三級醫(yī)院的技術(shù)指導(dǎo)也不利于基層醫(yī)院的成長及患者對基層醫(yī)院的信任。

許多發(fā)達(dá)國家一直在開發(fā)運(yùn)用遠(yuǎn)程康復(fù)管理模式[28-31]，遠(yuǎn)程康復(fù)管理模式改善了許多腦卒中偏癱患者出院后不能繼續(xù)康復(fù)的情況[32]，可以使患者得到優(yōu)質(zhì)的腦卒中家庭康復(fù)管理[33]。但是目前遠(yuǎn)程康復(fù)管理主要通過視頻互動進(jìn)行，遠(yuǎn)程康復(fù)能否實現(xiàn)，需要依賴于患者家中有無必要的終端設(shè)備，除了購買設(shè)備外，還需對操作設(shè)備的人員進(jìn)行培訓(xùn)，需要花費大量的人力和物力。而且遠(yuǎn)程康復(fù)對康復(fù)治療組人員的時間、精力要求較高，康復(fù)治療組人員需要較長時間與患者互動，醫(yī)生難以實現(xiàn)實時關(guān)注患者康復(fù)情況變化，不能做到及時回答患者的問題。

3.2 國外腦卒中偏癱患者康復(fù)管理特點

完善的三級康復(fù)醫(yī)療體系及流暢的雙向轉(zhuǎn)診流程是發(fā)達(dá)國家及地區(qū)管理患者的共有模式，轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)主要包括急性期醫(yī)療機(jī)構(gòu)、亞急性期醫(yī)療機(jī)構(gòu)、長期照料機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)院等。發(fā)達(dá)國家康復(fù)管理體系利用法律、醫(yī)保政策等強(qiáng)制性作用確保了雙向轉(zhuǎn)診的實施及患者管理的連續(xù)性。同時，發(fā)達(dá)國家的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度很嚴(yán)格，培訓(xùn)周期至少11年的時間，康復(fù)治療師人數(shù)一般為每10萬人口30～70人，由此產(chǎn)生的高質(zhì)量的基層醫(yī)療服務(wù)狀況也使患者愿意選擇基層就診[34]。

3.3 構(gòu)想

歐美國家的康復(fù)患者管理體系較為完善，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力較強(qiáng)，而且有法律及醫(yī)保政策的強(qiáng)制性約束，患者轉(zhuǎn)診后可以得到高質(zhì)量的康復(fù)服務(wù)。中國基層康復(fù)機(jī)構(gòu)專業(yè)人員水平參差不齊，而且各級康復(fù)機(jī)構(gòu)之間聯(lián)系較松散，患者轉(zhuǎn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，不能得到高質(zhì)量的康復(fù)服務(wù)，因此，歐美國家的康復(fù)患者管理模式并不完全適合中國康復(fù)患者的管理。結(jié)合中國腦卒中患者康復(fù)管理現(xiàn)狀，為了實現(xiàn)以患者為中心的管理，設(shè)想以三甲醫(yī)院為首構(gòu)建腦卒中偏癱患者康復(fù)管理體系。首先建立腦卒中患者管理網(wǎng)絡(luò)平臺及統(tǒng)一的三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，將所有腦卒中偏癱患者的一般資料、功能評估、康復(fù)治療、危險因素管理等輸入管理平臺。三甲醫(yī)院康復(fù)科負(fù)責(zé)主動追蹤患者的康復(fù)情況，并對下級醫(yī)院進(jìn)行指導(dǎo)。三級醫(yī)院下的兩級康復(fù)機(jī)構(gòu)，可以利用“患者管理網(wǎng)絡(luò)平臺”隨時將患者出現(xiàn)的病情變化向三級醫(yī)院匯報，三級醫(yī)院也可以利用“患者管理網(wǎng)絡(luò)平臺”及時對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療指導(dǎo)；并且，指導(dǎo)下級康復(fù)機(jī)構(gòu)每月對患者進(jìn)行一次全面的功能評定，上傳網(wǎng)絡(luò)平臺，根據(jù)評定結(jié)果，在三級醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)下共同制定下一階段的康復(fù)治療計劃。這樣，通過以三甲醫(yī)院為首構(gòu)建的腦卒中偏癱患者康復(fù)管理體系，三甲醫(yī)院作為組織者領(lǐng)導(dǎo)者，對經(jīng)過在本醫(yī)院康復(fù)治療的腦卒中患者實行逐級轉(zhuǎn)診并全程跟蹤，確?；颊呷痰玫揭?guī)范化的康復(fù)治療服務(wù)，提高患者的康復(fù)治療效果。同時，通過這個管理體系，能夠逐步提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)治療水平，增加社會對基層醫(yī)院的信任度，促進(jìn)患者選擇向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，使腦卒中患者在回歸社區(qū)或家庭，直至回到社會或家庭的整個過程中，得到連續(xù)規(guī)范化的康復(fù)治療。