夏夢雅

“尊嚴死”是指尊重臨終患者的個人意愿而放棄過度醫(yī)療，利用緩和醫(yī)療、安寧療法等措施使患者自然地、有尊嚴地死去?，F(xiàn)階段，我國關(guān)于尊嚴死的相關(guān)立法欠缺。筆者認為，為更好地促進我國臨終醫(yī)療的發(fā)展，進一步提高我國民眾的生命質(zhì)量，尊嚴死應合法化。

一、尊嚴死與安樂死的區(qū)別

（一）內(nèi)涵不同

我國學界普遍認為，“安樂死”是指為了解除臨近死亡的患者所承受的劇烈肉體疼痛，而應患者的要求終結(jié)其生命的行為。[1]“安樂死”有廣義和狹義之分。廣義“安樂死”所指包括以下三類：其一，“消極安樂死”，指為了不延長患者痛苦而不繼續(xù)或者中止積極治療的行為（順其自然且不作為）；其二，“間接安樂死”，指以去除或緩和患者痛苦為目的而實施的、卻間接提早患者死亡的措施（如加大鎮(zhèn)痛劑用量）；其三，“積極安樂死”，指為了解除患者的疼痛而終結(jié)其生命的行為（如注射毒性藥劑）。我們平常所稱的“安樂死”為狹義“安樂死”，也即廣義“安樂死”所指的第三類——以積極作為終結(jié)患者生命的“積極安樂死”。尊嚴死更接近于“消極安樂死”，但尊嚴死更尊重患者自身的選擇權(quán)和自主權(quán)——其將生死的“鑰匙”歸還給患者自己，而不是由患者家屬或醫(yī)師決定其命運。一方面，只有在經(jīng)過嚴格的法定程序和有效的確認后，已經(jīng)沒有康復希望的重病患者才可以拒絕使人痛苦的延命治療措施；另一方面，醫(yī)方在停止實施使患者痛苦的醫(yī)療措施后并非不作為，而是要采取減緩痛苦的臨終安寧措施以使患者能平靜地度過人生最后一段旅程，使其能真正有尊嚴地迎接自然死亡。

（二）倫理風險不同

在我國，安樂死一般被認為是故意殺人。國內(nèi)相關(guān)案例顯示，那些擅自為失去意識的重癥患者執(zhí)行安樂死的家屬或醫(yī)護人員，大多被檢察機關(guān)以“故意殺人罪”的罪名追訴，且至少被判處3年以上有期徒刑；而那些得到患者允許或應患者強烈“請求”而對其執(zhí)行安樂死的醫(yī)護人員，也無法免罪。安樂死不僅是對法律規(guī)則的挑戰(zhàn)，更是對社會倫理的沖擊，如果處理不好其危害性不言而喻。所以面對安樂死，無論是患者、家屬還是醫(yī)護人員，都抱有一種謹慎且畏懼的心態(tài)。[2]近十幾年國內(nèi)許多學者呼吁安樂死合法化，但是從經(jīng)濟基礎(chǔ)、國民素質(zhì)、醫(yī)療條件等各方面來看，我國并不適合建立同瑞士一般的積極安樂死制度。尊嚴死雖在我國亦未獲得合法地位，但是尊嚴死的消極性相對于安樂死的積極性更能避免倫理風險——在尊重患者意愿的前提下使其有尊嚴地自然死亡，符合大多數(shù)人的道德價值觀，不會給社會倫理帶來極端沖擊，這也是我們所追求的一種和諧狀態(tài)。

二、尊嚴死合法化的意義

（一）尊重患者生命權(quán)

生老病死是自然規(guī)律，每個人都有“生”的權(quán)利，但是當“生”的痛苦已經(jīng)遠大于幸福，我們應該尊重其選擇“死”的意愿。我國臨終醫(yī)療法律的缺失和安寧照護的落后，給我國民眾的死亡質(zhì)量帶來了消極影響，加之民眾大多畏懼死亡、避諱死亡、無視死亡，沒有形成正確的死亡觀，因而對患者的自我決定權(quán)沒有足夠的尊重和保障。生老病死是無法逃避的自然規(guī)律，生命是寶貴的，我們應該珍惜每一天存世的時光，充實的生活才能使人生不留遺憾；死亡并不需要忌諱，而需要用坦然、平靜的態(tài)度來接納它、面對它，尊嚴死是對患者自我決定權(quán)的保障，是對患者生命權(quán)的尊重。

（二）順應民眾需求

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步和生活質(zhì)量的提高，我國老年人口總數(shù)持續(xù)增長，而隨之我國死亡人數(shù)也在增長，2018 年人口死亡率由2017 年的7.11%增加到7.13%。①年老往往會伴隨著器官衰竭和免疫能力降低，老年人是疾病高發(fā)群體。雖然現(xiàn)代醫(yī)療有各種措施可以延長人的壽命，但是正如世界衛(wèi)生組織在其1997年年度報告中所指出的一樣：“單純壽命的增加不是生命質(zhì)量的提高，健康壽命比壽命長短更重要。”臨終人群中除了一部分是絕癥患者外，大部分是老年人；而年老者的死亡不同于意外死亡的倉促性往往都是緩慢的，故需要通過臨終醫(yī)療和安寧緩和等措施來提高其生命質(zhì)量。本世紀中葉后，我國將進入高齡老年化社會，70歲以上的老年人口占比將大幅上升，屆時我國民眾對臨終醫(yī)療、安寧緩和及尊嚴死的需求亦將隨之增加，推動尊嚴死合法化正是為了順應民眾的這種需求。

（三）緩和醫(yī)療矛盾

在實踐中，大多數(shù)患者因為身患重病，處于體力虛弱、精神恍惚的狀態(tài)，往往在醫(yī)療關(guān)系中不占主導，反而是醫(yī)師與患者家屬決定了醫(yī)療關(guān)系的走向?；颊呒覍僭诨颊呋疾∑陂g承受著精神和經(jīng)濟雙重壓力，失去至親的恐懼、來回奔波的疲勞、反復就醫(yī)的忐忑、傾家蕩產(chǎn)仍然看不到希望的絕望……充滿各種消極情緒的家屬將醫(yī)師作為最后一根救命稻草。同時，被社會賦予救死扶傷角色的醫(yī)師也承受著巨大的壓力。

尊嚴死所倡導的“正視死亡”思想，在緩和醫(yī)療矛盾中將起著至關(guān)重要的作用。對患者而言，平靜離世是比過度醫(yī)療更好的選擇。臨終前過度的醫(yī)療除了延長短暫的存世時間外，并不能帶來更多的意義，反而使患者遭受折磨。對患者家屬而言，看著至親安詳?shù)仉x世比目睹其忍受無意義的續(xù)命疼痛更加人道?；颊呒捌浼覍僭缫焉硇木闫?，尊嚴死給他們彼此創(chuàng)造了一個平靜道別的機會。對醫(yī)師而言，職業(yè)的特殊性已經(jīng)決定了其付出的必然性，但是很多情況下即便竭盡全力，也沒有辦法挽救患者的生命，其內(nèi)心本來就充滿了挫敗感和愧疚感，還要去面對失去理性的家屬的指責，其心理壓力可想而知。因而尊嚴死的合法化，將會逐步使民眾形成正確的死亡觀，從而緩和醫(yī)療矛盾、減少醫(yī)療糾紛。

三、我國尊嚴死的制度構(gòu)建設(shè)想

（一）對預立醫(yī)療決定作出明確規(guī)定

患者擁有預立醫(yī)療決定權(quán)是法律對患者醫(yī)療自主選擇權(quán)的保護和尊重。法律在明確具有完全行為能力的患者享有預立醫(yī)療決定權(quán)的同時，應就預立醫(yī)療決定的內(nèi)容、范圍及格式進行詳細規(guī)定，并建立完善的程序和監(jiān)督機制。筆者認為，在患者意思明確和意思不明兩種情況下，應該有不同的適用程序，具體建議如下：

其一，患者意思明確的場合。

當患者意思表示明確時爭議較小，患者具有完全行為能力，其有權(quán)自主進行醫(yī)療決定預立，醫(yī)方也應尊重患者意志；患者對病情、醫(yī)療選項及各項之可能成效與風險都享有第一知情權(quán)；患者對于醫(yī)師所提供的醫(yī)療選項有選擇與決定權(quán)，即便其特別密切關(guān)系人都不得妨礙醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)師依患者就醫(yī)療選項所作的決定。

其二，患者意思不明確的場合。

患者意思不明確存在以下兩種情況：第一，患者在住院時還處于清醒狀態(tài)，并及時預立有效醫(yī)療決定，隨后陷入昏迷等無意識狀態(tài)；第二，患者先前并未預立醫(yī)囑，但卻因意外或緊急情況突然住院，此時已處于無意識狀態(tài)，無法作出任何有效意思表示。

筆者認為，在第一種情況下，可以設(shè)立自我決定代行人（以下簡稱“代行人”），由其在患者處于無意識狀態(tài)時代行患者決定。首先，代行人應當優(yōu)先由患者意定，這是尊重患者意愿的一種表現(xiàn)。患者可以在意志清醒時將自己的預立醫(yī)療決定委托給其所信賴的任何人執(zhí)行，即便此人并非近親屬等密切關(guān)系人。為了防止患者遺忘指定委托人，預立決定中應包含指定委托人這項內(nèi)容。其次，代行人應擁有以下權(quán)利：知曉患者所有病情、用藥、處置、治療對策及不良反應等一切與患者相關(guān)的事項；簽署接受手術(shù)或治療方針的同意書；依據(jù)患者有效決定表達醫(yī)療意愿。

筆者認為，在第二種情況下，不宜設(shè)立替代患者作出醫(yī)療決定的人（以下簡稱“代諾人”）。首先，當患者處于無意識狀態(tài)時并不具有行為能力，他人無權(quán)利決定其生死；其次，即便是近親屬之類的最密切關(guān)系人，也可能因為私利而作出不利于患者的醫(yī)療決定，即我們雖不應隨意揣測他人，但是我們在生命這種最重要的利益面前不得不作出最謹慎的決定。因此，筆者建議，我國法律應設(shè)立“代行人”，但不設(shè)立“代諾人”。同時，為了使預立醫(yī)療決定的作用更大化，我們應建立一套完善的預立醫(yī)療決定程序和措施，包括對民眾的尊嚴死教育、將預立醫(yī)囑納入宣傳項目、建立相關(guān)機構(gòu)審查預立醫(yī)療決定的有效性和合法性、對醫(yī)療機構(gòu)進行資質(zhì)檢查和操作培訓、完善糾紛解決途徑的立法等等。

（二）保障患者知情權(quán)

在我國，患者家屬往往比患者本人更早知道病情，甚至有時患者家屬還會要求醫(yī)師共同向患者隱瞞病情、治療方式、不良反應等。雖然患者家屬和醫(yī)師的出發(fā)點都是善意的——害怕患者聽到自己真實的病情后會無法接受甚至因病情過重而放棄治療，抑或是認為患者了解自身情況沒有實際意義反而會因為擔驚受怕而導致病情加重（顯然此種情況在現(xiàn)實中的確存在），然而這種做法卻使患者失去了了解自身情況、決定自己命運的機會。我們應該轉(zhuǎn)變這種思想，尊嚴死最重要的一點就是要尊重患者知情權(quán)，此點也應該在立法上予以明確，如我國臺灣地區(qū)就規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)師應告知患者本人病情的義務(wù)；在患者無明示反對時，也應將患者所有情況告知其近親屬等密切關(guān)系人。

（三）建立醫(yī)方免責制

在診療過程中，基于自我保護意識，醫(yī)方為避免醫(yī)療風險和責任往往會采取防御性醫(yī)療行為。[3]醫(yī)方一般會優(yōu)先選擇那些避免自己過錯和責任的醫(yī)療方式和措施，故若要使尊嚴死有效實施，還必須建立完善的醫(yī)方免責制，如我國臺灣地區(qū)的地方性規(guī)定就明確指出：醫(yī)生遵守預立醫(yī)療決定的行為免除一切責任，且“醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)師依其專業(yè)或意愿，無法執(zhí)行病人預立醫(yī)療決定時，得不施行之”。

四、立法可行的關(guān)鍵

（一）借鑒經(jīng)驗且多方調(diào)研

我國臺灣地區(qū)于2000年就通過了地方性的《安寧緩和醫(yī)療條例》，允許末期病人簽署意愿書進行緩和醫(yī)療，并在隨后的實踐中進行了三次修訂；而其地方性的《病人自主權(quán)利法》也是社會各界歷經(jīng)十幾年努力的結(jié)果，并在正式公布的條文中規(guī)定了3 年的觀察時間，可謂作足了準備。我們建立完善可行的尊嚴死法規(guī)，不僅需要借鑒其他國家或地區(qū)的優(yōu)秀經(jīng)驗，還需要結(jié)合國情進行大量的實地調(diào)研工作。我們應從醫(yī)療機構(gòu)、患者意愿、立法成本、執(zhí)法成本等多方面進行專項調(diào)研，以期提高立法的可行性、減少經(jīng)濟成本。死亡是我們無法回避的自然規(guī)律，對死亡的話題諱而不談、避之不及不能解決實際問題，而應建立完善的尊嚴法制度使患者享有選擇有尊嚴、有質(zhì)量地平靜離世的權(quán)利。法律必然有其固有的滯后性和局限性等缺陷，但是恐懼和懷疑不是固守的理由，只有在實踐中不斷探索，我們的社會才能逐漸進步。

（二）進行“優(yōu)逝”教育

尊嚴死的參與者絕不僅僅是醫(yī)患雙方和國家政府，而應是所有民眾。我們不僅要對臨終患者進行安寧護理，還要對逝者家屬進行心理疏導和壓力排解，這就需要全社會的參與和幫助，包括社會志愿者和義工的加入、社會團體的幫助、企業(yè)的捐助等等。在我國，民眾對尊嚴死接受程度較低是尊嚴死合法化最大的障礙。我國傳統(tǒng)文化視死亡為大忌，死亡給人的印象是痛苦的、悲傷的、可怕的。至親患病，家屬一般都會竭盡全力挽救其生命；而若家屬尊重患者意愿放棄治療（即使臨終前患者所承受的痛苦極大），也可能被外人污以“不孝”之名，因而在極端悲痛的同時還要承受來自外界的心理壓力。鑒此，國家應進行“優(yōu)逝”教育，如可以嘗試在義務(wù)教育階段就引入相關(guān)基礎(chǔ)知識教育，鼓勵相關(guān)影視作品和書籍的創(chuàng)作及傳播，引導民眾通過大眾傳媒了解“尊嚴死”的內(nèi)涵、意義和過程，在高校投入更多的資金進行法律、醫(yī)學、哲學、倫理學等各方面、全方位的專業(yè)研究，等等。通過“優(yōu)逝”教育，讓民眾能夠正視死亡，更加了解生命的價值，從而更加珍惜生命。

（三）完善相關(guān)配套體系

尊嚴死合法化除了法律法規(guī)的制定，還需要相關(guān)配套體系的建立和完善。首先，在機構(gòu)方面，國家應當設(shè)立專門的管理部門和監(jiān)督機構(gòu)來管理、指導、監(jiān)督尊嚴死流程，以免發(fā)生違背倫理道德的行為；醫(yī)療機構(gòu)也應設(shè)立專門的辦公室，指導醫(yī)師嚴格按照法定程序執(zhí)行尊嚴死。其次，要新建一批配套設(shè)施，例如加大療養(yǎng)院（又稱“寧老院”）的建立，將臨終患者的安寧醫(yī)療從資源緊張的醫(yī)院轉(zhuǎn)移到療養(yǎng)院中進行，這樣一方面能夠緩解醫(yī)療資源的不足，另一方面也可以減少親屬的經(jīng)濟壓力，還可以讓患者在療養(yǎng)院里度過一段平靜的臨終時光。最后，應培訓專業(yè)人員，包括醫(yī)師、心理咨詢師、護理人員、后勤人員、社工、義工、短期志愿者等，讓臨終患者接受更專業(yè)的幫助和照顧。

綜上，尊嚴死合法化是社會的需求，是未來中國醫(yī)療發(fā)展不可逆的趨勢；更好的臨終醫(yī)療措施不但可以提高患者的生命質(zhì)量、減輕家屬經(jīng)濟和心理雙重壓力，還可緩解了醫(yī)療矛盾，使醫(yī)師和患者親屬都能夠妥善地處理和面對患者的離世。只有堅持不斷地探索和實踐、尋找推動尊嚴死立法發(fā)展的正確方向，才能更好地提高我國民眾的死亡質(zhì)量。

注釋

①數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計局，http：//data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=C01，最后登陸日期2019年6月1日。