王雪玲（指導(dǎo)：許尤佳）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)2016級研究生，廣東廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院嶺南兒科文子源學(xué)術(shù)流派工作室，廣東廣州 510120）

許尤佳教授是全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師承廣東省名老中醫(yī)羅笑容教授，是廣東省中醫(yī)院重點(diǎn)?？疲▋嚎疲W(xué)科帶頭人，廣東省中醫(yī)藥學(xué)會兒科專業(yè)委員會主任委員。許尤佳教授從事兒科臨床、教學(xué)、科研工作30余載，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，獨(dú)創(chuàng)“兒為虛寒”理論，并自擬“升氣壯陽法”指導(dǎo)兒科臨床診治，該法在小兒呼吸道過敏性疾病、遺尿、濕疹、便秘、腸系膜淋巴結(jié)炎等[1-5]方面收效尤佳?，F(xiàn)將許教授治療小兒濕疹的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 脾腎兩虛，內(nèi)外合邪蜂擁而至為小兒濕疹的病機(jī)特點(diǎn)

小兒濕疹是一種常見的皮膚病，以對稱發(fā)作，皮損多形，皮膚起紅斑、丘疹、水皰，甚至糜爛、滲出，伴隨劇烈瘙癢為主要表現(xiàn)[6]。中醫(yī)學(xué)稱之為“濕瘡”，又因皮損部位及發(fā)病特點(diǎn)的不同而有不同命名，如發(fā)于嬰兒者稱“奶癬”，發(fā)于耳部者稱“旋耳風(fēng)”，發(fā)于肘、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)者稱“四彎風(fēng)”等[7]。臨床辨證求因多樣，有從內(nèi)外因素論者，也有從先天因素和后天因素論者[8-10]。而許教授以“兒為虛寒”為著眼點(diǎn)，認(rèn)為脾（氣）腎（陽）兩虛是本病發(fā)生的根本原因。

《溫病條辨·解兒難》言：“小兒稚陽未充，稚陰未長者也?！泵鞔_提出了小兒無論是屬陰的形質(zhì)方面，還是屬陽的各種生理功能方面，都是稚弱的、未曾成熟與未曾完善的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“陽化氣，陰成形”，故許教授認(rèn)為：屬陰的形體及體質(zhì)方面，既已成形就很難改變，而屬陽的生理功能方面，既是無形則易改變。古語常言小兒體稟“純陽”，但許教授認(rèn)為其陽氣并不是一種充盛、可耐受克伐的陽氣，而是一種初生的陽氣，猶如蠟燭初燃、草木方萌，極易受外界干擾，常處于不穩(wěn)定、不足的狀態(tài)。就如《萬氏家藏育嬰秘訣》所言：“兒之初生曰芽兒，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣，方長而未已”。因此許教授認(rèn)為：小兒陽氣先天不足，而后天又極易耗傷，故小兒常處于虛寒的狀態(tài)，即“兒為虛寒”，這是對小兒生理特點(diǎn)的一種新闡述，與古人提倡的“小兒體稟純陽、少陽、稚陰稚陽”學(xué)說一脈相承，并不沖突。小兒因“陽氣不足，體屬虛寒”的生理特點(diǎn)，其脾氣之運(yùn)化、元（腎）陽之氣化溫煦之力不足，但氣血尚能調(diào)和，正氣也可御邪，尚處在一種相對平衡的狀態(tài)。然而小兒寒溫不知自調(diào)、乳食不知自節(jié)、家長喂養(yǎng)護(hù)理失宜、醫(yī)源性損害等因素易打破致這種相對平衡狀態(tài)，致使“陽氣不足，虛寒之象”盡顯，消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)功能尤易紊亂，造成小兒“敏感體質(zhì)”。此時小兒體質(zhì)虛弱，調(diào)節(jié)適應(yīng)能力差，對環(huán)境、乳食、情緒、接觸物等均不耐受，諸病易蜂擁而起，病則纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。這與當(dāng)代醫(yī)學(xué)常從免疫、體質(zhì)、胃腸道功能障礙等方面[11-13]研究小兒濕疹有著異曲同工之妙。

許教授認(rèn)為：若小兒脾（氣）腎（陽）兩虛，則濕阻、寒結(jié)、血瘀等邪自內(nèi)而生，風(fēng)挾濕熱等邪又從外而來，內(nèi)外合邪蜂擁而至，是導(dǎo)致本病發(fā)生的癥結(jié)所在。因脾為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化水液，而脾氣虛弱，健運(yùn)失司，氣血化源不足，水濕內(nèi)生；腎為先天之本、為水臟，內(nèi)寄元（腎）陽，諸陽之所根，元陽虛弱，氣化溫煦無力，水濕泛濫，寒氣凝結(jié)，血運(yùn)不暢，以致正氣鼓動無力，則外邪趁虛而入，惟風(fēng)、濕、熱邪為著。風(fēng)為百病之長，四季常有，無孔不入，加之嶺南地區(qū)多以濕熱為患，風(fēng)易挾濕熱，與內(nèi)生之水濕、寒氣、瘀血搏結(jié)，蘊(yùn)而難解，阻于肌表，故發(fā)為濕疹。

2 升氣壯陽，內(nèi)外合治小兒濕疹

許教授認(rèn)為，小兒濕疹為本虛標(biāo)實(shí)之病，且本虛標(biāo)實(shí)貫穿疾病始終。本虛在于脾（氣）腎（陽）兩虛，標(biāo)實(shí)在于風(fēng)、寒、濕、熱、瘀互結(jié)。因此治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，但需以顧護(hù)脾腎為總則，隨證予以祛風(fēng)、清熱、除濕、散寒、化瘀等藥物。對此許教授針對性地提出了“升氣壯陽”的治療大法，并分析如下：“升氣”是投其“脾主升清，以升為健”所喜，又如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言“清氣在下，則生飧泄”，故升舉脾中清陽，既可提升益氣健脾又可兼顧“清氣易升，濁陰難犯”之功；“壯陽”是溫補(bǔ)腎（元）陽，壯先天之本，溫化寒、濕、瘀；而脾氣興旺，氣血化源充沛，元陽得壯，又可溫壯脾陽，脾腎雙補(bǔ)。因此，治以升氣壯陽，脾腎得補(bǔ)，加上隨證祛邪又助正氣，則風(fēng)、寒、濕、熱、瘀諸邪盡去，病可速愈。

2.1升氣壯陽方許教授經(jīng)多年臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及反復(fù)驗(yàn)證，自擬升氣壯陽方治療小兒濕疹，每獲良效。其藥物組成為肉桂、太子參、白術(shù)、升麻、蒼術(shù)、防風(fēng)、土茯苓、地膚子、皂角刺、丹參、牡丹皮、側(cè)柏葉、甘草等。方中取肉桂既溫補(bǔ)元陽，又兼收濕斂瘡，太子參、白術(shù)補(bǔ)益中氣，輔以升麻升脾中清陽，加強(qiáng)補(bǔ)中益氣之功，同時又助藥上行，直達(dá)病所。肉桂、太子參、白術(shù)三者共為君藥，升氣壯陽可相得益彰。蒼術(shù)、防風(fēng)既燥內(nèi)濕又祛外來之風(fēng)挾濕邪，且兩藥藥性又兼顧燥潤相濟(jì)；地膚子清熱利濕且祛風(fēng)止癢，土茯苓健脾化濕又解毒除濕，是嶺南治濕瘡之佳品。土茯苓首載于《本草經(jīng)集注》，味甘淡、性平，功效健脾胃，祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，擅長祛除濕濁且不傷正氣，為治濕之良藥。后世兒科醫(yī)生臨證運(yùn)用此藥也較為廣泛，馮曉純教授曾提出“一味土茯苓，重癥濕疹消”[14]。丹參、牡丹皮、側(cè)柏葉3藥合用一則活血涼血，復(fù)其血運(yùn)，一則防諸藥溫燥太過。皂角刺透邪外出，使諸邪出而有路。甘草調(diào)和諸藥，共為佐使之藥。諸藥配伍，君臣佐使層次分明，消補(bǔ)兼施，升清降濁，又燥潤相濟(jì)，寒溫并用，共奏溫腎補(bǔ)脾、升氣壯陽之功。

2.2外洗方自古“良醫(yī)不廢外治”。濕疹病位表淺，病灶外露，外治藥物可直達(dá)病所，通過透達(dá)腠理、疏暢經(jīng)脈、調(diào)和氣血、祛邪扶正等機(jī)制而發(fā)揮局部直接的治療作用[15]。許教授認(rèn)為：中藥內(nèi)外合治功同中西醫(yī)結(jié)合治療，整體與局部、宏觀與微觀兼顧，濕疹豈有不愈之理。故臨證中，其常在患兒內(nèi)服湯藥的同時，給予患兒外洗中藥，如1號洗方和2號洗方。1號洗方組成：苦參、地膽草（土公英）、皂角刺、土茯苓等；2號洗方組成：肉桂、茵陳、土茯苓、地膚子等。當(dāng)濕熱之象較為顯著時，常用1號洗方，其他情況下多用2號洗方，如此可使療效更佳。

3 日常護(hù)理

許教授對每一位濕疹患兒，都從其衣、食、住、行、情志及衛(wèi)生等日常方面加以如下指導(dǎo)：（1）衣服或被褥需寬松透氣，質(zhì)軟無毛，衣服勿穿太多太厚，平素可適當(dāng)涂抹風(fēng)油精在患兒的衣領(lǐng)或枕頭邊；（2）平素食用可耐受的食品，如小兒對牛奶過敏，可把牛奶加水稀釋或多煮沸幾次，改變其成分結(jié)構(gòu)，減少致敏因素[16]，最重要的是勿食多、食寒、食雜及睡前加餐，適當(dāng)空腹，調(diào)理腸胃；（3）室內(nèi)干濕適宜，寒溫得當(dāng)，通風(fēng)透氣；（4）平素適當(dāng)活動，莫要劇烈運(yùn)動玩耍以致氣隨汗出，難抵邪襲；（5）情緒莫要亢奮或抑郁，注意轉(zhuǎn)移注意力，疏泄情緒；（6）保持皮膚清潔，盡量減少接觸外界刺激性因素，及時修剪指甲，防止搔抓引發(fā)感染。由此不僅可保證藥物的治療效果，還可以做到早期的預(yù)防。

4 驗(yàn)案舉例

尹某，女，半歲。2016年8月18日初診。病史：患小兒濕疹，多方求治不效，慕許教授之名而來就診。刻下癥見：患兒體型偏胖，面色白，神疲懶動，顏面、耳背、肘膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、肢末滿布紅斑、丘疹，色暗淡，表面明顯糜爛，滲出較多，伴有癢感，夜間尤甚，口中黏膩，納食欠佳，手足欠溫，大便溏薄，日行2～3次，舌胖，苔白滑，指紋淡滯。西醫(yī)診斷：濕疹；中醫(yī)診斷：濕瘡（脾腎兩虛）。治以升氣壯陽為法，內(nèi)服方藥如下：肉桂（焗服）1 g，太子參6 g，白術(shù)10 g，升麻5 g，蒼術(shù)5 g，防風(fēng)5 g，土茯苓12 g，地膚子8 g，皂角刺5 g，丹參10 g，牡丹皮8 g，側(cè)柏葉12 g，甘草3 g。每日1劑，水煎取汁80 mL，分2次服下。輔以2號洗方，藥物組成如下：肉桂5 g，茵陳15 g，土茯苓15 g，地膚子15 g。每日1劑，加上1 500 mL的水，煮沸15 min冷卻后涂抹濕疹處，每日2次。并叮囑其注意日常調(diào)護(hù)。1周后復(fù)診，精神好轉(zhuǎn)，皮疹明顯減少，滲出基本消失，納眠尚可，大便可成形，每日1～2次。許教授在以上內(nèi)服方中去肉桂，以防溫燥太過，壯火食氣，加山藥10 g平補(bǔ)脾腎，石菖蒲6 g醒神化濕，通利九竅，再予服用1周，濕疹基本消失，一切復(fù)常。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體體質(zhì)可“以藥糾偏”，尤其是嬰幼兒體質(zhì)尚未定型，可后天再塑[17]。許教授認(rèn)為“兒為虛寒”貫穿于小兒濕瘡的始終，治療上需謹(jǐn)記溫補(bǔ)脾腎、升氣壯陽的要則，從根本上調(diào)理患兒“陽氣不足，體屬虛寒”的本質(zhì)。另外，也需注意平素的日常調(diào)護(hù)。李元紅[18]曾強(qiáng)調(diào)“三分治，七分養(yǎng)”，從生活起居、飲食方面去除體質(zhì)偏倚的誘因，加上適當(dāng)?shù)恼{(diào)治，改善小兒體質(zhì)可取得理想的療效。許教授著眼“兒為虛寒”本質(zhì)，運(yùn)用升氣壯陽大法的思路在臨床診治小兒濕疹方面具有重要的指導(dǎo)意義。