microRNAs(miRNAs)是一類進化上高度保守的非編碼小分子單鏈RNA，在轉(zhuǎn)錄水平負性調(diào)控靶基因表達，參與調(diào)控動脈粥樣硬化形成和發(fā)展的全過程。miRNA在急性心肌梗死、心力衰竭等疾病發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸過程起到了一定的作用，并且部分實驗證明miRNA與支架內(nèi)再狹窄有關(guān)[1]。2015年McDonald等[2]研究也顯示在支架植入血管中的miRNA-21表達是升高的，進一步對miRNA-21基因敲除的實驗鼠與野生型做比較，支架植入后內(nèi)膜增生相關(guān)指數(shù)均明顯下降，顯然miRNA-21參與內(nèi)膜增生引起支架內(nèi)再狹窄，但缺少進一步的研究和臨床證據(jù)，亟待深入研究。但就目前已知的研究來講，miRNA可能與PCI術(shù)后病人預(yù)后有關(guān)。本研究探討循環(huán)miRNA-21表達水平與經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)術(shù)后急性冠脈綜合征(ACS)病人預(yù)后的關(guān)系?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年11月—2017年3月就診于我院胸痛中心的病人70例，經(jīng)胸痛中心ACS診治流程完成診療過程，最后出院診斷為ACS。納入標準：年齡20～85歲；性別、種族不限；發(fā)病時間(即本次癥狀發(fā)作時間)距就診時間<12 h。排除標準：年齡<20歲或>85歲者；既往有心肌梗死、心肌病、結(jié)構(gòu)性心臟病、惡性心律失常、PCI術(shù)、冠狀動脈旁路移植(CABG)手術(shù)史病人；合并有各種疾病晚期病人；合并有急性心包炎、病毒性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎、急重癥感染、各種腫瘤性疾病病人；合并有嚴重的風濕免疫性疾病、嚴重肝腎功能不全病人；精神失常病人。最后臨床確診后將病人分為急性心肌梗死(AMI)組、不穩(wěn)定型心絞痛(UA)組。分組的理論依據(jù)為第3版的心肌梗死全球定義[3]、中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2015)[4]和非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南(2016)[5]。

1.2 方法 對病人進行基本信息采集，包括性別、年齡、身高、體重、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史，入院時病人的血壓、心率、體重、身高、血常規(guī)、肌鈣蛋白I(cTnI)、血脂、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)及肝腎功能檢測結(jié)果。受試者皆于完成PCI術(shù)后24 h內(nèi)抽取肘靜脈血5 mL，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝后冷藏，8 h內(nèi)分離血漿并于-80 ℃凍存。在實驗室完成miRNA-21的半定量檢測，采用柱法提取、加尾法引物設(shè)計、q-PCR得出Ct值，最后結(jié)果使用2-[CT(miRNA-21)-CT(外參基因)]呈現(xiàn)。急性心肌梗死病人PCI術(shù)前均口服阿司匹林300 mg，替格瑞洛180 mg，所有病人均及時完成冠狀動脈造影檢查及PCI治療。每例病人依據(jù)Judkins法多體位投照，明確冠狀動脈病變位置及程度，結(jié)果評價方法為目測法，由我院高年資、擁有PCI手術(shù)經(jīng)驗10年以上的兩位醫(yī)師完成。病人的冠狀動脈評分采用Gensini評分[6]標準。所有病人均完成PCI治療，術(shù)中均對靶病變進行充分的球囊預(yù)擴，支架置入后均球囊后擴，支架均選擇為新一代的藥物洗脫支架，最終影像顯示支架貼壁良好、展開良好，殘余狹窄小于5%。入選病人術(shù)中沒有慢血流、無復流情況，無夾層、血栓現(xiàn)象；嚴重三支病變、嚴重鈣化病變、嚴重迂曲病變和存在慢性閉塞病變的退出本試驗。

術(shù)后病人繼續(xù)醫(yī)學觀察和后續(xù)治療，出院后繼續(xù)阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板治療持續(xù)12個月，執(zhí)行規(guī)范的他汀類藥物治療和降壓、降糖治療，于3個月、6個月、12個月進行隨訪(均以PCI手術(shù)日為起始時間)，隨訪期間，如受試者發(fā)生嚴重的出血事件而導致雙聯(lián)抗血小板治療中斷則退出該試驗。設(shè)定觀察終點為發(fā)生主要心血管不良事件(MACE)，包括心源性死亡、再次心肌梗死、再發(fā)心絞痛、繼發(fā)心力衰竭和再次入院的復合終點。

2 結(jié) 果

2.1 完成試驗情況 初步入選的70例受試者，經(jīng)冠狀動脈造影檢查、PCI治療及后續(xù)治療，發(fā)生PCI術(shù)后慢血流2例，術(shù)中證實為復雜冠狀動脈病變8例，退出試驗；隨訪過程中發(fā)生消化道出血1例，外傷后腦出血1例，均中斷雙聯(lián)抗血小板治療，退出試驗；隨訪中斷1例，退出試驗；最終納入57例，其中AMI組28例，UA組29例。

2.2 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、血壓、心率等比較差異無統(tǒng)計學意義。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組Gensini評分和miRNA-21表達比較 兩組Gensini評分經(jīng)正態(tài)性檢驗符合正態(tài)分布，但方差不齊，采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗，結(jié)果顯示，兩組Gensini評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。miRNA-21的數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，組間比較采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗，結(jié)果顯示，兩組miRNA-21表達水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。詳見表2。

組別 例數(shù)Gensini評分(分)miRNA-21AMI組2895.16±30.414.01±3.76UA組2918.00±8.431.14±0.54P<0.001<0.001

2.4 兩組MACE事件發(fā)生率比較(見表3)

表3 兩組MACE事件發(fā)生率比較

2.5 Logistic二元回歸分析 單因素分析結(jié)果顯示，年齡(P=0.031)、高血壓病史(P=0.056)、miRNA-21(P=0.022)、cTnI(P=0.080)差異有統(tǒng)計學意義，將此4個因素進行Logistic二元回歸分析并建立回歸方程，結(jié)果顯示miRNA-21有統(tǒng)計學意義(P=0.009)，miRNA-21是影響ACS病人PCI術(shù)后預(yù)后的獨立危險因素。詳見表4。

表4 Logistic二元回歸分析結(jié)果

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，miRNA-21是影響ACS病人PCI術(shù)后預(yù)后的獨立危險因素。本研究中入選的57例ACS病人，發(fā)生MACE事件8例，2例出現(xiàn)了繼發(fā)性心力衰竭，其余6例均為復發(fā)心絞痛。2例發(fā)生繼發(fā)性心力衰竭的均為急性心肌梗死病人，在門-球時間上較長，再灌注治療延后導致心肌梗死面積加大，影響預(yù)后。雖然心肌梗死面積加大引起miRNA-21釋放增多，出現(xiàn)了miRNA表達上調(diào)，但已經(jīng)被確定心肌壞死越多而釋放越多的cTnI并未出現(xiàn)顯著性的結(jié)果，據(jù)此推測miRNA-21可能還存在其他機制引起預(yù)后改變。6例復發(fā)心絞痛病人復查了冠狀動脈造影，有4例病人原有的血管病變處出現(xiàn)明顯的進展，導致管腔狹窄程度加重，病人接受的藥物治療并沒有延緩或抑制已有斑塊的進展，miRNA-21作為危險因素，可能和斑塊的形成發(fā)展有著密切的關(guān)系，這需要進一步做相關(guān)的基礎(chǔ)研究。本研究的樣本量偏小，影響統(tǒng)計學結(jié)果，多項的臨床評估判斷仍未能標準化，今后需要多采用冠狀動脈先進的影像技術(shù)如冠狀動脈內(nèi)超聲、光學相干技術(shù)和壓力測量技術(shù)，將更多現(xiàn)象和事實標準化、數(shù)值化，進而得到更為準確的資料?？傊?，miRNA-21是影響ACS病人PCI術(shù)后預(yù)后的獨立危險因素。