非致殘性缺血性腦血管事件(non-disabling ischemic cerebrovascular events，NICE)包括[1]短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、輕型腦卒中[美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分≤3分的卒中]，臨床癥狀迅速緩解，未遺留殘疾的缺血性腦血管事件，非致殘性腦血管病中有10%～20%在3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，演變成致殘性腦血管病，因此，尋找非致殘性腦血管病危險(xiǎn)因素意義重大。高血壓病是心腦血管疾病首位危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致心血管風(fēng)險(xiǎn)升高的主要是晨間血壓水平，清晨血壓對(duì)腦卒中預(yù)防尤為重要。清晨血壓和非致殘性缺血性腦血管事件是否相關(guān)尚無(wú)明確的研究。本研究收集216例非致殘性缺血性腦血管病人，分析清晨血壓和非致殘性缺血性腦血管的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2015年6月—2017年2月于邢臺(tái)市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)住院治療因NICE合并高血壓病病人，有完善輔助檢查，磁共振成像、血管影像[包括腦血管造影(MRA)、CT腦血管造影(CTA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、頸部血管超聲]及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。所有入選病人發(fā)病在48 h內(nèi)，共入組216例，其中男122例，女94例，年齡36～82歲，平均57.5歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；既往有腦卒中史且有嚴(yán)重后遺癥的病人；繼發(fā)性高血壓；多臟器功能衰竭者；合并急性心肌梗死。

1.2 方法

1.2.1 分組 對(duì)入選病人進(jìn)行分組，TIA病人142例(其中住院期間TIA進(jìn)展為梗死組11例)，小卒中74例。TIA病人進(jìn)行ABCD2評(píng)分，依據(jù)評(píng)分，分為T(mén)IA1組(低危卒中風(fēng)險(xiǎn)，≤3分)、TIA2組(中高危卒中風(fēng)險(xiǎn)≥4分)；小卒中病人行NIHSS評(píng)分，NIHSS≤3分的卒中為小卒中組。將216例入選病人依據(jù)高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南標(biāo)準(zhǔn)[1]分為非致殘性缺血性腦血管事件高危組(HR-NICE)和非高危組(NHR-NICE)。依據(jù)清晨血壓水平，分為清晨收縮壓≥170 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)組和<170 mmHg組。

1.2.2 量表評(píng)定 入院當(dāng)日，由兩名醫(yī)師依據(jù)NIHSS評(píng)分和ABCD2評(píng)價(jià)。

1.2.3 動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量 所有入選病人入院即刻停用原有降壓藥物，如血壓≥200/110 mmHg，臨時(shí)給予卡托普利或硝苯地平片口服控制血壓。入院當(dāng)天或第2天10：00行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，設(shè)備采用德國(guó)產(chǎn)Mobil-O-Graph便攜式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，設(shè)定06：00～22：00為白晝時(shí)間，22：00至次日06：00為夜間時(shí)間，白天每0.5 h測(cè)量血壓1次，夜間每1 h測(cè)血壓1次。有效測(cè)量次數(shù)≥90%者入選。將動(dòng)態(tài)血壓所記錄的06：00～10：00平均血壓作為清晨血壓。

2 結(jié) 果

2.1 各組間清晨收縮壓水平比較 TIA進(jìn)展為梗死組最高，其次為小卒中組、TIA2組，TIA1組最低。TIA2組高于TIA1組，TIA進(jìn)展為梗死組高于TIA1組、TIA2組、小卒中組；小卒中組高于TIA1組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 不同組別間清晨收縮壓水平比較(±s) mmHg

與TIA 1組比較，1)P<0.05；與TIA 2組比較，2)P<

0.05；與小卒中組比較，3)P<0.05

2.2 HR-NICE組和NHR-NICE組清晨收縮壓水平比較 HR-NICE組清晨收縮壓為(171.43±22.40)mmHg，高于NHR-NICE組的(155.73±19.58)mmHg(P<0.05)。

2.3 不同血壓分組高危非致殘性腦血管病比例 清晨收縮壓≥170 mmHg組的133例非致殘性缺血性腦血管病病人，高危組95例占比71.43%，<170 mmHg組的83例非致殘性缺血性腦血管病病人，高危組35例(42.17%)，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.26，P<0.01)。

3 討 論

非致殘性缺血性腦血管事件是指包括TIA、輕型腦卒中，臨床癥狀迅速緩解，未遺留殘疾的缺血性腦血管病。HR-NICE包括發(fā)病時(shí)間<24 h的高危TIA(≥4分)和輕型卒中、多發(fā)性腦梗死、顱內(nèi)或顱外大血管狹窄≥50%，48 h內(nèi)發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)最高，通常是致殘性卒中的先兆，被認(rèn)為是“預(yù)防和控制腦血管疾病的最佳窗口”。高血壓是心血管事件首要危險(xiǎn)因素。INTERSTROKE研究[2]提示最常見(jiàn)的10個(gè)危險(xiǎn)因素可以解釋90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)，高血壓為首位危險(xiǎn)因素，其人群歸因風(fēng)險(xiǎn)比達(dá)到34.6%。血壓在24 h內(nèi)是不斷變化的，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致心血管風(fēng)險(xiǎn)升高的主要因素是晨間的血壓水平。

《清晨血壓臨床管理的中國(guó)專(zhuān)家指導(dǎo)建議》[3]中指出：清晨血壓一般是指清晨醒后的1 h內(nèi)、服藥前、早餐前的家庭血壓測(cè)量結(jié)果或動(dòng)態(tài)血壓記錄的晨起后2 h、或清晨06：00～10：00血壓。本研究采用06：00～10：00平均血壓作為清晨血壓。Kario等[4]研究了不同時(shí)段血壓對(duì)腦卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示清晨血壓和腦卒中關(guān)系最明顯。

本研究觀察非致殘性缺血性腦血管病合并高血壓216例病人的清晨血壓情況，TIA病人進(jìn)行ABCD2評(píng)分，分為低危組(TIA1組)和中高危組(TIA2組)，其中11例病人在住院期間發(fā)展為腦梗死。ABCD2評(píng)分可反應(yīng)TIA病人卒中風(fēng)險(xiǎn)，用于評(píng)價(jià)TIA病人的穩(wěn)定性，評(píng)分越高，進(jìn)展為卒中風(fēng)險(xiǎn)越高。顯然TIA住院期間發(fā)展為腦梗死處于最不穩(wěn)定狀態(tài)，不穩(wěn)定性高于TIA2組和TIA1組。清晨血壓水平由高到低依次為：TIA進(jìn)展為梗死組、小卒中組、TIA2組、TIA1組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明清晨血壓越高，非致殘性腦血管病進(jìn)展加重的可能性越大。將216例入選病人依據(jù)高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南標(biāo)準(zhǔn)分為高危組和非高危組，高危組具有更高的不穩(wěn)定性，更易復(fù)發(fā)或進(jìn)展為腦梗死，高危組的清晨血壓水平遠(yuǎn)高于非高危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示清晨血壓水平和急性非致殘性缺血性腦血管事件的不穩(wěn)定性密切相關(guān)，越高的清晨血壓更易導(dǎo)致TIA進(jìn)展為腦梗死或非致殘性腦血管病進(jìn)展為致殘性腦血管病。依據(jù)清晨血壓水平，分為≥170 mmHg組和<170 mmHg組，高危組非致殘性腦血管病占比71.43%和42.17%(P<0.01)，清晨血壓越高，具有不穩(wěn)定屬性病人所占比例越高，清晨血壓水平和病情的不穩(wěn)定相關(guān)。

清晨高血壓導(dǎo)致非致殘性缺血性腦血管病高發(fā)及不穩(wěn)定主要和下列原因有關(guān)：①清晨時(shí)段交感神經(jīng)興奮、血管緊張素活性增高、血小板聚集力增強(qiáng)以及血液黏滯度增加等病理生理反應(yīng)，該時(shí)段為危險(xiǎn)期；②清晨時(shí)段血壓升高導(dǎo)致微血管功能障礙，血流動(dòng)力學(xué)的改變，增加管腔內(nèi)的壓力，最終導(dǎo)致小斑塊破裂，形成小血栓，誘發(fā)腦血管意外發(fā)生；③促進(jìn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度和血管僵硬度增加，并發(fā)易損斑塊；④沖擊易損斑塊，使斑塊脫落堵塞動(dòng)脈造成缺血性腦血管病。

腦血管病高發(fā)的現(xiàn)實(shí)，提示在非致殘性缺血性腦血管病階段，就需進(jìn)行干預(yù)，清晨血壓可促進(jìn)非致殘性腦血管病發(fā)生、進(jìn)展，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)清晨血壓的管理，有效控制清晨血壓，以減少腦血管事件的發(fā)生。