孫新成 陳晨 賈硯文 盧國華 謝陽 潘婷

外傷性晶狀體半脫位是眼球鈍挫傷造成晶狀體的部分懸韌帶斷裂引起，是眼外傷后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。根據(jù)損傷程度不同，晶狀體懸韌帶斷裂的范圍也不一樣，在引起不同程度視力障礙的同時還會造成其他眼內(nèi)組織損傷，如玻璃體積血、繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫離等[1]。手術(shù)的關(guān)鍵是對半脫位的晶狀體進行處理并重建視功能。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為晶狀體摘除聯(lián)合Ⅰ期或Ⅱ期人工晶狀體縫線固定術(shù)，但存在手術(shù)切口大、術(shù)中出血、術(shù)后玻璃體視網(wǎng)膜并發(fā)癥多、人工晶狀體不穩(wěn)定、恢復(fù)時間長等不足[2]。隨著微創(chuàng)玻璃體切割及白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的進步，將這一技術(shù)運用于晶狀體半脫位手術(shù)治療中成為可能[3-4]。2015年6月至2018年6月我們對部分外傷性晶狀體半脫位患者采用囊袋拉鉤輔助行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合23G玻璃體手術(shù)對半脫位晶狀體進行手術(shù)處理，使用鞏膜層間固定人工晶狀體，術(shù)后取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為回顧性分析，收集我院保守治療無效的外傷性晶狀體半脫位患者12例(12眼)資料，晶狀體半脫位的原因均為眼球鈍挫傷，其中男10例(10眼)、女2例(2眼)；年齡25～75(49.3±11.9)歲，術(shù)前進行詳細的眼部檢查，視力為眼前手動～0.4，眼壓為18～46(28.3±8.9)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，晶狀體半脫位范圍約2個象限6眼、約3個象限5眼、大于3個象限1眼。3例合并房角后退，范圍<90°，7例前房嵌入少量玻璃體組織，3例合并不同程度玻璃體積血，8例伴有不同程度瞳孔散大。排除睫狀體脫離、視網(wǎng)膜脫離等。

1.2 人工晶狀體選擇選用折疊三片式人工晶狀體(AR40e或ZA9003，眼力健公司)，非散光設(shè)計，總直徑13 mm，光學(xué)區(qū)材料為疏水性丙烯酸酯，直徑6 mm；襻為改良C襻，材料為藍色聚甲基丙烯酸甲酯。人工晶狀體計算公式使用SRKⅡ公式，較囊袋內(nèi)植入度數(shù)減少1.0 D。

1.3 手術(shù)方法20 g·L-1鹽酸利多卡因+7.5 g·L-1布比卡因按體積比11混合作球后麻醉，消毒開瞼。300鐘位及900鐘位做穹隆為基底的結(jié)膜瓣，鞏膜面電凝止血，角膜緣為基底做3 mm×3 mm半厚鞏膜瓣。常規(guī)位置預(yù)置23G玻璃體手術(shù)三通道切口，并予以關(guān)閉。200鐘位做1.5 mm輔助透明角膜切口，保持前房穩(wěn)定并注入適量黏彈劑，1000 鐘位做3.0 mm透明角膜切口，再次注入適量黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，懸韌帶斷裂部位撕囊使用劈核器完成撕囊。于懸韌帶斷裂及松弛部位透明角膜切口使用囊袋拉鉤(或虹膜拉鉤替代)固定囊袋，行水分離及水分層，采用低灌注低流量超聲乳化吸出晶狀體和皮質(zhì)，去除虹膜拉鉤。打開后節(jié)灌注，23G玻璃體切割頭行玻璃體切割(可根據(jù)眼底情況行前段或者全段玻璃體切割)，并切割晶狀體囊袋，視網(wǎng)膜變性區(qū)行激光凝固術(shù)。維持灌注情況下 300 鐘位及900鐘位鞏膜瓣下距離角鞏膜緣1.5 mm使用23G穿刺刀穿刺，人工晶狀體推注器經(jīng)透明角膜切口推注人工晶狀體入前房，300鐘位鞏膜穿刺口使用23G眼內(nèi)鑷抓取人工晶狀體襻經(jīng)穿刺口出眼球，人工晶狀體另一側(cè)襻經(jīng)透明角膜切口送至虹膜表面，經(jīng)900鐘位穿刺口眼內(nèi)鑷進入玻璃體腔，200鐘位透明角膜切口抓取人工晶狀體襻送至900鐘位眼內(nèi)鑷，抓取出眼球，完成人工晶狀體植入。使用注射器針頭在人工晶狀體襻所指前方做5 mm平行角膜緣隧道，將人工晶狀體襻插入隧道，調(diào)整人工晶狀體位置居中，縫合鞏膜瓣，電凝并對合球結(jié)膜。拔除玻璃體手術(shù)三通道切口套管，水密角膜透明切口。術(shù)畢妥布霉素地塞米松眼膏涂眼包扎。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)給予抗生素及激素滴眼液滴眼，隨訪觀察最佳矯正視力、眼壓及人工晶狀體位置、手術(shù)并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后視力比較12例(12眼)患者均順利完成玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化摘出脫位的晶狀體，同時行鞏膜層間固定植入人工晶狀體；術(shù)后3個月裸眼視力從治療前0.14±0.12提高至0.44±0.17，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-5.031，P<0.001)；最佳矯正視力從治療前0.29±0.17提高至0.57±0.15，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-4.366，P<0.001)。

2.2 手術(shù)前后眼壓比較術(shù)前合并高眼壓者予以局部或全身降眼壓藥物控制后眼壓為18～46(28.3±8.9)mmHg，術(shù)后3個月最近一次復(fù)查時除1例患者需要使用降眼壓藥物外，其余均停用降眼壓藥物，眼壓控制為10～21(14.7±3.5)mmHg，術(shù)后眼壓與術(shù)前相比下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.94，P<0.05)。

2.3 術(shù)后人工晶狀體情況隨訪期間1眼于術(shù)后1個月發(fā)生晶狀體襻與光學(xué)區(qū)分離，予以取出人工晶狀體后再次行人工晶狀體鞏膜層間固定術(shù)，術(shù)后3個月隨訪時未發(fā)生人工晶狀體偏心、扭曲、脫落等并發(fā)癥。術(shù)后末次驗光顯示，總散光度為-0.75～-3.50(-1.35±0.73)D，角膜散光度為-0.50～-3.75(-1.48±0.70)D，兩者具有相關(guān)性(r=0.91，P<0.01)。術(shù)后散光主要由角膜散光引起，人工晶狀體位置穩(wěn)定且無明顯晶狀體源性散光。

2.4 手術(shù)并發(fā)癥術(shù)后眼前節(jié)炎癥反應(yīng)輕，4例患者術(shù)后1～3 d角膜基質(zhì)輕度水腫，予以妥布霉素地塞米松滴眼液每天8次滴眼后逐漸好轉(zhuǎn)。1例患者術(shù)中人工晶狀體襻穿刺口出血，術(shù)中同時行玻璃體切割術(shù)，術(shù)后無再次出血；無持續(xù)性低眼壓發(fā)生；所有術(shù)眼術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生驅(qū)逐性脈絡(luò)膜出血。

3 討論

外傷性晶狀體半脫位在眼外傷中較為常見，發(fā)病機制是鈍力導(dǎo)致眼球赤道部擴張，晶狀體受到?jīng)_擊，懸韌帶發(fā)生部分離斷，導(dǎo)致晶狀體位置異常?；颊叱忻黠@視力減退或單眼復(fù)視等視功能障礙外，半脫位的晶狀體還可牽拉玻璃體或影響房水循環(huán)，引起葡萄膜炎、繼發(fā)性青光眼、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)的主要措施是取出脫位的晶狀體，解除瞳孔阻滯，恢復(fù)正常的房水循環(huán)，促進視功能的恢復(fù)[5]。

對于晶狀體脫離范圍不同，臨床上可以選擇不同的手術(shù)方式。懸韌帶斷裂范圍小于90°的晶狀體一般無明顯移位，如不合并白內(nèi)障，可觀察或者單純行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入[6]；對于懸韌帶斷裂范圍大于90°的患者，晶狀體會發(fā)生明顯的移位及相關(guān)并發(fā)癥，需要及時手術(shù)治療[7]。本研究中所有患者脫離范圍都超過一個象限，且有相應(yīng)的視力損害及并發(fā)癥。對于這類患者晶狀體手術(shù)方式的選擇比較棘手，常見以下難點：(1)半脫位的晶狀體無法進行常規(guī)的超聲乳化手術(shù)，既往常選擇大切口晶狀體囊內(nèi)摘除，導(dǎo)致較大的散光及其他并發(fā)癥[8]；(2)懸韌帶脫離范圍大，晶狀體懸于玻璃體腔，多采用玻璃體切割頭行晶狀體切割術(shù)，手術(shù)效率慢，硬核患者手術(shù)難度大[9]；(3)玻璃體嵌頓于瞳孔及前房，影響手術(shù)操作，常可引起玻璃體出血、牽引等并發(fā)癥；(4)人工晶狀體有選擇使用囊袋張力環(huán)植入囊袋或者縫線固定于睫狀體溝，手術(shù)操作復(fù)雜，人工晶狀體位置易偏位、傾斜等，遠期常有囊袋脫落或者縫線降解等并發(fā)癥[10-11]。

本研究對12例晶狀體半脫位患者采用玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化手術(shù)對半脫位的晶狀體進行摘除，手術(shù)過程簡單，采用非同軸玻璃體手術(shù)設(shè)備進行玻璃體切割，切割嵌頓于瞳孔及前房的玻璃體，為晶狀體超聲乳化手術(shù)的順利進行提供了保障；手術(shù)中通過側(cè)切口預(yù)先注入適量黏彈劑，可有效阻止做角膜切口時前房波動引起懸韌帶脫離范圍擴大及玻璃體嵌頓切口等；采用囊袋拉鉤對囊袋固定及充分水分離，有利于超聲乳化手術(shù)中前房穩(wěn)定及皮質(zhì)吸出過程中對囊袋的誤吸[12]；玻璃體切割過程中根據(jù)需要決定切割的范圍，如果玻璃體有積血或者視網(wǎng)膜有變性區(qū)等，可行全段玻璃體切割，如果玻璃體相對健康，可單純行前段玻璃體切割，解除對人工晶狀體、瞳孔的牽引，保留穿刺口部位少許玻璃體形成堵塞，可避免術(shù)后早期低眼壓。本研究中患者手術(shù)未行穿刺口縫合，術(shù)后未觀察到低眼壓等現(xiàn)象；后房型人工晶狀體鞏膜層間固定采用眼力健公司生產(chǎn)的AR40e或者ZA9003人工晶狀體，該晶狀體為三片式設(shè)計，襻材料為藍色聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate,PMMA)，具有很好的韌性，早期操作時不熟練，抓取襻抽出眼球時會導(dǎo)致襻末端輕度變形，但不影響手術(shù)效果。將襻插入鞏膜，使得人工晶狀體固定是一個平面固定，不是點狀固定，人工晶狀體不易發(fā)生傾斜或者松脫[13]；該人工晶狀體無法矯正散光，若晶狀體發(fā)生嚴(yán)重傾斜、扭曲、偏心等，則會產(chǎn)生晶狀體源性散光。本研究術(shù)后的散光分析提示，總散光度與角膜散光度具有相關(guān)性(P<0.05)，證明術(shù)后人工晶狀體位置穩(wěn)定，沒有明顯人工晶狀體源性散光，較接近晶狀體正常生理位置，視力恢復(fù)較好。

本研究采用玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體鞏膜層間固定治療外傷性晶狀體半脫位，通過小切口取出脫位晶狀體，解除瞳孔阻滯，植入人工晶狀體重建視覺通路，術(shù)后視力提高明顯，眼壓控制正常，療效明確。與囊內(nèi)摘除或者單純玻璃體手術(shù)切割晶狀體相比，該手術(shù)操作具有以下優(yōu)勢：(1)手術(shù)切口小，手術(shù)過程中眼壓穩(wěn)定，降低了術(shù)中及術(shù)后脈絡(luò)膜脫離及出血的可能，同時術(shù)后因切口引起的散光也較小[14]；(2)使用超聲乳化手術(shù)摘除脫位晶狀體，適用于不同等級核的晶狀體，相比玻璃體手術(shù)設(shè)備切割晶狀體，手術(shù)效率高，創(chuàng)傷小；(3)聯(lián)合手術(shù)在摘除脫位晶狀體同時能處理外傷引起的玻璃體積血等并發(fā)癥，并減少玻璃體對人工晶狀體的牽拉，降低了術(shù)后人工晶狀體脫位、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥的風(fēng)險[4]。使用鞏膜層間固定一期植入人工晶狀體同樣具有很多優(yōu)點：(1)直接使用人工晶狀體襻固定晶狀體，襻插入鞏膜隧道，屬于平面固定，和傳統(tǒng)兩點縫線懸吊相比，光學(xué)面穩(wěn)定，不會傾斜、旋轉(zhuǎn)[13]。(2)手術(shù)長期效果穩(wěn)定，人工晶狀體PMMA材質(zhì)的襻不會斷裂降解，而縫線降解、囊袋松弛等會引起人工晶狀體脫位等遠期并發(fā)癥[15]。(3)懸吊用人工晶狀體為PMMA硬質(zhì)材料，不可折疊，需要切口大。本組病例使用可折疊人工晶狀體，切口小，手術(shù)過程中眼壓穩(wěn)定，降低術(shù)源性散光及減少眼壓波動引起脈絡(luò)膜脫離、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[8]。(4)手術(shù)過程中沒有反復(fù)進針、出針等刺激睫狀體的操作，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕。(5)在鞏膜外壁測量對穿刺口定位準(zhǔn)確，隧道制作可視，對人工晶狀體襻在兩側(cè)鞏膜壁隧道內(nèi)潛行長度來調(diào)整人工晶狀體的居中性，避免了傳統(tǒng)固定手術(shù)縫線扭曲、位置偏差等缺點。本組12例(12眼)患者隨訪觀察術(shù)后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)輕，沒有持續(xù)性虹膜睫狀體炎發(fā)生，有4例患者術(shù)后早期角膜水腫，考慮與手術(shù)操作時間長、角膜內(nèi)皮損傷有關(guān)，予以對癥處理后恢復(fù)較快。未發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償、爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組病例中1例患者術(shù)后1個月發(fā)生人工晶狀體襻和光學(xué)區(qū)分離，考慮為襻插入光學(xué)區(qū)部位松脫引起，與該人工晶狀體襻與光學(xué)區(qū)連接部采用直插設(shè)計有關(guān)，襻抽出眼球部位過長，長期受扭曲應(yīng)力牽拉引起脫落，我們再次手術(shù)采用同樣的手術(shù)方式，減少抽出長度，術(shù)后3個月觀察未再發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，視力恢復(fù)良好。本方法也有一定的局限性，首先需要特定的人工晶狀體，要求三片式設(shè)計，人工晶狀體襻為細長PMMA材質(zhì)，有較好的韌性和硬度能夠進行固定，不適用所有人工晶狀體；同時需要根據(jù)眼底情況決定，如外傷性晶狀體脫位合并眼底病變，則需要慎重選擇該手術(shù)方式[16]。因此本組病例一期植入選擇眼底無嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。

外傷性晶狀體半脫位臨床常見視力損害及青光眼等并發(fā)癥，治療是一個綜合過程，我們采用玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化對脫位晶狀體進行摘除，手術(shù)切口小，還可保留上方健康球結(jié)膜組織，如果這類患者后期有難以控制的高眼壓，方便這類患者后期行青光眼手術(shù)，人工晶狀體鞏膜層間固定術(shù)對于患者視力光學(xué)矯正效果確切，人工晶狀體源性散光小，可根據(jù)實際病情決定Ⅰ期或者Ⅱ期植入。該手術(shù)方法可用于治療外傷性晶狀體半脫位。本研究的局限性在于收集病例數(shù)尚不夠多，沒有對照病例研究，隨訪時間不夠長，長遠效果及遠期并發(fā)癥有待進一步觀察。