田漫漫 晁彥公

醫(yī)學(xué)中的人文關(guān)懷是指醫(yī)護(hù)人員在對(duì)病人診療過(guò)程中，要以尊重病人的人格和重視病人的需求為前提，以關(guān)愛(ài)和友善的態(tài)度為特征，以相互信任的醫(yī)患關(guān)系之建立為標(biāo)志的職業(yè)理念[1]。在西方一些發(fā)達(dá)國(guó)家，其醫(yī)務(wù)人員較早地注意到人文關(guān)懷的理念和基本素質(zhì)的培養(yǎng)。在我國(guó)也正在提高對(duì)人文關(guān)懷的重視，主要體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)護(hù)人員人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，提高醫(yī)療主體對(duì)“救死扶傷、人道主義”的認(rèn)識(shí)，提倡“以病人為中心”理念。醫(yī)務(wù)人員從最初簡(jiǎn)單的一副聽(tīng)診器、一副血壓計(jì)耐心細(xì)致地與病人親密接觸、交流以及“視、觸、叩、 聽(tīng)”查體來(lái)診斷，到隨著科技的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，CT、磁共振以及其他更復(fù)雜的各式各樣檢查層出不窮的出現(xiàn)，“病人”的實(shí)體逐漸消失，取而代之的是由各類檢查報(bào)告、體征數(shù)據(jù)拼成的“電子病人”，認(rèn)為病人僅僅是疾病的載體和醫(yī)療技術(shù)施予的對(duì)象。這在先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)集中的危重病人搶救場(chǎng)所重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit,ICU)中顯得尤為突出。

1 ICU診療對(duì)病人及其家屬帶來(lái)的影響

1.1 封閉式的特殊醫(yī)療環(huán)境

ICU是來(lái)自臨床各科中重癥病人和手術(shù)后高危病人的集中管理單位，ICU擁有先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施和掌握先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)及先進(jìn)理論知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員，顯著提高了危重病人的生存率[2]。然而ICU施行封閉式管理，環(huán)境布局特殊，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)成本等原因，往往是多個(gè)病人同住一個(gè)房間，在ICU不分晝夜地?zé)艄?、各種監(jiān)測(cè)設(shè)備工作的聲音不斷、醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療行為的干擾、搶救時(shí)的嘈雜聲下，都會(huì)影響病人休息，且恐怖的搶救場(chǎng)面會(huì)造成臨近床位病人心理極度恐懼，進(jìn)而引起一系列不良反應(yīng)。病人不分性別，各種醫(yī)療操作，例如，大小便、傷口換藥等身體暴露，完全忽視個(gè)人隱私。此外，ICU一般實(shí)行嚴(yán)格的探視制度，不允許家屬陪護(hù)，這樣病人在忍受疾病本身帶來(lái)的痛苦的同時(shí)，還需承擔(dān)缺乏親情所致的孤單、寂寞，尤其是對(duì)那些神志清醒需長(zhǎng)時(shí)間住ICU、因氣管插管或氣管切開(kāi)等不能表達(dá)自己的病人，這樣的環(huán)境給其精神和心理上帶來(lái)許多負(fù)面影響。有些病人會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼，甚至喪失治療信心、拒絕配合治療，嚴(yán)重影響治療效果，甚至有好轉(zhuǎn)出去的病人說(shuō)“重癥監(jiān)護(hù)病房像監(jiān)獄”。

1.2 ICU綜合征及ICU后綜合征

ICU綜合征是指意識(shí)清醒的病人在ICU監(jiān)護(hù)及治療過(guò)程中出現(xiàn)的器質(zhì)性腦部綜合征，臨床上以精神障礙為主，并伴有其他癥狀,如譫妄狀態(tài)、恐懼、焦慮、幻覺(jué)、抑郁、失眠等[3]。病人進(jìn)入ICU神志清醒后2天～3天最易出現(xiàn)以上精神癥狀，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)病情逐漸加重，一旦轉(zhuǎn)出ICU進(jìn)入普通病房這些癥狀即會(huì)消失。國(guó)內(nèi)研究顯示ICU綜合征發(fā)生率約31.41%，而ICU綜合征的存在給治療帶來(lái)許多負(fù)面影響，延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，增加死亡率[4]。產(chǎn)生ICU綜合征有如下原因：(1)疾病原因，如嚴(yán)重感染、腦血管病、機(jī)械通氣等；(2)入院前病史；(3)過(guò)去適應(yīng)壓力的能力；(4)既往用藥史及目前使用的藥物；(5)睡眠剝奪；(6)ICU環(huán)境，封閉與社會(huì)隔絕，過(guò)度的噪音，感覺(jué)單調(diào)，臨近床的搶救等；(7)費(fèi)用問(wèn)題，由于病人擔(dān)心治療費(fèi)用過(guò)高對(duì)家人產(chǎn)生影響，亦會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響，也是引起ICU綜合征的顯著因素。

有些病人不但在住ICU時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥，在出ICU后類似癥狀仍會(huì)長(zhǎng)時(shí)間存在，稱為ICU后綜合征(post intensive care syndrome，PICS)，該疾病主要表現(xiàn)為認(rèn)知障礙，獲得性虛弱以及與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙類似的侵入性記憶。在歐美PICS的發(fā)生率高達(dá)50%～70%[5]，PICS一般在接受重癥護(hù)理后至少2天以后發(fā)生，在出ICU后有8%～57%病人仍會(huì)持續(xù)存在好些年。并且會(huì)對(duì)病人家人帶來(lái)不利影響。發(fā)生PICS的危險(xiǎn)因素不是單一獨(dú)立的，除了疾病本身的因素，譫妄、不能活動(dòng)、減少或不能交流以及長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣都與PICS的發(fā)生密切相關(guān)。另外，醫(yī)務(wù)工作者需考慮到病人本人的經(jīng)歷、教育程度、職位以及前期存在的焦慮可能會(huì)影響他們應(yīng)對(duì)困境的能力。病人發(fā)生PICS后影響其住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，出院后病人自主行為能力在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)，仍需投入大量的時(shí)間和精力予以照顧，增加家庭負(fù)擔(dān)。

1.3 重視疾病輕視“病人”

過(guò)去醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)落后，醫(yī)務(wù)人員最初重視“視、觸、 叩、 聽(tīng)”查體和臨床思維訓(xùn)練，但隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和不斷向醫(yī)學(xué)領(lǐng)域滲透, 出現(xiàn)了一系列現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高新技術(shù)，醫(yī)生的注意力卻從關(guān)注病人體征轉(zhuǎn)移到尋找致病原因、 分析偏離正常值的數(shù)據(jù)等。例如，醫(yī)務(wù)人員更愿意以監(jiān)護(hù)儀所顯示的血壓、心跳、血氧指標(biāo)來(lái)代替“視、觸、 叩、 聽(tīng)”。對(duì)因嚴(yán)重呼吸困難而給予呼吸機(jī)治療的病人，常常因?yàn)闅夤懿骞芑驓夤芮虚_(kāi)造成溝通困難，醫(yī)務(wù)人員更愿意評(píng)估呼吸機(jī)顯示的監(jiān)護(hù)指標(biāo)而很少詢問(wèn)病人自身的呼吸感受。在病情評(píng)估時(shí)，寧愿相信計(jì)算的出入水量來(lái)評(píng)估病人液體平衡情況，卻不愿多問(wèn)一句病人是否有口渴的自身感受，尤其對(duì)于一些喪失行為能力的病人更是如此。對(duì)于病人自身而言，甚至大家平?？雌饋?lái)非常小的問(wèn)題，如大小便、皮膚瘙癢、口渴以及口水、痰液處理等，對(duì)ICU病人本人都變成一個(gè)很大的問(wèn)題。為了治療需要，可能增加了一些不必要的醫(yī)療干預(yù)；為了減少病人發(fā)生意外可能更愿意給病人四肢約束，這也為病人的自主行為能力添加了困難。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員將更多的注意力及時(shí)間放在治病上，而忽略了病人的主觀感受。

1.4 重治療輕病人家屬溝通

危重病病人由于病情和自身身體狀況原因致自身免疫力差，易發(fā)生獲得性感染。為保證病人診療措施、護(hù)理工作正常進(jìn)行，不受外來(lái)其他因素干擾，大多數(shù)ICU都采取封閉或半封閉管理模式，且有嚴(yán)格的限制探視，有些病人家屬難以接受此規(guī)章制度。除此之外，ICU病人病情危重，且變化迅速。治療方面，檢查及操作多，醫(yī)療費(fèi)用支出大，而病人家屬心情急迫、焦慮、不安，許多家屬對(duì)醫(yī)院的規(guī)章制度不了解，對(duì)病人病情和診療措施不理解，一旦在病人病情變化，就對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生不滿和誤解。ICU病人病情危重且復(fù)雜，醫(yī)護(hù)人員花大量的時(shí)間及精力忙于治療和搶救，客觀或主觀上存在忽視與病人及其家屬的交流和溝通問(wèn)題，這導(dǎo)致家屬對(duì)不能陪護(hù)、一些醫(yī)療行為、病人病情的變化發(fā)展表示不解，甚至產(chǎn)生不滿，這成為醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系不協(xié)調(diào)的隱患。

2 提高ICU人文關(guān)懷的對(duì)策

2.1 提高ICU從業(yè)人員的人文關(guān)懷理念

醫(yī)療行為是以人和人的健康為對(duì)象的行為, 最應(yīng)該體現(xiàn)人文關(guān)懷的理念。醫(yī)護(hù)人員需有相關(guān)的教育和知識(shí)以避免不必要的矛盾。醫(yī)德及人文教育是醫(yī)學(xué)專業(yè)必不可少的，這方面的教育可以使學(xué)習(xí)者以病人為中心，并且批判性思維能幫助他們批判地評(píng)價(jià)醫(yī)療專家的定義和醫(yī)療行為，最終使他們成為醫(yī)療專業(yè)人士。

2.2 重視ICU綜合征及PICS

為預(yù)防ICU綜合征和PICS的發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)避免加重病人出現(xiàn)此綜合征的因素，醫(yī)務(wù)人員在日常查房中應(yīng)提前處理這些因素，并作為查房的日常要?jiǎng)?wù)。首先，ICU應(yīng)盡力為病人提供一個(gè)安靜、舒適、整潔的環(huán)境。其次，要提供人性化的探視制度，這不僅體現(xiàn)了對(duì)生命的尊重和熱愛(ài)，更體現(xiàn)了以人為本的服務(wù)態(tài)度，使病人及其家屬享有了自主選擇權(quán)、自主決定權(quán)及知情同意權(quán)[5]。最后，診療過(guò)程中盡可能地減少氣管插管時(shí)間、盡量不使用苯二氮卓類預(yù)防譫妄、盡量減少對(duì)身體的限制并及時(shí)處理心律失常等癥狀以免為病人帶來(lái)不適。對(duì)于清醒可交流的病人，加強(qiáng)對(duì)病人的心理護(hù)理，病情允許的情況下盡可能地減少管路的留置時(shí)間，盡量減少對(duì)病人的束縛，鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)，增加病人與家人的溝通交流，必要時(shí)可請(qǐng)心理科醫(yī)生予以心理疏導(dǎo)。對(duì)于氣管插管的病人做到“ABCDE”集束化管理[6]，A即氣道管理：盡量減少鎮(zhèn)靜藥的用量有助于病人后期的喚醒；B呼吸試驗(yàn)：盡早評(píng)估呼吸功能，使病人盡早脫機(jī)；C配合家人的照顧和交流有助于減少不良后果；D譫妄的評(píng)估和治療，盡量避免使用苯二氮卓類藥物，如果可能讓家人幫助病人定位人物、地點(diǎn)和時(shí)間；E早期運(yùn)動(dòng)可減少譫妄的發(fā)生，改善預(yù)后。

2.3 醫(yī)療護(hù)理中的人文關(guān)懷

首先，做好基礎(chǔ)護(hù)理，每日衛(wèi)生清潔護(hù)理，如保持床單、被罩清潔，加強(qiáng)口腔護(hù)理，定時(shí)予以溫水清潔手腳及擦浴等。其次，對(duì)于ICU特殊病人如機(jī)械通氣病人、腦血管意外病人可出現(xiàn)語(yǔ)言表達(dá)不清等致使他們無(wú)法表達(dá)自己的想法，在護(hù)理方面應(yīng)予以非語(yǔ)言溝通的人性化護(hù)理。此外，在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)注意維護(hù)病人尊嚴(yán)，保護(hù)病人的隱私，尊重宗教習(xí)俗。對(duì)恐懼感、孤獨(dú)感較強(qiáng)的病人，在滿足病人正當(dāng)?shù)纳硇男枨髸r(shí)，以溫和的態(tài)度和嫻熟的護(hù)理操作，消除病人的恐懼感和孤獨(dú)感，使病人感受到安全感和家人般的關(guān)懷。

2.4 配備充足合理的醫(yī)務(wù)人員編制

ICU病人病情危重，疾病發(fā)展迅速，所需診療措施多，這也使得ICU醫(yī)護(hù)人員有著高強(qiáng)度的工作，基本日常工作和操作就已占據(jù)醫(yī)護(hù)全部的工作時(shí)間，甚至經(jīng)常加班去完成日常工作，超額的工作強(qiáng)度，也是令醫(yī)護(hù)人員無(wú)精力和時(shí)間顧及病人及其家屬感受的重要原因。因此，充足合理的ICU人員編制減輕醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度是ICU人文關(guān)懷得以實(shí)施的必要條件。

3 結(jié)語(yǔ)

ICU是一個(gè)集中危重病人的管理單位，病人病情復(fù)雜且危重，病人除忍受自身疾病及診療操作帶來(lái)的身體上的痛苦外，還要忍受家人不能陪同的心理上的不適，以致于現(xiàn)在臨床上出現(xiàn)了新的疾病，即ICU綜合征和PICS，而醫(yī)護(hù)人員特殊的關(guān)心和護(hù)理能明顯地減少其發(fā)生率[7-8]，這再次說(shuō)明了ICU人文關(guān)懷的必要性。在這種特殊治療環(huán)境中，增加對(duì)病人及其家屬的人文關(guān)懷，不僅有利于診療行為的進(jìn)展、促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理的治理行為進(jìn)而提高治愈率，也能提升病人及家屬滿意度、減少醫(yī)患和護(hù)患糾紛。在高度發(fā)達(dá)的醫(yī)療水平時(shí)代，在我們把目光投在高科技診療手段的同時(shí)，也應(yīng)重視對(duì)病人及其家屬的人文關(guān)懷。