杜治政

從古希臘時(shí)期至20世紀(jì)中葉以前，醫(yī)學(xué)倫理的主要形態(tài)是醫(yī)師的美德，無(wú)論是東方中國(guó)的醫(yī)生還是西方古希臘的醫(yī)生，都以忠實(shí)于患者的生命、健康和優(yōu)雅的禮儀彰顯醫(yī)師的美德。現(xiàn)今看到當(dāng)時(shí)有關(guān)醫(yī)德的文獻(xiàn)，不僅沒(méi)有要求醫(yī)生實(shí)行知情的表述，而且還表現(xiàn)出父權(quán)主義的傾向，如《希波克拉底文集》中的“禮儀論”這樣寫到：“有時(shí)需要嚴(yán)厲而善意的批評(píng)，有時(shí)要用關(guān)心、掛念之辭安慰他，不讓他知道未來(lái)的結(jié)果和現(xiàn)狀。若將未來(lái)的結(jié)果和現(xiàn)狀全盤托出，很多患者只會(huì)往壞處著想?！盵1]直至19世紀(jì)初英國(guó)醫(yī)生托馬斯·帕茨瓦爾斯所著的《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》，知情同意的觀念仍然沒(méi)有出現(xiàn)?，F(xiàn)代的“知情同意原則是人權(quán)運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)物，也是人類文明進(jìn)步在臨床活動(dòng)中的反映”[2]。

1 臨床實(shí)踐中知情同意原則形成的特殊路徑

關(guān)于知情同意原則的起源和發(fā)展，學(xué)術(shù)界一般都認(rèn)同美國(guó)學(xué)者比徹姆(Beauchamp T.L.)和芳登(Faden R.M.)的觀點(diǎn)：知情同意在醫(yī)學(xué)科研和醫(yī)學(xué)實(shí)踐兩個(gè)領(lǐng)域有各自獨(dú)立產(chǎn)生和發(fā)展的歷程[3]。醫(yī)學(xué)科研中的知情同意原則，最早提及是1891年普魯士?jī)?nèi)政部長(zhǎng)發(fā)布的一項(xiàng)指令，要求治療結(jié)核病“必須不能違背患者的意愿”[4]；紐倫堡審判后發(fā)表的《紐倫堡法典》，以及隨后于1964年世界醫(yī)學(xué)會(huì)通過(guò)的《赫爾辛基宣言》，還有根據(jù)美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)的法案成立一個(gè)委員會(huì)1978年發(fā)布的《貝爾蒙報(bào)告》，國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會(huì)和世界衛(wèi)生組織于1982年制定的《涉及人體的生物醫(yī)學(xué)研究國(guó)際倫理指南建議》，這些文件對(duì)生物醫(yī)學(xué)研究知情同意各方面的問(wèn)題做出了詳細(xì)的闡述和規(guī)定。

醫(yī)療實(shí)踐中的知情同意原則有著和前者不同的歷程?！搬t(yī)療實(shí)踐中知情同意原則的起源不是醫(yī)學(xué)職業(yè)道德內(nèi)部演進(jìn)的結(jié)果，而是在普通法(common law)的侵權(quán)理論基礎(chǔ)上，由美國(guó)的一系列司法判例來(lái)確定的。這些案例最初確定的是患者‘同意權(quán)’，然后開始注意保護(hù)患者的‘知情權(quán)’，并因此演變成了‘知情同意權(quán)’。其法理基礎(chǔ)也從一開始的‘故意侵害’責(zé)任轉(zhuǎn)變?yōu)楹髞?lái)的‘過(guò)失’責(zé)任?！盵5]

促成在臨床實(shí)踐中確立知情同意原則的主要案例有：1905年的“莫爾斯訴威廉姆斯案”(Mohr V.Williams);1914 年的“施倫多夫訴紐約醫(yī)院協(xié)會(huì)案”(Schloendorff V.Society of New York Hospitals)；1957年的“薩爾戈訴小利蘭·斯坦福大學(xué)董事會(huì)案”(Salgo V.Lenand Stanford Jr. University Board of Trustees)；1960年的“納坦松訴克蘭案”(Natanson V.Kline)；1972年的“坎特伯雷訴思朋斯案”(Canterbury V. Spence)。1905年的莫爾斯案，法院判決認(rèn)為沒(méi)有經(jīng)過(guò)患者同意而變更原先商定的手術(shù)方案，是對(duì)患者的“身體完整性”的侵犯，背離了公民的首要權(quán)利——自我決定的權(quán)利。1957年訴斯坦福董事會(huì)案，醫(yī)生為患者做了腰部手術(shù)后癱瘓，起訴醫(yī)生沒(méi)有事先告知。法院關(guān)注的是患者的知情權(quán)，不僅是同意權(quán)，判決患者勝訴，首次創(chuàng)造了“知情同意”一詞。1960年的納坦松訴案，患者納坦松在乳房切除手術(shù)后的鈷和放射治療過(guò)程中受到了嚴(yán)重傷害，于是指控醫(yī)生沒(méi)有事先告知鈷和放射可能的危害。法院判定醫(yī)生應(yīng)當(dāng)就疾病性質(zhì)、治療、替代療法、后果等內(nèi)容用通俗的語(yǔ)言向患者告知，并明確醫(yī)療告知的“醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)”。1972年“坎特伯雷訴思朋斯案”，患者坎特伯雷接受了椎板切除后，從病床上掉到地上并隨之癱瘓，第二次手術(shù)也不成功?；颊咂鹪V醫(yī)生沒(méi)有事先告知可能出現(xiàn)這種1%的風(fēng)險(xiǎn)。此案判決明確了醫(yī)生告知的范圍應(yīng)當(dāng)包括使患者做出選擇的事項(xiàng)，即所謂的“患者標(biāo)準(zhǔn)”。這些案例的判決，推動(dòng)了知情同意原則的完善，也促成了1973年美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)代表局通過(guò)了《美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病人權(quán)利議案》，議案第三條規(guī)定患者有權(quán)在任何治療前，獲得關(guān)于知情同意所必須的信息，尤其是特殊的手術(shù)、治療的重大危險(xiǎn)，以及不能工作的可能期限。1975年，歐洲議會(huì)理事會(huì)要求當(dāng)時(shí)的16個(gè)成員國(guó)采取措施，保證包括患者知情同意權(quán)在內(nèi)的患者權(quán)利的落實(shí)；1981年，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)司法委員會(huì)首次確認(rèn)知情同意作為一項(xiàng)“基本的社會(huì)政策”，要求即使在有不同意見的情況下，也要尊重患者的自主權(quán)利。在科研知情同意權(quán)的互動(dòng)影響下，臨床實(shí)踐必須尊重患者的知情同意權(quán)，也逐漸得到了世界各國(guó)醫(yī)學(xué)界的普遍認(rèn)可。臨床實(shí)踐中知情同意這種獨(dú)特的發(fā)展歷程，表明它是外部強(qiáng)加而非醫(yī)學(xué)內(nèi)部演進(jìn)的結(jié)果，它的矛頭直指醫(yī)學(xué)父權(quán)主義，代表了患者一方的呼聲而非醫(yī)師的主動(dòng)意愿；甚或當(dāng)今一些醫(yī)生仍認(rèn)為：“自主原則成為醫(yī)生履行天職的障礙”，“強(qiáng)調(diào)患者自主原則不僅不能增進(jìn)患者的利益，反而會(huì)對(duì)患者的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益產(chǎn)生影響”[6]。這一切使得它與科研中的知情同意相比，必然面臨更為復(fù)雜的情況，面對(duì)在醫(yī)學(xué)科研中未曾發(fā)生過(guò)的許多問(wèn)題。

患者知情同意權(quán)在我國(guó)已經(jīng)實(shí)行了30多年，它“拋棄了醫(yī)患不平等的理念，樹立并接受了民主平等的價(jià)值觀”[2]，開啟我國(guó)醫(yī)患關(guān)系新的一頁(yè)。2010年一項(xiàng)針對(duì)全國(guó)東、中、西部10城市城鄉(xiāng)各半的4 000名患者的調(diào)查顯示，85.2%的患者認(rèn)為知情同意非常必要和有必要，只有14.8%的患者認(rèn)為沒(méi)有必要和必要性不大。這表明知情同意得到我國(guó)廣大患者的認(rèn)同[7]。但大量的實(shí)踐同時(shí)表明，“現(xiàn)代意義上的知情同意在一定程度上并沒(méi)有更好地保護(hù)患者，反而使醫(yī)患關(guān)系更復(fù)雜與糾結(jié)，我們有必要進(jìn)行反思”[8]。2007年北京肖志軍案，2011年9月發(fā)生在北京同仁醫(yī)院耳鼻喉科醫(yī)生徐文被刺案，2012年3月發(fā)生在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬一院患者刺死醫(yī)生案，2013年溫嶺連恩青殺醫(yī)案，2014年陜西榆林產(chǎn)婦跳樓案，2015年重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院發(fā)生的患者要求住院醫(yī)生不認(rèn)同的糾紛，等等，這些都表明知情同意原則并未能填平醫(yī)患間的溝壑，拉近醫(yī)患間的距離。

2 知情同意是一把雙刃劍

知情同意原則實(shí)施過(guò)程中暴露出來(lái)的問(wèn)題有兩個(gè)方面，一是知情同意權(quán)利制度在實(shí)踐中有待完善的問(wèn)題。諸如在患者具有同意能力時(shí)，對(duì)患者同意權(quán)沒(méi)有做出任何例外；沒(méi)對(duì)近親屬代為行使知情同意權(quán)做出任何限制；對(duì)保護(hù)性醫(yī)療措施的規(guī)定不完善；未對(duì)在緊急情況下醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取措施的免責(zé)事由予以規(guī)定[9]；“知情同意的實(shí)踐走向了形式主義與法律主義，片面追求程序上的合法性，甚至遺忘了醫(yī)療行為的終極價(jià)值”[2]，等等。鑒于這方面已有多文給予了討論和研究，此處不再重復(fù)。本文關(guān)注的是知情同意原則背后的隱匿性缺陷，而這些問(wèn)題對(duì)于知情同意原則是一種硬傷，具有重要意義。這方面的問(wèn)題主要有如下幾個(gè)。

2.1 以尊重患者自主、調(diào)節(jié)預(yù)設(shè)性醫(yī)患對(duì)抗為前提的知情同意并未從根本上消除醫(yī)患間的壁壘與戒備

當(dāng)代生命倫理學(xué)的知情同意原則，“是針對(duì)醫(yī)生和科學(xué)家的不道德行為和潛在的不道德行為應(yīng)運(yùn)而生的”?！搬t(yī)患關(guān)系的對(duì)抗性這一假設(shè)似乎統(tǒng)領(lǐng)了生命倫理學(xué)的一切”，“醫(yī)生與患者的關(guān)系，醫(yī)生與倫理學(xué)家的關(guān)系總是充滿了沖突，醫(yī)生與科學(xué)家的私利把患者和醫(yī)學(xué)置于危險(xiǎn)的邊緣，這種危險(xiǎn)就需要生命倫理學(xué)進(jìn)行干預(yù)，以保護(hù)患者的利益和醫(yī)學(xué)的美德”，“一旦醫(yī)患關(guān)系被認(rèn)為是對(duì)立的，就會(huì)出現(xiàn)契約性的保護(hù)措施，以便雙方互相提防”[10]286-289。敘事醫(yī)學(xué)創(chuàng)始者麗塔·卡倫在《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》一書的“生命倫理學(xué)的緣起”一節(jié)中的這些論述，深入地闡述了知情同意原則的緣起和背景，同時(shí)也向人們提示，知情同意原則背后隱匿著醫(yī)患間的對(duì)抗性和不協(xié)調(diào)性。

歷史上醫(yī)學(xué)父權(quán)主義的長(zhǎng)期影響，在醫(yī)學(xué)高科技可能給醫(yī)學(xué)帶來(lái)巨大利益的情況下，促使醫(yī)生和科學(xué)家們形成的利益沖動(dòng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了早先那種的謀利訴求，患者生命健康的自主權(quán)可能進(jìn)一步受到威脅，而知情同意原則法律的權(quán)威性，無(wú)疑為患者利益設(shè)置了一條防護(hù)墻，擋住了利益沖動(dòng)對(duì)患者自主權(quán)的威脅，有力地維護(hù)了患者的利益。但“患者權(quán)利的過(guò)度凸顯，亦造成醫(yī)生權(quán)利空間的擠壓與萎縮，最終導(dǎo)致醫(yī)生或研究人員主動(dòng)性的喪失。”[11]種種情況表明，知情原則在實(shí)行中，同時(shí)也將醫(yī)患間相互防范表面化和公開化。從各類知情同意書目前簽訂的情況看，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知越來(lái)越多，越來(lái)越詳盡，而知情同意書中醫(yī)方未有任何承諾，醫(yī)生在獲得患者同意后，為下一步治療提供契約性的保證，可以放心開展診治而免遭訴訟，如同獲得了“護(hù)身符”；而患者在聽取醫(yī)生的解釋和說(shuō)明后，一方面理解了自身的疾病和治療后果，但同時(shí)也懷著種種不安心情，如醫(yī)生有無(wú)可能是為了賺錢，有無(wú)可能將自己當(dāng)作科研的試驗(yàn)品，特別是想到在發(fā)生意外時(shí)醫(yī)生不承擔(dān)任何責(zé)任，自己失去了訴求的可能，患者簽下了本人的名字，如同簽署“生死狀”。知情同意書簽了，但醫(yī)患間的壁壘并未消除，彼此的擔(dān)心和疑惑仍存，醫(yī)患之間并未因知情同意書的簽訂消除彼此間的戒備。這是許多事實(shí)證明了的。

2.2 知情同意書的契約形式在一定程度上扭曲了醫(yī)患關(guān)系的誠(chéng)信本質(zhì)，掩蔽了醫(yī)患關(guān)系更為重要的道德血液

醫(yī)學(xué)不能沒(méi)有法律的維護(hù)，醫(yī)患關(guān)系需有一定的法律規(guī)定補(bǔ)充。但醫(yī)患關(guān)系按其本性和特點(diǎn)來(lái)說(shuō)，本質(zhì)上是一種誠(chéng)信關(guān)系，是依靠醫(yī)生的“誠(chéng)”和患者的“信”來(lái)構(gòu)建雙方誠(chéng)信關(guān)系而非法律關(guān)系，以謀求患者的最大健康利益。由于人體疾病發(fā)展變化的不確定性，疾病的發(fā)展的轉(zhuǎn)歸常常不能按照醫(yī)生的設(shè)想和患者的預(yù)期發(fā)展，始終充滿著變數(shù)。醫(yī)生的預(yù)想和患者的期盼常要面對(duì)未能如愿以償或落空的現(xiàn)實(shí)。面對(duì)這種結(jié)局，醫(yī)生雖有遺憾但不會(huì)有負(fù)罪之感，患者雖有些失落但不會(huì)有責(zé)備醫(yī)生之辭。這是誠(chéng)信關(guān)系特有的相互理解的結(jié)果。這種誠(chéng)信關(guān)系的情勢(shì)下，醫(yī)生一般會(huì)根據(jù)病情的發(fā)展情勢(shì)和患者的可承受程度，盡可能爭(zhēng)取患者預(yù)料或未曾預(yù)料到的理想效果，而在這種努力中，一旦發(fā)生某種難以預(yù)料的意外，患者也能理解和接受。正是這種誠(chéng)信關(guān)系，為醫(yī)生充分發(fā)揮聰明才智提供了動(dòng)力，甚或敢冒風(fēng)險(xiǎn)挽救患者的生命。以往許多醫(yī)學(xué)奇跡都是這樣創(chuàng)造出來(lái)的。

但是，一紙知情同意書的簽訂，將這種情結(jié)化為烏有。因?yàn)橛兄橥庵s，醫(yī)生必須謹(jǐn)守約定，不能逾越雷池，即使實(shí)踐出現(xiàn)了原先未曾料到的有利情況可以爭(zhēng)取更好結(jié)局，醫(yī)生也只能止步于知情同意的約定以防一旦未能如愿時(shí)的訴訟危險(xiǎn)，而患者則緊握手中的知情同意書，死死盯住醫(yī)生的一舉一動(dòng)，以防醫(yī)生做出不利于自己的行為，甚或錄像錄音，以備訴訟之需。知情同意大大制約了醫(yī)方的主動(dòng)性和創(chuàng)造性，也擋住了患者的寬容，而創(chuàng)造和寬容是醫(yī)療實(shí)踐不可缺少的，也是患者最大利益的要求和保障。

知情同意是一項(xiàng)法律制度，這種法律的約束是必須的，以保障患者最基本的權(quán)利不受侵犯。但知情同意原則保護(hù)的是患者的人格權(quán)，其核心是患者的自我決定權(quán)，而不是患者自身健康的最大利益，自主雖然對(duì)患者來(lái)說(shuō)是十分重要的，但只能是患者在醫(yī)療中自身利益最基本的要求，患者要求的不只是自主或只滿足于自主，不是只滿足對(duì)自身人格的尊重。患者求醫(yī)的最大愿望是治好疾病，恢復(fù)健康，尊重患者自主雖然是對(duì)患者人身的尊重，具有重要的人格意義，但它只能是醫(yī)療活動(dòng)的最低要求。 正常的、符合患者利益的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)盡可能地將知情同意的法律權(quán)利上升為一種對(duì)患者健康負(fù)責(zé)的道德自覺(jué)，而且只有在法律權(quán)利上升為道德自覺(jué)的條件下，尊重患者的權(quán)益才能真正確立和實(shí)現(xiàn)。時(shí)下醫(yī)生和患者對(duì)知情同意權(quán)的認(rèn)識(shí)，卻只關(guān)注了知情同意的法律層次的意義，只關(guān)注了法律對(duì)患者人格權(quán)的法律保護(hù)，而沒(méi)有意識(shí)到知情同意法律層次的意義并非知情同意權(quán)的最終目的。特別是一些患者不適當(dāng)?shù)鼐S護(hù)了自我決定權(quán)，忽視了這種自我決定權(quán)后面更為根本的生命和健康，因而在死死揪住自我決定權(quán)不放的同時(shí)造成了許多不應(yīng)發(fā)生的悲劇。

我們必須認(rèn)識(shí)到，法律與道德是互相支持、互相依賴的。正如英國(guó)學(xué)者哈特所說(shuō)：“存在兩類規(guī)則——一些規(guī)則主要是靠對(duì)不服從的懲罰威脅來(lái)維護(hù)，另一些規(guī)則依賴于有指望對(duì)規(guī)則的尊重、負(fù)罪感或自省來(lái)維護(hù)?！盵12]“法律天然即具有一種道德屬性，在其形式的外殼下，流動(dòng)著倫理的血液?！盵13]知情同意法律規(guī)定的外殼，如果沒(méi)有內(nèi)在的道德血液流動(dòng)，知情同意就會(huì)失去其本來(lái)的真諦。當(dāng)前我們對(duì)知情同意的認(rèn)識(shí)，就是忽略了其內(nèi)在需要的道德血液，因而使得在一些情況下知情同意走向反面的教訓(xùn)。

2.3 知情同意原則法律規(guī)定抽掉了醫(yī)患關(guān)系不可缺少的情感共鳴

從古至今，醫(yī)患間始終存在一種純凈無(wú)邪的情感關(guān)系，醫(yī)學(xué)本身就是因同情患者的痛苦而產(chǎn)生，也是因?yàn)槠髨D說(shuō)明疾病產(chǎn)生的原因和消除患者的痛苦而逐漸走向科學(xué)。即使是現(xiàn)今，醫(yī)學(xué)也仍然需要情感，醫(yī)學(xué)當(dāng)今正是因?yàn)榉N種原因，淡薄了醫(yī)患間的情感而致醫(yī)學(xué)于困境中。但是，知情同意原則因保證患者自主權(quán)的尊重而形成知情同意的契約，卻把醫(yī)患間不可缺少的情感拋棄了。醫(yī)生按知情同意書的約定行使相關(guān)的診療活動(dòng)，患者按簽訂的契約檢查并接受醫(yī)生診治的結(jié)果，沒(méi)有達(dá)到要求則訴諸法庭，要求賠償。醫(yī)患間因知情同意書的簽訂而成為締約的合同雙方，這種約定將醫(yī)患間的情感連結(jié)完全刪除了。但醫(yī)患間如果沒(méi)有情感的聯(lián)結(jié)，將是一種什么樣的后果呢？

眾所周知，患者是一個(gè)弱勢(shì)群體，特別是那些處于弱勢(shì)地位的患者處于死亡邊緣時(shí)，需要得到救助，醫(yī)學(xué)和醫(yī)院最先就是同情和關(guān)愛他們，為救助他們逐步興盛起來(lái)的；即使在今天，醫(yī)學(xué)也不能沒(méi)有關(guān)愛生命的大愛情感。古往今來(lái)，醫(yī)學(xué)一直被認(rèn)定是關(guān)愛生命和挽救生命的仁術(shù)，醫(yī)生仍承載著“仁愛重托、救人性命”的重任，醫(yī)生不可因錢、因權(quán)、因勢(shì)而拒絕對(duì)患者的治療。而驅(qū)使醫(yī)生如此勇于承擔(dān)此項(xiàng)重任的，就是對(duì)生命垂危之人的同情與關(guān)愛。境遇倫理學(xué)家約瑟夫·弗萊徹認(rèn)為：愛在良心上始終是約束我們唯一的原則，愛是唯一普遍的原則，愛是一種態(tài)度，一種意向和傾向，一種偏好的目的。愛在特定的境遇中，只表達(dá)了愛的東西都是善的，愛是永恒的善[14]。愛生命，愛患者，始終與醫(yī)學(xué)形影不離。沒(méi)有對(duì)患者的情感，沒(méi)有愛，就沒(méi)有醫(yī)學(xué)，就沒(méi)有醫(yī)學(xué)長(zhǎng)久不衰的尊嚴(yán)與榮譽(yù)，就沒(méi)有永照人間的醫(yī)學(xué)光輝。

一紙知情同意書雖然是重要的且不可缺少的，但它并未能在實(shí)踐上鼓起患者和疾病做斗爭(zhēng)的勇氣，未能幫助患者找到疾病和死亡的意義。在得到患者的知情同意后，更重要的是醫(yī)生“需要學(xué)習(xí)傾聽患者，盡最大努力理解疾病給患者帶來(lái)的痛苦，尊重患者對(duì)于疾病敘事意義的理解，并為所看到的所感動(dòng)，從而是在行動(dòng)中能夠?yàn)榛颊咧??！盵10]3也就是說(shuō)，真正切實(shí)地幫助患者解除疾病的痛苦，需要醫(yī)患之間的情感共鳴。而知情同意不但未能提供這種情感共鳴，反而在某種程度上添加了隔閡與疏遠(yuǎn)。

知情同意維護(hù)了患者人格尊嚴(yán)和生命健康的自主，但同時(shí)也傷害了醫(yī)患間的誠(chéng)信和情感共鳴。醫(yī)學(xué)需要法制，但法制為醫(yī)學(xué)設(shè)置的是最起碼的底線，而醫(yī)學(xué)是不能滿足于這個(gè)底線的。醫(yī)學(xué)需要誠(chéng)信，需要情感，需要醫(yī)患同心協(xié)力。在中國(guó)當(dāng)前醫(yī)師職業(yè)精神淡化和醫(yī)患彼此戒備的情況下，知情同意已經(jīng)背離初始的本意，在某種意義上說(shuō)，知情同意是一把雙刃劍。

3 知情不同意是知情同意的另一種形式

在醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)生們只關(guān)注患者對(duì)告知的同意態(tài)度從而實(shí)現(xiàn)簽訂知情同意書的目標(biāo)，但卻忽視了知情不同意的現(xiàn)象。其實(shí)，患者的“知情同意權(quán)包括知情權(quán)、選擇權(quán)、同意權(quán)和拒絕權(quán)”[15]，“知情不同意是患者知情同意權(quán)的另一種表達(dá)形式”[16]。同意與不同意是同時(shí)并存的。有同意，則必然有不同意。沒(méi)有不同意，就不可能有真實(shí)的同意；只有經(jīng)過(guò)思考包括對(duì)不同意的思考，才能實(shí)現(xiàn)真正的知情同意。從不同意到同意，是真實(shí)的知情同意必要的歷程。知情不同意是知情同意的本質(zhì)屬性，這是以往對(duì)知情同意認(rèn)識(shí)忽視了的問(wèn)題。

患者和醫(yī)生的基本目標(biāo)是一致的，有其共同認(rèn)識(shí)和利益的基礎(chǔ)，這是知情同意能夠成立的前提。但患者和醫(yī)生之間也存在諸多差異。筆者在“共同決策：彌合分歧，營(yíng)建醫(yī)患同心的醫(yī)療”一文[17]曾作過(guò)論述，此處不再重復(fù)。就知情同意而言，患者和醫(yī)生難以或者不能一下子達(dá)成的真正的一致，容易出現(xiàn)不同意的原因有如下一些因素：(1)對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)理解的差距。醫(yī)生是經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間專業(yè)訓(xùn)練的，而醫(yī)學(xué)在數(shù)千年的發(fā)展中，已經(jīng)成為一門較為復(fù)雜而又豐富的知識(shí)體系，盡管醫(yī)生努力向患者介紹了疾病的必要知識(shí)，但患者在短時(shí)間內(nèi)是難以理解和真正接受的。(2)擔(dān)心醫(yī)生的專業(yè)水平，怕醫(yī)生診斷錯(cuò)誤或在手術(shù)、用藥方面出現(xiàn)差錯(cuò)，影響治療，給康復(fù)帶來(lái)不利后果，特別是對(duì)某些有風(fēng)險(xiǎn)的檢查或較大的手術(shù)等診療措施，患者一般表現(xiàn)得十分謹(jǐn)慎、猶疑甚或常不予同意。(3)由于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的市場(chǎng)取向，一些患者懷疑醫(yī)生的執(zhí)業(yè)動(dòng)機(jī)是為了多賺錢，對(duì)某些高技術(shù)檢查和費(fèi)用較高的項(xiàng)目，常存戒心，并常表示不同意或猶豫不決。(4) 醫(yī)患所處的境遇不同給醫(yī)患雙方認(rèn)知帶來(lái)差異。醫(yī)生由于職業(yè)的特點(diǎn)，一般從醫(yī)學(xué)科學(xué)層面考慮診療的需要，而患者既要面對(duì)疾病，也要面對(duì)家庭、工作、社會(huì)等各方面的現(xiàn)實(shí)，對(duì)醫(yī)療的選擇是多視角的。視角的不同，也容易與醫(yī)生產(chǎn)生不同的看法。(5)醫(yī)患雙方所受的社會(huì)制約因素影響不同。醫(yī)生在診治中所受社會(huì)制約因素較為單一，而患者則處于家庭、職業(yè)、生活壓力諸多因素的影響下，甚或可能受到直接干預(yù)，遠(yuǎn)比醫(yī)生承受的壓力大且多。(6)成年患者出于宗教信仰和價(jià)值觀念的不同，對(duì)醫(yī)療方案常出于這方面的原因不予同意。(7)來(lái)自經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的因素，也會(huì)影響患者對(duì)診療方案的態(tài)度。特別對(duì)于某些較為貧困而醫(yī)保水平較低的患者，常因經(jīng)濟(jì)支付不起而不同意醫(yī)生的方案。一份對(duì)中國(guó)東、中、西部城鄉(xiāng)各半的4 000名住院患者知情不同意的調(diào)查顯示，有34.6%的患者知情后懷疑醫(yī)生的正確性，19.9%的患者知情后不同意是認(rèn)為醫(yī)生是為了賺錢，另有35.7%的患者是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不起不同意，9.8%的患者顧慮家人意見而不同意[18]。2015年另一份調(diào)查提供的情況則是，患者不同意醫(yī)生醫(yī)療方案的原因，56.2%的人來(lái)自不信任醫(yī)生，50.1%的人認(rèn)為醫(yī)生想賺錢，87.3%的人是經(jīng)濟(jì)困難，49.1%的人受家屬的影響，74.3%的人因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)太大[19]。還有一份調(diào)查表明，49.3%和32.4%的住院患者認(rèn)為存在和可能存在利益沖突，不詳?shù)恼?.9%；認(rèn)為醫(yī)生將患者利益放第一、個(gè)人技術(shù)放在第一、經(jīng)濟(jì)利益放在第一的住院患者分別占36.1%、21.0%、42.9%；看病時(shí)承認(rèn)留意醫(yī)生言行且有必要、未留意但有必要、未留意且無(wú)必要的分別占住院患者的11.2%、81.2%、6.8%(上海)，遵義的調(diào)查結(jié)果則分別是32.2%、38.3%、29.5%。兩地結(jié)果有差異[20]。這些情況充分說(shuō)明，知情不同意有著廣泛的認(rèn)識(shí)和社會(huì)基礎(chǔ)，并且在患者中占相當(dāng)大的比重。切不可認(rèn)為，只要簽訂了知情同意書，就萬(wàn)事大吉。如此種種情況說(shuō)明，即使簽訂了知情同意書，并不意味患者的疑慮消除，更不意味他們放心踏實(shí)，和醫(yī)生一心一意。它提醒醫(yī)生在履行知情同意時(shí)，認(rèn)清患者關(guān)注同意的障礙因素，并根據(jù)這些障礙因素進(jìn)一步與患者溝通，在醫(yī)患溝通中有針對(duì)性地進(jìn)行告知，從而順利地得到患者的同意。

知情不同意與知情同意形成思維背景有所不同。一些對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院持信任和比較信任觀點(diǎn)的患者，常出自醫(yī)方的誠(chéng)信，比較容易接受醫(yī)方提供的信息和意見，一般采取接受的態(tài)度，有的患者甚或可不假思索地表示同意；但對(duì)那些對(duì)醫(yī)方提供的信息和處理意見表示不同意的患者來(lái)說(shuō)，一般是經(jīng)過(guò)深思熟慮的，他們?cè)谏婕氨救嘶蚣覍俚纳徒】祮?wèn)題上，一般不會(huì)輕易表示接受或不接受。一份調(diào)查資料顯示，住院期間，37.7%的患者最擔(dān)心診斷錯(cuò)誤，35.6%的患者最害怕醫(yī)生不負(fù)責(zé)任；有54.0%的患者在第一家醫(yī)院看過(guò)病后，還要到第二家醫(yī)院再看，以便兩者對(duì)比，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題[17]。由此可見，知情不同意更可能反映患者對(duì)告知的認(rèn)知真實(shí)情況，它更能突出地反映患者更為關(guān)注和醫(yī)生常易忽視的問(wèn)題，形成醫(yī)患雙方各自的敏感領(lǐng)域與鈍感領(lǐng)域，而認(rèn)清這些敏感、鈍感領(lǐng)域的不同，并根據(jù)這些不同做好向患者的告知，充實(shí)知情同意，使知情同意真正落到實(shí)處。

4 對(duì)話與協(xié)商，從不同意走向同意

知情不同意包括：全部不同意或部分不同意；患者同意家屬不同意或家屬同意患者不同意；診療起始階段同意而后續(xù)階段不同意。口頭同意但拒簽知情同意書，也應(yīng)列入知情不同意的范圍。不論屬于哪一種不同意，醫(yī)生都必須面對(duì)而不能置之不理，否則診療活動(dòng)就無(wú)法進(jìn)行，而處理的前置條件，首先必須對(duì)不同意是否出自患者內(nèi)心真實(shí)要求、是否具有行為能力做出評(píng)估。對(duì)于患者已有充分知情和理解、且具有自主能力、是經(jīng)過(guò)理性的判斷、沒(méi)有外界的干預(yù)、不侵害他人和社會(huì)利益的不同意，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同情況予以認(rèn)真對(duì)待和妥善處理。只有對(duì)那些無(wú)行為能力或限制行為能力的患者、對(duì)精神處于極不穩(wěn)定狀態(tài)的患者、對(duì)藥物發(fā)生思維影響的患者、對(duì)外力不正當(dāng)干預(yù)等情況下做出的不同意，醫(yī)生可不予考慮。如何針對(duì)不同情況的不同意進(jìn)行處理，以求得患者的認(rèn)同，許多論文做了較為充分的論述，本文僅就通過(guò)告知與對(duì)話，將不同意轉(zhuǎn)化為同意做一討論。

告知與對(duì)話協(xié)商，兩者有本質(zhì)的不同。告知是醫(yī)生單方面根據(jù)醫(yī)學(xué)科學(xué)的要求和對(duì)患方情況的了解，就如何診治疾病向患者的告知。告知沒(méi)有或少有醫(yī)患間的互動(dòng)，沒(méi)有給患者的申述留下充分的余地，沒(méi)有給患者以名正言順的發(fā)言權(quán)，而這是產(chǎn)生知情不同意的重要原因，也是知情同意原則不充分、不徹底的重要表現(xiàn)，同時(shí)也是知情同意需要知情不同意補(bǔ)充的理由。

告知與對(duì)話協(xié)商的不同主要有以下幾點(diǎn)：(1) 兩者的主體不同。告知是醫(yī)生單方面的行為。醫(yī)生是告知的主體，是主動(dòng)的，是知識(shí)的掌控者；患者是接受告知的客體，是被動(dòng)的，是知識(shí)的接受者；而對(duì)話協(xié)商則是醫(yī)患雙方的共同行為；但醫(yī)療不只是醫(yī)生單方面的行為，也需要患者的互動(dòng)，需要聽取患者的意見，醫(yī)生安排的方案，需要患者根據(jù)自身的情況加以補(bǔ)充和修正。在對(duì)話協(xié)商中，醫(yī)患雙方都是主體。

(2) 兩者的哲學(xué)思維基礎(chǔ)不同。告知模式的哲學(xué)思維，是認(rèn)為醫(yī)療的正確性和合理性，只能來(lái)自醫(yī)生掌握的知識(shí)和醫(yī)生的智慧；而對(duì)話協(xié)商模式，則認(rèn)為醫(yī)療的正確性和合理性來(lái)自醫(yī)患間的主體間性；醫(yī)生與患者，都是醫(yī)療行為的主體，醫(yī)生對(duì)疾病診治方案的形成，就是醫(yī)生與患者兩個(gè)主體互動(dòng)的結(jié)果，而不只是醫(yī)生根據(jù)某些資料的主觀判斷；醫(yī)患間的主體間性比醫(yī)生的主體性更重要，是醫(yī)療關(guān)系中更為重要的關(guān)系。真實(shí)的臨床醫(yī)學(xué)，是發(fā)端于醫(yī)患主體間性的存在；只有通過(guò)醫(yī)患間的交往，即醫(yī)患主體間性，才能形成醫(yī)患間的共識(shí)，形成醫(yī)患間的共同尺度和共同視野。主體間性的哲學(xué)，為我們重新認(rèn)識(shí)醫(yī)患間的關(guān)系，重新確定臨床的真實(shí)，重新認(rèn)識(shí)患者的知情不同意，提供和以往完全不同的思路。有的醫(yī)學(xué)專家說(shuō)：在診療中，醫(yī)患應(yīng)該是相互配合的專家，一個(gè)是懂醫(yī)學(xué)的專家，另一個(gè)是了解自己生活環(huán)境、心理的“專家”，兩個(gè)專家的相互溝通，制定出的醫(yī)療方案才貼近患者的實(shí)際。這是對(duì)醫(yī)患主體間性很好的注釋[21]。知情同意原則單一的醫(yī)生告知，反映了它的哲學(xué)基礎(chǔ)的缺陷，這也正是一些告知不為患者接受并出現(xiàn)不同意的原因。

(3) 兩者的醫(yī)療觀念不同。知情同意單一的告知，仍然留下了父權(quán)主義醫(yī)患關(guān)系的濃厚痕跡，仍然是以醫(yī)生為中心醫(yī)療思想的反映，而醫(yī)患對(duì)話協(xié)商，則是醫(yī)患共享、以患者為中心的醫(yī)療思想的反映。在知情同意原則看來(lái)，醫(yī)生由于掌握了醫(yī)學(xué)知識(shí)，處于告知角色的地位，一切均由醫(yī)生主宰，患者只需聽從和同意即可。顯然，在知情同意原則的視域里，患者是配角，處于邊緣地位，患者同意配合醫(yī)生，就是合理的醫(yī)療。知情同意與對(duì)話協(xié)商兩種模式的不同，反映在了兩種不同的醫(yī)療觀念。

對(duì)話協(xié)商之所以能將知情不同意轉(zhuǎn)化為知情同意，正是因?yàn)閷?duì)話協(xié)商反映了醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)，反映了醫(yī)患間的真實(shí)，而知情同意原則的不足，也正是因?yàn)橐陨戏N種原因?qū)е碌慕Y(jié)果。由于知情同意原則的提出，志在尊重患者的自主，知情同意過(guò)程中出現(xiàn)的知情不同意，只能依賴新的思想加以調(diào)節(jié)才能獲得解決。

當(dāng)然，采取對(duì)話協(xié)商的辦法應(yīng)對(duì)不同意，并不是一定要將患者的不同意都轉(zhuǎn)變?yōu)橥?，同時(shí)也包括醫(yī)生理解了患者的意愿和情境后，接受了患者的不同意，放棄醫(yī)生原先的安排或部分安排。有調(diào)查顯示：在問(wèn)及對(duì)與醫(yī)生對(duì)話后患者的態(tài)度，62.5%的患者經(jīng)醫(yī)生的解釋后接受醫(yī)生的安排，只有37.3%的患者仍持己見[22]。從不同意轉(zhuǎn)向同意是醫(yī)患雙向的，盡管其中以患者放棄不同意、接受醫(yī)生的意見為多。

5 共同決策：從知情同意走向醫(yī)患同心合力

醫(yī)患間的對(duì)話協(xié)商，不是那種漫無(wú)邊際沒(méi)有主題的閑聊。這種對(duì)話協(xié)商的目的，是要彌合分歧，消除疑慮，讓醫(yī)生和患者的心都落地，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患間的同心，進(jìn)而醫(yī)患合力，共同戰(zhàn)勝疾病?！凹偃玑t(yī)生與自然力合作，醫(yī)生與自然力二者共同努力，病人可以恢復(fù)健康?！盵23]而實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的辦法就是共同決策。以共同決策為主題的醫(yī)患對(duì)話協(xié)商，是彌補(bǔ)知情同意短板的一劑良方，是知情同意發(fā)展的理想升級(jí)，是在更高形態(tài)和水平上構(gòu)建和調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系的明智選擇，是維護(hù)和實(shí)現(xiàn)患者最大利益最有力的保障。

這是因?yàn)?，在以共同決策為主題的醫(yī)患對(duì)話協(xié)商中：(1)醫(yī)生對(duì)患者諸多方面的情況能夠有更充分的挖掘和深入了解，包括患者的價(jià)值選擇與偏好，患者經(jīng)濟(jì)上的承受能力，它可能大大超越常規(guī)問(wèn)診所得知的信息。(2)在共同決策中，患者對(duì)自己的情況和要求有更多的時(shí)間作充分的表達(dá)，而不致于被醫(yī)生打斷和止??；因?yàn)槭枪餐瑳Q策，醫(yī)生必然會(huì)予以更多的關(guān)注而不能有任何心不在焉式的傾聽。(3)在這種對(duì)話協(xié)商中，可以充分了解彼此的疑惑和不安，醫(yī)患雙方的疑惑能夠得到充分的釋放和回應(yīng)，進(jìn)而消除彼此的疑惑與不安，形成醫(yī)患同心合力。(4)因?yàn)槭菍?duì)話協(xié)商，患者家屬當(dāng)然也可參與，而這種情況下的參與，無(wú)疑為消除醫(yī)生、患者、患者家屬三方之間的不一致提供了機(jī)會(huì)，至少可以避免某些矛盾和沖突。(5)在以共同決策為目標(biāo)的協(xié)商對(duì)話中，患者可以向醫(yī)生訴說(shuō)疾病給他和家人帶來(lái)的痛苦和不幸，醫(yī)生的傾聽拉近了醫(yī)患間的情感距離，醫(yī)患間由生疏轉(zhuǎn)變?yōu)槔斫?、同情進(jìn)而相互共情，從而填平了醫(yī)患間的情感溝壑，克服了知情同意中情感不足的缺陷。(6)共同決策不止于知情同意書的簽訂，它是貫穿于醫(yī)療的全過(guò)程，甚或包括出院后的康復(fù)，它避免了在治療進(jìn)程中，以及對(duì)治療效果評(píng)判等層面出現(xiàn)的分歧，究竟是治好了還是沒(méi)有治好，醫(yī)生也要聽取患者的意見。(7)共同決策意味著醫(yī)患雙方要為治療共同承擔(dān)責(zé)任。共同決策不是為了減少醫(yī)生的責(zé)任而提出，但它有利于調(diào)動(dòng)患方的積極性，提高依從性，患者不是消極等待和旁觀，而是與醫(yī)生合力，共同促進(jìn)疾病的治愈，加速健康的恢復(fù)，而這一切無(wú)疑分擔(dān)了醫(yī)方的責(zé)任，增強(qiáng)患者的責(zé)任意識(shí)。(8)與知情同意不同，知情同意一般止于告知和告知后的患者同意，對(duì)于在治療過(guò)程中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和副作用，盡管醫(yī)生事先有所告知，但由于患者缺乏參與，特別是事發(fā)前醫(yī)生難以及時(shí)溝通和要求患者的配合，以致發(fā)生意外時(shí)患者仍感突然，難以接受，并因此常起訴醫(yī)生，產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。共同決策貫穿醫(yī)療全過(guò)程，每一重大診療，醫(yī)生總是要與患者對(duì)話與溝通，即或風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，患者一般有所準(zhǔn)備，甚或是在患者和醫(yī)生的預(yù)料中，這樣就大大減輕了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)患雙方的壓力。(9)更重要的是，以共同決策為主題的醫(yī)患對(duì)話中，和知情同意最大的不同，在于它將患者置于與醫(yī)生平等的地位，患者不只是像以往那樣只是消極聽任醫(yī)生的擺布，消極地執(zhí)行醫(yī)囑；而醫(yī)生也無(wú)需擔(dān)心自身權(quán)威的喪失，因?yàn)樵谶@種醫(yī)患共同決策中，醫(yī)生始終是對(duì)話協(xié)商的引領(lǐng)者，對(duì)話協(xié)商后的結(jié)論，最后仍出自醫(yī)生。即使是最不講理的患者，也不會(huì)認(rèn)為他比醫(yī)生高明，否則他就沒(méi)有必要來(lái)醫(yī)院求醫(yī)。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，以對(duì)話協(xié)商為主旨的共同決策，將醫(yī)生的權(quán)威和患者自主放到了最適當(dāng)?shù)奈恢?，發(fā)揮了彼此的長(zhǎng)處而避免了各自所短。

從已開展醫(yī)患共同決策的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)看，要想經(jīng)過(guò)以對(duì)話協(xié)商為主旨的共同決策實(shí)現(xiàn)醫(yī)患同心合力應(yīng)對(duì)疾病的目標(biāo)，除了醫(yī)患間要建立共情的情感聯(lián)系外，還要在對(duì)話協(xié)商的共同決策中，重點(diǎn)關(guān)注以下幾個(gè)問(wèn)題，求得在以下幾個(gè)問(wèn)題的共識(shí)：(1)要經(jīng)過(guò)對(duì)話協(xié)商，結(jié)合每個(gè)患者的病情特點(diǎn)，引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)到，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有很大的進(jìn)步，但醫(yī)學(xué)的抗病能力仍是有限的。在已發(fā)現(xiàn)的幾萬(wàn)種疾病中，能治愈的為數(shù)不多，更多是有所改善，但不能根治，對(duì)絕大多數(shù)的疾病而言，醫(yī)學(xué)仍是無(wú)能為力的。幫助患者認(rèn)清自己所患疾病治愈的或然率，實(shí)事求是地對(duì)待疾病，不苛求于醫(yī)學(xué)和醫(yī)生，避免急躁和不切實(shí)際的幻想。(2)正確地認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)的不確定性。由于人體生命的復(fù)雜性以及醫(yī)學(xué)的局限性，在疾病診治中，存在諸多不確定性。由于每個(gè)患者所處環(huán)境不同，個(gè)體體質(zhì)、基因、心理素質(zhì)也大不相同，在診療中所受的外界影響也不同，對(duì)藥物和手術(shù)的承受力也不同，等等，這就決定了在診治中，疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸存在很大的不確定性，并經(jīng)常出現(xiàn)一些意想不到的情況，而這些是醫(yī)生難于完全控制的。幫助患者認(rèn)清醫(yī)學(xué)的這種特點(diǎn)，能大大縮短雙方的分歧，避免糾紛，達(dá)成一致。(3)死亡是不可避免的。人的生命是有限的，許多疾病在目前仍無(wú)辦法對(duì)付。在診療中發(fā)生死亡事件，是不可避免的。醫(yī)生當(dāng)然有責(zé)任盡可能挽救生命，盡一切努力避免不必要的死亡，但醫(yī)學(xué)無(wú)力阻止所有死亡，患者，特別一些老年患者和患有難治之病的患者和家屬，對(duì)死亡要有所準(zhǔn)備，不能將任何死亡都?xì)w因于醫(yī)生治療不力，甚或認(rèn)為死亡是醫(yī)生的錯(cuò)誤造成的，進(jìn)而遷怒于醫(yī)生，大鬧醫(yī)院。引導(dǎo)患者及其家屬正確地看待死亡，是醫(yī)患同心合力的必要條件。(4)治愈疾病，需要醫(yī)患雙方的共同努力。醫(yī)生的努力當(dāng)然是重要的，但患方的配合和支持，也是不可缺少的。這點(diǎn)對(duì)于慢性病更為重要。即或是在醫(yī)院的住院期間，諸如能否按時(shí)按量服藥，能否控制不利疾病康復(fù)的飲食，能否維持良好的睡眠，保持良好的心態(tài)，對(duì)疾病的康復(fù)都很重要，而這一切，都需要患者及其家屬的配合和支持。有時(shí)一次失誤，就能使治療效果功虧一簣。(5)形成合理醫(yī)療費(fèi)用的共識(shí)。在共同決策中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)本著實(shí)事求是的態(tài)度，節(jié)約消耗，細(xì)致地告知一些主要的醫(yī)療項(xiàng)目所需費(fèi)用，消除認(rèn)為醫(yī)生是為賺錢的思想。(6)保持良好的心態(tài)，對(duì)所有疾病的康復(fù)都很重要，而良好心態(tài)的營(yíng)建和維持，需要為患者安排適當(dāng)?shù)沫h(huán)境條件，特別需要家屬精心呵護(hù)與培育，當(dāng)然也需要患者本人放開某些不必要的心結(jié)，想開一些，豁達(dá)一些。以上這些問(wèn)題，醫(yī)患雙方如能在對(duì)話協(xié)商中予以關(guān)注，并取得共識(shí)，就能夠有效地消除不同意，取得真正的同心，進(jìn)而醫(yī)患合力，治好疾病。

幾十年的實(shí)踐告訴我們，不能止于知情同意，應(yīng)當(dāng)從知情同意邁向共同決策，通過(guò)共同決策，修補(bǔ)知情同意的不足，復(fù)原知情同意的真貌，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患同心合力的目標(biāo)。同心與合力，兩者是互為條件的。沒(méi)有同心，醫(yī)患各想各的，當(dāng)然不可能實(shí)現(xiàn)共同決策，更不可能合力治療疾?。坏谋仨氝M(jìn)而落實(shí)到合力，這樣才能實(shí)現(xiàn)共同決策的目標(biāo)。只有從知情同意走向同心，走向合力，才能獲得醫(yī)患雙方滿意的醫(yī)療。