劉宇峰

患者的知情同意權(quán)是指患者有權(quán)享有知曉本人病情和醫(yī)務(wù)人員要采取的診斷、治療措施以及預(yù)后和費用方面的情況,并自主選擇適合于自己需要和可能的治療方案的權(quán)利[1]。保障患者的知情同意權(quán)既是醫(yī)療行業(yè)的最基本的職業(yè)要求，同時也是相關(guān)法律法規(guī)的要求，《新世紀(jì)的醫(yī)師專業(yè)精神——醫(yī)師宣言》將患者自主權(quán)列為醫(yī)師職業(yè)精神的基本原則之一,明確規(guī)定“醫(yī)師必須尊重患者的自主權(quán)”；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》《侵權(quán)責(zé)任法》等諸多法律法規(guī)中均有條款明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中關(guān)于知情同意的法定義務(wù)。剖析開來，知情同意權(quán)又分別體現(xiàn)“知情”和“同意”兩種權(quán)利，“知情”通過醫(yī)生充分進(jìn)行告知來實現(xiàn)的，“同意”則是在“知情”的前提下患者自主做出決定。既然是患者自主選擇，就有可能是肯定的“同意”，也可能是否定的“不同意”，“不同意”也是患者自主權(quán)的行使，是知情同意權(quán)的另一種表達(dá)形式，不同意的決定也受到法律的保護(hù)。而在臨床實踐中，患者不同意的決定意味著治療方案不能執(zhí)行，使患者的健康受到影響甚至危及生命。一方面是患者的自主權(quán)，另一方面是患者的生命健康權(quán)，知情不同意情況的出現(xiàn)使尊重患者的自主權(quán)與有利原則不能一致，讓醫(yī)生陷入兩難之境。本文旨在通過分析知情不同意發(fā)生的境遇和原因，為臨床工作提供參考。

1 不同原因類型的知情不同意及應(yīng)對策略

1.1 患方充分知情，但不同意

1.1.1 患者對生命健康有自己的理解和認(rèn)識

隨著社會的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)知識的普及，越來越多的人對疾病、衰老建立了自己的認(rèn)識，面對醫(yī)療干預(yù)也會有自己的選擇。例如，近年來“生前預(yù)囑”得到了很多人關(guān)注和接受，人們在意識清醒狀態(tài)下，自愿簽署表明在不可治愈的疾病末期接受或不接受某些維持生命的醫(yī)療護(hù)理措施的法律文件，通過自主選擇實現(xiàn)臨終尊嚴(yán)。這預(yù)先的“不同意”是患者在自己成熟的價值觀、生死觀的基礎(chǔ)上進(jìn)行的抉擇，從倫理學(xué)的角度理應(yīng)受到尊重和保護(hù)。面對類似的情況，如果患者是在對疾病準(zhǔn)確的認(rèn)知基礎(chǔ)上做出的決斷，醫(yī)生要做的是對疾病的進(jìn)展程度做出準(zhǔn)確的評估，同時盡可能為患者創(chuàng)造條件減輕疾病末期的痛苦，給予關(guān)懷和照護(hù)。

1.1.2 患方對醫(yī)方缺乏信任

患者及家屬對醫(yī)療活動的信任、對醫(yī)生正直人格的信念及醫(yī)療活動所帶來的利益都會影響患者對所告知信息的認(rèn)知[2]。在診療過程中，醫(yī)患雙方在信息上存在著嚴(yán)重的不對稱關(guān)系,而目前醫(yī)療行業(yè)中也確實存在醫(yī)療差錯、過度醫(yī)療、欺騙性醫(yī)療等不爭的事實。一方面，患方可能對診療方案的規(guī)范性及醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平會存在質(zhì)疑；另一方面，醫(yī)療服務(wù)仍然被認(rèn)為是醫(yī)院和醫(yī)生獲取利益的手段，患方認(rèn)為醫(yī)生所提供的治療方案是為了謀取利益而拒絕接受的事件時有發(fā)生。

隨著國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，醫(yī)院的公益性逐漸回歸，醫(yī)療服務(wù)水平逐漸提高。但多年來多種因素造成的緊張醫(yī)患關(guān)系還需要時間來修復(fù)，整個醫(yī)療行業(yè)還需通過不斷提高技術(shù)水平、改善醫(yī)療服務(wù)、加強(qiáng)醫(yī)患溝通來樹立新的形象，贏得患者的信任。新時代的醫(yī)生也應(yīng)加強(qiáng)人文素養(yǎng)和心理咨詢能力，通過語言、行為溝通化解患者的敵對情緒，謀求醫(yī)患雙方的共同目標(biāo)——治病，這樣不僅有利于防范知情不同意，也可以為抵御其他敵對情緒創(chuàng)造條件[3]。

1.1.3 患方因經(jīng)濟(jì)原因無法選擇同意

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，藥物、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材不斷更新?lián)Q代，在帶來更好治療效果的同時也帶來醫(yī)療費用的增長。一份面向全國10城市4 000名住院患者的調(diào)查報告顯示，35.7%的患者是因為經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不起導(dǎo)致知情不同意[4]。由此可見，很多患者仍然視醫(yī)療費用為較大經(jīng)濟(jì)壓力。

近年來，國家采取了一系列有力措施控制醫(yī)療費用的不合理增長，同時也在積極完善社會保障體系，緩解看病貴的現(xiàn)實問題。從醫(yī)院和醫(yī)生角度，一方面，要避免因過度醫(yī)療而增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另一方面，不能因為發(fā)展高端醫(yī)療技術(shù)而摒棄基本的保障性醫(yī)療服務(wù)。面對不同經(jīng)濟(jì)狀況的患者，醫(yī)生應(yīng)盡可能根據(jù)患者不同服務(wù)需求提供多種可選擇的醫(yī)療方案。同時，在可能發(fā)生較高醫(yī)療費用尤其是基本醫(yī)療保險以外的高額醫(yī)療費用時應(yīng)充分進(jìn)行告知，征得患方的同意。此外，面對急危重癥的情況，應(yīng)堅持以救死扶傷、搶救生命為基本原則，打消患者在經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上的顧慮，暢通綠色通道，積極進(jìn)行救治，保障患者生命安全。

1.1.4 患方因宗教信仰等原因選擇“不同意”

公民的宗教信仰自由受憲法保護(hù),在醫(yī)療工作中醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)充分地尊重患者的宗教信仰。臨床過程中，患方宗教信仰的某些禁忌可能會與醫(yī)療方案相矛盾。例如，某外國患者因個人宗教信仰拒絕在頜面手術(shù)前剃除胡須；某患者在手術(shù)前向醫(yī)生提供自己簽署的關(guān)于因信仰原因拒絕輸血的宗教組織內(nèi)部制式文書。其中，最具有代表性的是拒絕輸血的案例。拋開宗教信仰的因素，患者拒絕輸血或其他醫(yī)療干預(yù)都是基于自己的認(rèn)知做出的自主選擇，臨床實踐中遇到類似情況首先還是要尊重患者選擇，但醫(yī)生也有義務(wù)從科學(xué)的角度說明治療手段的必要性，在尊重患者信仰的前提下對其進(jìn)行引導(dǎo)，盡可能地避免因拒絕治療危害生命健康的事件發(fā)生。

1.1.5 患方因家庭等原因拒絕接受治療

患者的決策受社會、家庭等因素影響。筆者曾遇到這樣一個案例，一名高齡的老年男性患者獨自來醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)生診斷其患有多種疾病并已出現(xiàn)嚴(yán)重的心力衰竭癥狀，急需住院治療，但患者堅決拒絕，其理由是子女工作較忙、家庭負(fù)擔(dān)較重，不能因自己生病拖累子女，后經(jīng)反復(fù)勸說才獲得其家屬的聯(lián)系方式，充分溝通后入院治療。類似以不想拖累家庭為理由拒絕接受治療的案例在臨床實踐中并不鮮見，隨著人口老齡化的進(jìn)程加速，未來這一問題將愈發(fā)嚴(yán)重?，F(xiàn)階段，患者治療過程中依賴家人的照護(hù)是普遍現(xiàn)象，因此如何解決這一問題是醫(yī)療行業(yè)面臨的重大課題。其中一個重要的方向是如何加速患者的康復(fù)，近年來，國內(nèi)各大型醫(yī)院引入快速康復(fù)外科的理念，采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施,促進(jìn)手術(shù)患者的快速康復(fù)，大幅縮短了住院時間，既減輕了患者的痛苦，又減輕了家庭的照護(hù)負(fù)擔(dān)，起到了良好的效果。此外，很多醫(yī)院大力開展醫(yī)護(hù)助(醫(yī)師-責(zé)任護(hù)士-生活助理員)一體化服務(wù)模式，在生活護(hù)理方面給予患者更多的幫助，同時也通過健康指導(dǎo)提高患者自我管理能力，使患者住院期間盡可能擺脫對家屬的依賴，護(hù)理滿意度得到了極大提升，這也是未來醫(yī)療服務(wù)模式的必行之路[5]。

1.1.6 患方意見分歧導(dǎo)致無法產(chǎn)生決策意見

臨床實踐中，一名患者有多名家屬陪伴就醫(yī)的情況是普遍現(xiàn)象，醫(yī)生一對多的醫(yī)患交流情形經(jīng)常出現(xiàn)。眾多關(guān)系人誰都不愿承擔(dān)責(zé)任，會造成“誰都不拿主意”的局面。而患者與家屬之間、參與決策患者家屬之間可能會出現(xiàn)對治療方案的認(rèn)識分歧，也會造成“誰都要拿主意”的局面。兩種情況患方均不能產(chǎn)生決策意見，治療方案無法執(zhí)行，形式上形成了一種“不同意”的事實，這種情況往往會導(dǎo)致患者錯過最佳的治療時機(jī)。面對這種知情不同意的情況，醫(yī)生要清楚地認(rèn)識到在患者本人具備完全民事行為能力的情況下，如出現(xiàn)意見不統(tǒng)一，首先要尊重患者本人的意見。同時，從醫(yī)學(xué)人文的角度出發(fā)，醫(yī)生也有必要耐心做好家屬的工作，從科學(xué)的、維護(hù)患者健康的角度提供合理的參考意見，促成患者家庭內(nèi)部意見的統(tǒng)一。

1.2 患方并未真正的“知情”，作出不同意的決定

“知情”是“同意”的前提條件，準(zhǔn)確的“知情”是做出正確“同意”決策的必要條件。臨床中很多案例顯示，患者作出不同意的決定的原因是因為并未真正理解醫(yī)生關(guān)于疾病情況、診療方案的告知內(nèi)容。這種因“未知情”而產(chǎn)生“不同意”并不反映患者的真實意愿，同時也是重大的醫(yī)療糾紛隱患。這一問題的產(chǎn)生與醫(yī)生與患者的溝通程度和患者自身的認(rèn)知水平均相關(guān)。

1.2.1 醫(yī)生與患方溝通不充分

醫(yī)學(xué)具有非常強(qiáng)的專業(yè)性和復(fù)雜性，患者只有通過醫(yī)生的解釋說明才能對疾病信息和診療方案建立正確的認(rèn)識，方能進(jìn)行有意義的知情同意。有調(diào)查顯示,25.8%的患者因各種原因認(rèn)為醫(yī)生在知情同意書簽字前交代的不清楚[4],說明醫(yī)患溝通不充分是臨床中客觀存在的事實。有些時候由于醫(yī)生解釋的不詳細(xì)，使用過多的醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，患者無法掌握足夠與治療有關(guān)的信息，不能進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷；有些時候醫(yī)生的溝通語言簡單生硬,缺少人文關(guān)懷,導(dǎo)致患者產(chǎn)生緊張、焦慮的情緒,對醫(yī)生提供的信息產(chǎn)生誤解；有些時候醫(yī)生交代過程中刻意夸大某些醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性，導(dǎo)致患者因畏懼而作出拒絕接受的決定，這都是與醫(yī)患溝通的基本目的相偏離的。良好的溝通是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、促進(jìn)醫(yī)療方案有效執(zhí)行的重要保障。因此，臨床醫(yī)生在提高醫(yī)療技術(shù)水平的同時應(yīng)該重點加強(qiáng)溝通能力的培養(yǎng)，既要有溝通，還要善于溝通、準(zhǔn)確溝通，通過有效的溝通讓患者真正實現(xiàn)知情—理解—同意。在“不同意”的情況出現(xiàn)后首先也要反思自己的溝通問題，及時進(jìn)行彌補和糾正，必要時需要請有經(jīng)驗的上級醫(yī)師出面再次溝通，盡可能減少因醫(yī)患溝通不到位導(dǎo)致診療方案不能執(zhí)行的情況發(fā)生。

1.2.2 患方認(rèn)知水平導(dǎo)致錯誤“知情”

患者的個體差異、文化水平、知識結(jié)構(gòu)、家庭和社會背景影響其對醫(yī)療信息的接受和理解。很多知情不同意是由于患者的認(rèn)知錯誤導(dǎo)致的。這種認(rèn)知錯誤一方面表現(xiàn)為患者對自身所患疾病的危險性缺乏認(rèn)識,另一方面表現(xiàn)為對治療方案的必要性未能建立正確的認(rèn)識。典型的案例為2007年北京市朝陽醫(yī)院京西分院發(fā)生的產(chǎn)婦李麗云死亡事件，該案中產(chǎn)婦丈夫肖志軍堅決拒絕醫(yī)生為其實施剖腹產(chǎn)手術(shù)，最終導(dǎo)致患者呼吸、循環(huán)衰竭,搶救無效死亡。

患者的認(rèn)知水平在醫(yī)療過程中是無法在短時間內(nèi)改變的，因此解決類似的問題還是依靠醫(yī)生的溝通能力，一方面，醫(yī)生在告知過程中要根據(jù)患者不同的認(rèn)知水平采用不同的溝通技巧，方式上要拉近與患者之間的距離，內(nèi)容上要讓患者容易理解和掌握，同時醫(yī)生要通過溝通來印證患方是否真正理解了告知的內(nèi)容。另一方面，醫(yī)生需要通過反復(fù)的溝通幫助患者建立正確的認(rèn)識，說服他們接受合理的醫(yī)學(xué)建議。交流時間和溝通質(zhì)量會影響患者對醫(yī)生意見的采納與否,一項調(diào)查結(jié)果顯示,“在經(jīng)過醫(yī)生的進(jìn)一步解釋之后，有62.5%的患者會選擇接受醫(yī)生的意見”[4]。因此，出現(xiàn)知情不同意的情況后，再次進(jìn)行深入的溝通交流是十分必要的。但同時也要充分把握患者的心理狀態(tài)，個別情況反復(fù)的告知不一定帶來好的效果，甚至可能加深誤解。

還需要值得注意的情況是，就診前上網(wǎng)查詢與自己癥狀相關(guān)的信息現(xiàn)已成為很多患者的一種習(xí)慣，患者可以通過互聯(lián)網(wǎng)獲取更多的醫(yī)學(xué)知識和信息，但由于并未經(jīng)過規(guī)范的專業(yè)學(xué)習(xí)，大部分患者對信息真?zhèn)蔚恼鐒e能力欠缺，對信息的正確理解的能力也相對不足，很多時候會導(dǎo)致對醫(yī)生的建議產(chǎn)生干擾，甚至質(zhì)疑醫(yī)生的意見，做出錯誤的決定。這需要醫(yī)生準(zhǔn)確找到患者的錯誤認(rèn)知點，從專業(yè)的角度予以耐心解釋說明，幫助其建立正確的認(rèn)識。

1.3 患方對知情同意告知本身存在誤解導(dǎo)致不同意

隨著整個社會法律意識逐步提高和法律法規(guī)的逐漸完善，知情同意越發(fā)得到重視。醫(yī)院與患方簽署的知情同意書越來越多，形式和內(nèi)容也越來越復(fù)雜。在知情同意書簽署的過程中，醫(yī)患雙方在知情同意權(quán)的著眼點有差別,醫(yī)方著重于患方的同意權(quán),而患方著重于知情權(quán)，醫(yī)生往往過于重視患者是否簽字,而相對忽視了知情同意過程,導(dǎo)致告知過程缺乏人文關(guān)懷，有的知情同意書簽署過程醫(yī)生只是照本宣科地朗讀，有的知情同意書中羅列了難以讓患者理解的醫(yī)學(xué)術(shù)語，有的知情同意書中甚至體現(xiàn)出“在某情況下，患者出了意外醫(yī)院概不負(fù)責(zé)”的字眼，這都會使患者會對知情同意本身產(chǎn)生嚴(yán)重的誤解，據(jù)此認(rèn)為知情同意書是和醫(yī)院簽訂的“生死契約”,是醫(yī)院把風(fēng)險和責(zé)任推脫給患方的手段，因而拒絕簽字[6]。

患者拒絕在知情同意書上簽字，醫(yī)生無法獲得患方的同意授權(quán)，導(dǎo)致治療方案不能執(zhí)行的案例臨床中并不少見。解決這一問題首先醫(yī)生要建立對知情同意的正確認(rèn)識，改變重“責(zé)任”輕“知情”的告知方式。此外，醫(yī)生在簽署知情同意書之前首先闡明知情同意的意義十分必要，要充分說明知情同意從倫理學(xué)上和法律上都是以保護(hù)患者權(quán)益為出發(fā)點，消除患方的顧慮。有學(xué)者建議,可以采用循證醫(yī)學(xué)的基本原則和方法,建立規(guī)范化的“知情同意”路徑和指南，規(guī)范知情同意解釋流程，通過各種宣傳冊、網(wǎng)絡(luò)等媒介廣泛宣傳,使患者能更有效地與醫(yī)生溝通,使公眾能正確認(rèn)識并行使知情同意權(quán)，進(jìn)而提高對知情同意的正確理解和依從性[7]。

需要注意的是，有些時候患方雖然口頭上表示同意，但是行動上仍拒絕在知情同意書上簽字。按照《侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī)規(guī)定，需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等情況時，需取得患方的書面同意。患方在可以履行簽字的程序的情況下仍然拒絕簽署意見，意味著醫(yī)方無法得到書面意見，同樣應(yīng)被視為患方不同意。在反復(fù)溝通無效時，醫(yī)生和醫(yī)院需要保留證據(jù)證明已履行告知義務(wù)，要在病歷中如實記載事實情況，通過錄音、錄像等方式保留證據(jù)資料，必要時尋求司法機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生行政管理部門的介入和幫助。

2 不同情況下的知情不同意及應(yīng)對策略

知情不同意是否會產(chǎn)生不良后果，以及產(chǎn)生后果的嚴(yán)重程度與患者的病情絕對相關(guān)。因此，在不同情況下處理知情不同意事件的策略也應(yīng)有所區(qū)別。

2.1 非緊急情況下的知情不同意

如果患方的不同意發(fā)生在非緊急情況下，如一般的門診診療，一些并不會絕對影響治療決策的檢查項目等，醫(yī)生可以根據(jù)患方不同意的原因有針對性地進(jìn)行溝通，并本著有利于患者健康的原則,聽取患者的意見，在雙方認(rèn)可的情況下改進(jìn)診療方案或者采取替代方案，以爭取達(dá)到患者配合治療的目的。如患者在充分知情的基礎(chǔ)上堅持選擇不同意，應(yīng)尊重患者的選擇，在病歷中如實記錄醫(yī)方的建議和患者的決定，保留相關(guān)證據(jù)，規(guī)避可能發(fā)生的責(zé)任風(fēng)險。

2.2 急危重癥情況下的知情不同意

急危重癥患者的知情同意選擇事關(guān)患者的生命安全，知情不同意導(dǎo)致的后果也非常嚴(yán)重。臨床中常遇到以下幾個問題。

2.2.1 患者病情危急，需要患方在短時間內(nèi)做出決策

急危重癥的患者搶救機(jī)會稍縱即逝，醫(yī)生和患者溝通的時間非常有限，因此這種特殊情況下的溝通醫(yī)生應(yīng)把握重點、言簡意賅，同時要告知患方時間的緊迫性，在患方不能產(chǎn)生意見時給予必要的引導(dǎo)，避免在選擇上花費大量時間而錯失搶救時機(jī)。

2.2.2 緊急情況下，患方的情緒及判斷能力均有可能受到影響

急危重癥患者出現(xiàn)知情不同意情況時，醫(yī)生要評估患方的決定是否是理智的判斷和選擇，是否與其真實的意愿相沖突，通過充分溝通安撫其情緒，盡最大努力促使患方做出符合患者健康利益的理性決定；同時也要分析其不同意的原因，對于因醫(yī)療費用、家庭照護(hù)等原因產(chǎn)生的不同意，醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造條件幫助其解決問題。

2.2.3 由于疾病原因患者本人不具備決策能力

在搶救生命緊急情況下，患者因疾病原因不具備行為能力時，如患者的代理人或近親屬在場，應(yīng)取得其意見，但醫(yī)務(wù)人員對非患者本人在危急情況下的不同意決定更應(yīng)謹(jǐn)慎處置。一是患者近親屬或代理人的意見不一定能夠真實代表患者本人的意愿，二是患者近親屬或代理人的意見可能對患者生命健康不利。當(dāng)這兩種的情況發(fā)生時，醫(yī)生應(yīng)堅持尊重患者本人意愿及保護(hù)患者生命健康權(quán)的原則，不能輕易按照患者近親屬或代理人的意見來執(zhí)行，需向其進(jìn)一步說明利害關(guān)系及法律責(zé)任，必要時請求醫(yī)院倫理委員會、衛(wèi)生行政管理部門及司法機(jī)構(gòu)的支持和指導(dǎo)。

2.2.4 患者代理人不能現(xiàn)場履行簽字程序

按照法律規(guī)定，在搶救生命的緊急情況下，患者因疾病導(dǎo)致不具備行為能力時，如不能取得患者或者其近親屬意見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人應(yīng)批準(zhǔn)立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。在急診急救的實際工作中，患者的代理人雖然并不能第一時間趕到現(xiàn)場履行簽字程序，但會通過電話等途徑表達(dá)同意意見，這種情況應(yīng)和前文所述的患方口頭同意但拒絕簽字情況區(qū)別對待，在確定患方充分知情且同意的情況下，應(yīng)本著搶救生命的原則及時予以搶救，同時在醫(yī)療文書中對該情況詳細(xì)記載，在有條件的情況下可以保留與患者家屬溝通的電話錄音，在患者家屬到達(dá)后應(yīng)及時請其補充簽字。

2.2.5 患方的不同意不代表醫(yī)方可放棄

在急危重癥的情況下，患者可能因為各種原因拒絕醫(yī)生建議的醫(yī)學(xué)干預(yù)措施，但從對生命健康負(fù)責(zé)的角度出發(fā)，醫(yī)院仍需密切監(jiān)測患者的病情變化，隨時與患方進(jìn)行溝通，反復(fù)交代治療的必要性，及時征求患方的意見，為搶救生命不斷爭取機(jī)會。某醫(yī)院患者病情危重需緊急行手術(shù)治療，但患者家屬拒絕接受手術(shù)，堅持冒著巨大的風(fēng)險自行駕車轉(zhuǎn)院治療，醫(yī)院安排救護(hù)車及醫(yī)護(hù)人員跟隨患方轉(zhuǎn)運車輛，隨時準(zhǔn)備在發(fā)生危險情況時立即予以搶救，直至患者到達(dá)300余公里外的醫(yī)院，在患者安全得到保障時方撤離。該案例是醫(yī)院面臨知情不同意和患者生命權(quán)受到威脅兩難之境的無奈之舉。當(dāng)然在知情同意程序履行充分的前提下，醫(yī)院在法律層面上已盡到義務(wù)，無法律責(zé)任壓力可言，但在醫(yī)學(xué)人文層面上，醫(yī)院和醫(yī)生應(yīng)該最大限度地保障患者的生命健康權(quán)，遇到一些極特殊的情況，采取類似的非常規(guī)應(yīng)對措施也是可行和必要的。

3 關(guān)于“知情不同意”的倫理及法律問題思考

“知情不同意”是患者自主權(quán)和生命健康權(quán)發(fā)生矛盾的一種體現(xiàn)，當(dāng)前患者的權(quán)利意識和法律意識日漸增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系也仍然緊張，面對復(fù)雜的環(huán)境，醫(yī)院和醫(yī)生處理“知情不同意”這種矛盾問題面臨諸多倫理和法律上的問題，值得在醫(yī)療實踐中不斷總結(jié)和思考。

3.1 加強(qiáng)人文關(guān)懷是減少知情不同意發(fā)生的根本辦法

知情同意的根本目的是為保護(hù)患者的利益。醫(yī)生在履行知情同意告知程序時，其最終實現(xiàn)的目標(biāo)應(yīng)該是患方能夠接受合理的醫(yī)學(xué)建議。這種接受往往取決于患者和家屬對醫(yī)生在專業(yè)技能和職業(yè)操守上的信任，醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷是維系和鞏固這種信任的根本辦法。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)生日趨依賴既定診療程序為患者提供治療，知情同意也成為這種程序化“醫(yī)療流水線”的一個環(huán)節(jié)，臨床中被過于機(jī)械地執(zhí)行，醫(yī)生忽視對患者個體的人文關(guān)懷，降低了醫(yī)患關(guān)系的人性本位層面，使得醫(yī)生與患者之間原本定位于信賴與和諧的關(guān)系日趨淡薄[8]。解決這一問題的主體仍然是醫(yī)生，醫(yī)生要提升人文關(guān)懷意識，要意識到落實患者知情同意權(quán)不僅是法律義務(wù)，更是道德責(zé)任，要將知情同意回歸至維護(hù)患者的生命和健康的本源和初衷。醫(yī)生還要在診療活動中用行動彰顯醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷精神，關(guān)愛、尊重患者，了解其身心痛苦、愿望和需求，幫助其解決實際困難，設(shè)身處地地站在患者的角度遵循臨床診療的最優(yōu)化原則向患者建議診療方案，并耐心細(xì)致加以說明，讓患者從內(nèi)心感知到人文關(guān)懷，并做出正確的選擇。

3.2 健全的法律規(guī)范是處理知情不同意的根本保障

北京的產(chǎn)婦李麗云事件，醫(yī)方在患方知情但明確表示不同意的情況下，尊重了患方的選擇權(quán)利沒有采取相應(yīng)的診療措施，導(dǎo)致患者死亡的后果;暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院另一產(chǎn)婦案例中，患者本人明確表示不同意實施剖宮產(chǎn)手術(shù)，醫(yī)方在緊急情況下征得患者家屬的同意，違背患者本人意愿為其實施了剖宮產(chǎn)手術(shù)，挽救了患者的生命。兩個案例均引起業(yè)內(nèi)和全社會的廣泛關(guān)注，李麗云案例中醫(yī)院遵守了知情同意的原則，卻引發(fā)了社會關(guān)于醫(yī)院“漠視生命”、“不擔(dān)當(dāng)不作為”的拷問；而另一案例中醫(yī)生果斷行使了干涉權(quán)挽救了患者的生命，也得到了否定患者自主權(quán)是否得當(dāng)?shù)馁|(zhì)疑，同時也背負(fù)了如果患者出現(xiàn)了不良后果是否會承擔(dān)法律責(zé)任的壓力。兩種處理方式均存在爭議，這讓醫(yī)生們在面對類似的情況時仍不知所措。

社會賦予醫(yī)生維護(hù)患者生命健康權(quán)和尊重患者自主權(quán)的權(quán)利和義務(wù)，也需要搭建起他們能夠履行這一職責(zé)的基礎(chǔ),法律作為社會準(zhǔn)則的最后一道防線,理應(yīng)成為醫(yī)生、患者等各方利益的保障。法律應(yīng)進(jìn)一步明確在緊急情況下當(dāng)因患者知情不同意導(dǎo)致患者自主權(quán)與醫(yī)生的診療權(quán)發(fā)生沖突時，醫(yī)院和醫(yī)生具有哪些權(quán)利和義務(wù)，可采取醫(yī)療措施的法定限度，同時在無醫(yī)療過失的前提下，也要給予這種醫(yī)療行為以明確的免責(zé)保護(hù)。同樣，法律也應(yīng)明確患者近親屬或代理人的決定和患者生命健康權(quán)發(fā)生沖突時醫(yī)院和醫(yī)生該如何處理。最高人民法院侵權(quán)責(zé)任法研究小組編著的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法條文理解與適用》指出：“在患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的近親屬三角關(guān)系之間，不能過高地設(shè)定患者近親屬的主體地位和決定權(quán)，如果不能取得患者的意見，只能取得其近親屬的意見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何采取緊急救治措施應(yīng)有一定的判斷余地，在患者近親屬的意見重大且明顯地?fù)p害患者利益時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)拒絕接受患者近親屬意見?！盵9]該司法解釋表達(dá)了賦予醫(yī)務(wù)人員在特殊情況下的自由裁量權(quán)，但現(xiàn)實工作中醫(yī)生如何把握這種自由裁量權(quán)并沒有可靠的依據(jù)，卻依然面臨著行使這種裁量權(quán)引發(fā)的道德壓力和責(zé)任風(fēng)險。此外，法律還應(yīng)明確患者近親屬或代理人故意或過失造成患者生命或健康受損所必須承擔(dān)的法律責(zé)任，從法律層面約束其從患者的利益出發(fā)謹(jǐn)慎、理性地行使權(quán)利。

無論是保護(hù)患者的生命健康權(quán)，還是保護(hù)患者的自主選擇權(quán)，其最終的目的都是實現(xiàn)患者利益最大化,面對一些特殊的情況以及諸多的影響因素，什么是患者利益最大化，醫(yī)院和醫(yī)生往往是無法也無權(quán)判斷的，因此由司法機(jī)構(gòu)作為一個第三方的裁量主體是必要的，這也是英美等西方國家的普遍做法[10]。同時，事前的介入指導(dǎo)比事后評斷是非更具有實際意義，建立快速審查機(jī)制,在特殊的知情不同意情況發(fā)生時，由法院或其他第三方機(jī)構(gòu)提前對患者最佳利益做出衡量,并對其決策的能力進(jìn)行認(rèn)定,不僅能使醫(yī)生專注于患者的治療,而且還可以提前化解矛盾,構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系,切實保障患者權(quán)益。