蒲 淼 汪雅平 姜成華 馮鐵男

社區(qū)居民保健是指在預(yù)防為主的指導(dǎo)思想下，根據(jù)國(guó)家現(xiàn)行的保健制度，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組織一定的人、物、財(cái)力和現(xiàn)有條件，在社區(qū)范圍內(nèi)對(duì)不同個(gè)體和群體實(shí)施的一系列健康管理或保健服務(wù)，其目的是促進(jìn)健康、維護(hù)健康，以期提高生命質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命[1]。目前，我國(guó)的社區(qū)居民保健主要依托于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)來(lái)提供。我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起始于20世紀(jì)50年代，此前是以“赤腳醫(yī)生”隊(duì)伍為主體的基層醫(yī)療服務(wù)體系[2]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展至今，已吸引了國(guó)內(nèi)外公共衛(wèi)生與預(yù)防領(lǐng)域的極大關(guān)注，也取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，以其初級(jí)醫(yī)療服務(wù)為核心的特點(diǎn)，充當(dāng)著健康守門(mén)人的角色，可有效提高醫(yī)療質(zhì)量，降低衛(wèi)生費(fèi)用。近年來(lái)，我國(guó)陸續(xù)頒布《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》[3-4]等文件，推進(jìn)醫(yī)療體制改革進(jìn)程，大潮流強(qiáng)調(diào)了基層醫(yī)療的重要性，政府和社會(huì)各界目前逐步加強(qiáng)對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)注和投入，分級(jí)診療也取得了較大進(jìn)展。但衛(wèi)生資源可及性差，醫(yī)療信息不完整，衛(wèi)生資源總體不足、分布不均等問(wèn)題仍然存在，相關(guān)醫(yī)療改革仍處于深水區(qū)，亟待尋求新的解決思路。如何使基層醫(yī)療服務(wù)切實(shí)滿(mǎn)足居民需要，構(gòu)建完善的基層醫(yī)療體系和模式，提高整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，已成為當(dāng)下醫(yī)療改革的重點(diǎn)之一。本文致力于對(duì)比國(guó)內(nèi)外基層醫(yī)療保健服務(wù)模式及內(nèi)容，分析我國(guó)基層醫(yī)療保健目前存在的問(wèn)題并給出建議，為政府部門(mén)制定相關(guān)規(guī)章制度提供一定的理論基礎(chǔ)。

1 國(guó)外社區(qū)居民健康保健模式

美國(guó)居民保健管理由保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方共同組織，是一種利用經(jīng)濟(jì)刺激和組織措施改變供需雙方的行為，以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的有效提供和利用的制度[5]。主要策略有生活方式管理、需求管理、疾病管理、災(zāi)難性病傷管理、殘疾管理和綜合人群健康管理，一般是從投保費(fèi)用中支付健康管理的費(fèi)用，相關(guān)保險(xiǎn)主要是減少投保人患病時(shí)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。芬蘭和日本的健康管理模式主要與社區(qū)進(jìn)行合作，政府實(shí)行投資，由社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)執(zhí)行。該形式有效預(yù)防了常見(jiàn)慢性病和生活方式相關(guān)性疾病的發(fā)生，顯著提高了健康水平。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要為居民建立健康檔案，進(jìn)行常規(guī)健康體檢、評(píng)估、疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)[5-6]，日本還擁有健全的健康管理法律制度。英國(guó)擁有強(qiáng)制性的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立起一種具有社會(huì)福利性質(zhì)的公費(fèi)醫(yī)療制度——國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系(national health service，NHS)。英國(guó)法律強(qiáng)制規(guī)定公民必須就近選擇一名社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行注冊(cè)，由該醫(yī)生負(fù)責(zé)居民的日常健康管理和救治，非急診情況必須先在該社區(qū)醫(yī)生處進(jìn)行連續(xù)性治療，經(jīng)社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診才能進(jìn)入上級(jí)醫(yī)院接受治療，否則居民無(wú)法享受該體系的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)；居民需要急救診治時(shí)，首先由第一目擊者或者社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救，根據(jù)病情嚴(yán)重程度將患者向上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診，病情控制穩(wěn)定后再回到社區(qū)由社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行后續(xù)治療和康復(fù)[7-8]。

綜上所述，國(guó)外多數(shù)國(guó)家基層醫(yī)療保健服務(wù)環(huán)節(jié)較為多樣且完整，家庭醫(yī)生服務(wù)基本覆蓋轄區(qū)居民，對(duì)接居民日常醫(yī)療服務(wù)需要。值得提出的是，居民需要的急救服務(wù)由第一目擊者或社區(qū)全科醫(yī)生承擔(dān)，這一點(diǎn)對(duì)于建立一個(gè)健全的基層醫(yī)療保健體系非常重要。居民在平時(shí)的健康管理服務(wù)中接受急救知識(shí)教育和培訓(xùn)，當(dāng)緊急情況發(fā)生時(shí)，每一個(gè)人都是急救力量，大大提高了衛(wèi)生資源的可及性。此外，居民在日常教育中掌握的急救知識(shí)反過(guò)來(lái)是對(duì)于慢性非傳染性疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程的預(yù)防和警示。

國(guó)外模式的優(yōu)勢(shì)在于：(1)將疾病預(yù)防、健康監(jiān)測(cè)、院外急救、診斷治療、預(yù)后康復(fù)涉及健康的各方面串聯(lián)起來(lái)，帶動(dòng)處于醫(yī)療衛(wèi)生前端的健康保健行業(yè)與醫(yī)學(xué)協(xié)調(diào)發(fā)展；(2)完整的基層醫(yī)療保健體系有利于構(gòu)建完整醫(yī)療信息鏈，提高資源使用效率；(3)健康保健強(qiáng)調(diào)人人參與、環(huán)節(jié)完整，具有強(qiáng)制性、全過(guò)程、“健”“救”結(jié)合的特點(diǎn)，提高了衛(wèi)生資源的可及性。

2 我國(guó)居民健康保健現(xiàn)狀

我國(guó)社會(huì)發(fā)展快速而劇烈，醫(yī)療服務(wù)模式也在改革中不斷探索，但整體上呈現(xiàn)出“重臨床，輕預(yù)防”的態(tài)勢(shì)，基層醫(yī)療保健體系在“超級(jí)醫(yī)院”林立的背景下艱難發(fā)展。

我國(guó)健康保健尚在起步階段，發(fā)展水平低且參差不齊，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的健康保健崗位，健康保健服務(wù)大多嵌入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)職能中，或者由醫(yī)院健康管理中心和健康管理公司等地方提供，沒(méi)有固定統(tǒng)一的健康保健模式，如上海市閘北區(qū)開(kāi)展的為家庭醫(yī)生責(zé)任制的健康管理模式[9]，杭州市拱墅區(qū)康橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)創(chuàng)了農(nóng)村社區(qū)健康管理模式[10]。

國(guó)內(nèi)研究人員除了對(duì)社區(qū)普通居民群體進(jìn)行調(diào)查外，還對(duì)社區(qū)慢性病、老年人、婦女、兒童等亞群體進(jìn)行了健康管理服務(wù)實(shí)踐的研究[11-14]，結(jié)果顯示健康管理服務(wù)主要問(wèn)題在于：我國(guó)健康保健從業(yè)人員專(zhuān)業(yè)化程度不高，專(zhuān)業(yè)人才匱乏；相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備不足；健康保健信息化平臺(tái)建設(shè)不足，信息互通共享程度低；國(guó)內(nèi)缺少健康保健的相關(guān)法律法規(guī)。相關(guān)健康管理社區(qū)化的研究顯示，居民的高血壓和糖尿病等患病率較高，而社區(qū)健康管理知曉率和接受率較低[11-13]，提示居民對(duì)于人人參與保健的健康意識(shí)較差。

對(duì)比之下，國(guó)內(nèi)居民保健最大的不同在于缺少與社區(qū)急救能力建設(shè)的聯(lián)結(jié)。而已有相關(guān)“社區(qū)-急救-醫(yī)院”院前急救模式的研究顯示，社區(qū)化的急救工作能有效縮短呼叫反應(yīng)時(shí)間[15]；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員不僅能夠現(xiàn)場(chǎng)搶救部分社區(qū)患者，使有限的院前急救資源得到合理應(yīng)用，社區(qū)居民還能夠增強(qiáng)對(duì)慢性病的了解，降低慢性病的發(fā)生率，達(dá)到健康管理的目的[16]。隨著近年來(lái)信息技術(shù)的發(fā)展，健康保健服務(wù)由于相較于專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)門(mén)檻低，加之無(wú)明顯的技術(shù)壁壘，大批企業(yè)進(jìn)軍健康服務(wù)相關(guān)產(chǎn)業(yè)，推出了各種各樣的健康管理產(chǎn)品，但涉及急救相關(guān)的服務(wù)仍是少之又少。然而，不管是市場(chǎng)還是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我國(guó)的健康管理服務(wù)均未包含急救服務(wù)能力建設(shè)內(nèi)容。

健康保健與急救能力建設(shè)脫節(jié)導(dǎo)致的問(wèn)題體現(xiàn)在：(1)健康保健產(chǎn)業(yè)孤立發(fā)展，醫(yī)療資源閉塞，且緊急情況下信息不互通，造成緊張的醫(yī)療資源重復(fù)浪費(fèi)；(2)家庭醫(yī)生簽約率普遍偏低，健康保健服務(wù)供不應(yīng)求(如上海市家庭醫(yī)生制長(zhǎng)寧區(qū)試點(diǎn)[17])，無(wú)法確保每位患者及時(shí)獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，疾病突發(fā)時(shí)完全依賴(lài)院前急救，未利用第一目擊者資源，健康保健守門(mén)人的功能喪失，導(dǎo)致衛(wèi)生資源可及性差；(3)由于慢性疾病“顯效”時(shí)間長(zhǎng)，居民易忽視其嚴(yán)重性，日常健康管理工作配合度較低，信息采集不嚴(yán)謹(jǐn)；急性發(fā)作時(shí)缺乏真實(shí)有效的信息及數(shù)據(jù)，影響疾病診療及預(yù)后康復(fù)效果；(4)日常健康教育中缺乏急救能力培養(yǎng)，導(dǎo)致國(guó)家層面整體自救互救水平低下，居民日益增長(zhǎng)的急救需求加劇醫(yī)療資源緊缺的現(xiàn)狀。

3 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題透析

3.1 我國(guó)健康保健與院前急救總體能力較弱

3.1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方面

有研究表明，2010年～2015年，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)數(shù)、從業(yè)人數(shù)、收入、衛(wèi)生費(fèi)用、服務(wù)人次等方面均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，發(fā)展較為迅速[18]，但社區(qū)醫(yī)療保健仍然面臨不少困境。優(yōu)勢(shì)資源向大醫(yī)院傾斜，社區(qū)醫(yī)院服務(wù)能力不強(qiáng)，相對(duì)吸引力不足。新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)了基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要性，大批社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生室迅速成立，實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生資源的高可及性。然而，大醫(yī)院仍然存在掛號(hào)等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、床位短缺緊張等現(xiàn)象，這與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量小、資源未能充分利用形成鮮明對(duì)比。因此，要積極探索并創(chuàng)新服務(wù)模式，采取適宜的輔助技術(shù)及模式，引導(dǎo)資源雙向流動(dòng)轉(zhuǎn)化[19]。一方面，社區(qū)醫(yī)院相較于綜合性醫(yī)院，缺乏高水平人才。根據(jù)原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)統(tǒng)計(jì)，2014年全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心本科及以上學(xué)歷人員比例達(dá)23.8%，大專(zhuān)學(xué)歷人員比例達(dá)41.6%，學(xué)歷層次較低[20]?；鶎有l(wèi)生工作人員多數(shù)是由臨床醫(yī)生、護(hù)理人員或公共衛(wèi)生醫(yī)師等轉(zhuǎn)崗擔(dān)任，接受完整且正規(guī)全科醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)護(hù)人員較為缺乏，尤其是以具有醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、管理學(xué)融合背景的復(fù)合型人才最為緊俏[19]。畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)生來(lái)到社區(qū)醫(yī)院工作之后，由于工作內(nèi)容和形式較為初級(jí)和固定，提升診療水平的機(jī)會(huì)不多，甚至出現(xiàn)診療技能退化的情況。對(duì)個(gè)人而言缺少技能與職業(yè)的上升渠道，即使在得到技術(shù)指導(dǎo)或業(yè)務(wù)培訓(xùn)之后，社區(qū)在崗醫(yī)務(wù)人員更傾向于向上級(jí)綜合醫(yī)院升遷，期望醫(yī)務(wù)人員扎根工作比較難。另一方面，社區(qū)醫(yī)院和工作相關(guān)的信息系統(tǒng)與設(shè)備不夠完善，建設(shè)相對(duì)落后，各醫(yī)療單位診療儀器質(zhì)量、精密度不一，導(dǎo)致檢查結(jié)果互不承認(rèn)，海量的半結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)缺乏有效的信息工具加以識(shí)別處理。此外，由于目前居民電子健康檔案無(wú)通用的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)療單位采用不同的系統(tǒng)和平臺(tái)管理醫(yī)療數(shù)據(jù)，因此即使是結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，在實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍規(guī)范化、資源共享的目標(biāo)上仍任重道遠(yuǎn)[21]。數(shù)字化醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源始終游走于大型綜合醫(yī)院，較少能下沉到基層使用，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源短缺，信息化建設(shè)落后，不能充分滿(mǎn)足群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求。目前，雙向轉(zhuǎn)診在緩解我國(guó)醫(yī)療資源分配不均、看病難、看病貴等問(wèn)題上未能體現(xiàn)其效用，原因主要有：居民不信任基層衛(wèi)生服務(wù)能力、轉(zhuǎn)診判定標(biāo)準(zhǔn)模糊、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息交流不連貫、居民就醫(yī)偏好、制度不規(guī)范以及質(zhì)量監(jiān)管不嚴(yán)等[22-24]。雙向轉(zhuǎn)診難以落實(shí)，轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下、轉(zhuǎn)治不轉(zhuǎn)康，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源閑置，技術(shù)停滯，間接限制了基層衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

3.1.2 院前急救服務(wù)方面

院前急救水平在一定程度上代表了一個(gè)城市或地區(qū)的醫(yī)療保健水平、應(yīng)急救援能力。雖然我國(guó)院前急救快速發(fā)展，院前急救正日益受到廣泛關(guān)注并呈現(xiàn)出良好的發(fā)展趨勢(shì)，但目前我國(guó)院前急救的規(guī)模、模式、整體水平和發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍存在較大的差距。

由于急救工作風(fēng)險(xiǎn)大、緊張程度高、薪資待遇低，院前急救存在的共性問(wèn)題是缺少或難以留住高水平的急救人員[25]。崗前培訓(xùn)及課程無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各地區(qū)績(jī)效考核、評(píng)估系統(tǒng)差異較大，醫(yī)生隊(duì)伍質(zhì)量參差不齊，急救能力有待提高[26]。居民對(duì)急救的需求多體現(xiàn)于意外傷害之時(shí)，且專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，高效的醫(yī)療救護(hù)需要發(fā)達(dá)的醫(yī)療技術(shù)支撐，越來(lái)越多的急救隊(duì)伍開(kāi)始配置信息化設(shè)備。但由于意外傷害具有隨時(shí)性、不特定性，長(zhǎng)期預(yù)備式配置高科技急救裝備，將會(huì)導(dǎo)致部署的資源在非急救時(shí)段無(wú)法得到充分利用，或者無(wú)法滿(mǎn)足實(shí)際要求，從而造成資源直接或間接的浪費(fèi)。而部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)急救設(shè)備相當(dāng)落后，缺少基本人員、物品、系統(tǒng)配置，急救效率低下。醫(yī)療急救工作是一項(xiàng)高投入、低收益的公益性事業(yè)，不能一味要求現(xiàn)有急救體系加強(qiáng)建設(shè)、提升能力而忽視多元化資源整合，單靠目前的“120”緊急救援體系，很難滿(mǎn)足社會(huì)需求。需要吸引其他行業(yè)的資源和利益形成更大的產(chǎn)業(yè)圈，夯實(shí)健康管理基礎(chǔ)。在相關(guān)法律方面，2014年原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳出臺(tái)了《規(guī)范院前醫(yī)療急救管理工作方案》，以規(guī)范院前急救行為，促進(jìn)院前急救發(fā)展，院前急救建設(shè)逐漸趨于法制化[27]。急救是一項(xiàng)社會(huì)性的公益事業(yè)，需要納入社會(huì)資源，以保證醫(yī)療急救運(yùn)行體系的高效性與可持續(xù)性，但由于相關(guān)法律法規(guī)尚未建立健全、責(zé)任歸屬劃分不清，一定程度上阻止了社會(huì)力量的進(jìn)入。

健康保健與急救能力建設(shè)因其各自?xún)?nèi)在發(fā)展的局限性，導(dǎo)致了無(wú)法憑借其自身力量拓展延伸服務(wù)內(nèi)涵形成可持續(xù)的健康圈。

3.2 各相關(guān)主體之間缺乏有效的利益導(dǎo)向機(jī)制

健康保健與院前急救都具有預(yù)防疾病發(fā)生發(fā)展的一般特點(diǎn)，低投入、高回報(bào)、強(qiáng)調(diào)公益性。居民、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(家庭醫(yī)生)、醫(yī)院(急救人員)、健康管理公司、潛在社會(huì)力量以及政府部門(mén)之間存在高度的利益相關(guān)性：居民在突發(fā)急救事件時(shí)有對(duì)緊急救援志愿服務(wù)的需要，也有愿意為急救服務(wù)支付費(fèi)用的意向[28]；同時(shí)部分民眾(如長(zhǎng)途客車(chē)駕駛員[29]、大學(xué)生[30]等)在特殊情境下具有開(kāi)展自救互救的意愿，而他們希望接受切實(shí)可行的急救知識(shí)技能培訓(xùn)，以及需要完善的法律法規(guī)來(lái)保護(hù)其合法權(quán)益；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心保健科室可以為民眾提供急救培訓(xùn)的課程和場(chǎng)所，反過(guò)來(lái)也需要民眾共同分擔(dān)急救服務(wù)壓力和慢性疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；健康穿戴設(shè)備提供方具備監(jiān)管居民日常健康相關(guān)行為、提升志愿施救者的急救服務(wù)效率的能力，同時(shí)也具有通過(guò)其服務(wù)獲取商業(yè)利益的訴求；政府相關(guān)部門(mén)可以制定或完善急救相關(guān)政策法規(guī)，保護(hù)和促進(jìn)民眾自我保健與自救互救活動(dòng)的實(shí)施，通過(guò)提升社會(huì)保健與急救效果，促進(jìn)社會(huì)和諧。然而，目前缺乏行之有效的導(dǎo)向機(jī)制串聯(lián)各個(gè)資源孤島，各主體之間的利益訴求存在對(duì)接和整合的基礎(chǔ)，也存在爭(zhēng)奪稀缺資源的利益博弈，這需要政府在其中發(fā)揮主導(dǎo)作用，做好利益分配，建立激勵(lì)機(jī)制。

3.3 民眾就醫(yī)思維固化，全民健康意識(shí)薄弱

不管是健康管理還是院前急救，居民整體上仍處于被動(dòng)接受醫(yī)療服務(wù)、過(guò)分依賴(lài)醫(yī)院資源的處境，“治未病”未引起大眾重視，“有病找醫(yī)生”思維模式根深蒂固。日常保健中居民對(duì)自我健康狀態(tài)的主動(dòng)監(jiān)測(cè)與自控能力不夠，突發(fā)急救事件時(shí)作為第一目擊者的民眾力量“不敢做”、“不會(huì)做”，普遍缺乏健康的“全局意識(shí)”、急救的“大眾意識(shí)”。

4 結(jié)語(yǔ)

筆者認(rèn)為，政府相關(guān)部門(mén)應(yīng)在加大對(duì)健康保健事業(yè)的引領(lǐng)和扶持力度、積極改善院前急救自身發(fā)展困境的同時(shí)，做好利益梳理，引導(dǎo)資源均衡流動(dòng)，鼓勵(lì)社會(huì)力量進(jìn)入健康保健領(lǐng)域，尤其是可提升社會(huì)急救能力的主體，應(yīng)給予資金和政策上的支持，使用利益驅(qū)動(dòng)完善基層醫(yī)療服務(wù)，也許有助于解決當(dāng)下全科醫(yī)療在繼續(xù)推進(jìn)上的困難。此外，對(duì)于協(xié)同建設(shè)急救能力與健康保健的模式應(yīng)作進(jìn)一步研究。