郝琳娜 畢春潮

目前，糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)已成為影響工作年齡段人群的主要致盲性眼病[1-2]。DR的主要治療方法是視網(wǎng)膜光凝，包括緩解糖尿病性黃斑水腫的格柵樣光凝及延緩DR發(fā)展的全視網(wǎng)膜光凝[3-4]。非增生型DR進展至增生型DR(proliferative diabetic retinopathy，PDR)甚至并發(fā)玻璃體積血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離則需行玻璃體手術(shù)。臨床上發(fā)現(xiàn)部分患者已行視網(wǎng)膜光凝，仍需行玻璃體手術(shù)，那么玻璃體手術(shù)前視網(wǎng)膜光凝對預(yù)后有哪些影響呢?本研究通過對我院150眼玻璃體手術(shù)患者資料進行回顧性分析，探討玻璃體手術(shù)前視網(wǎng)膜光凝對PDR患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至12月在我院行玻璃體手術(shù)的PDR患者125例(150眼)，對其進行回顧性分析，隨訪6個月以上。其中男60例(75眼)、女65例(75眼)；1型糖尿病患者3例，均為男性；2型糖尿病患者122例，其中男57例，女65例。糖尿病的診斷依照1997年美國糖尿病協(xié)會制定的標(biāo)準(zhǔn)；DR分期按1985年全國眼底病學(xué)會所制定的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2分組按玻璃體手術(shù)前是否行視網(wǎng)膜光凝分為2組。光凝組：25例(30眼)，5例為雙眼；年齡29～73(50.9±6.5)歲；糖尿病病程3～20(11.0±2.0)a。術(shù)前視力：光感～手動3眼；手動～數(shù)指14眼；數(shù)指～0.01者3眼；0.01～0.10者5眼；0.10～0.30者5眼。非光凝組：100例(120眼)，20例為雙眼；年齡37～71(53.7±5.5)歲；糖尿病病程4個月～30 a。術(shù)前視力：光感～手動9眼；手動～數(shù)指60眼；數(shù)指～0.01者27眼；0.01～0.10者13眼；0.10～0.30者11眼。

1.3方法手術(shù)設(shè)備為美國愛爾康公司最新一代玻璃體切割綜合手術(shù)系統(tǒng)Constellation 5000轉(zhuǎn)高速玻璃體切割機。所有患者的手術(shù)均由同一位醫(yī)師操作。手術(shù)均采用傳統(tǒng)的經(jīng)睫狀體平坦部三切口23G玻璃體手術(shù)，主要清除混濁的玻璃體、新生血管增生膜，解除玻璃體視網(wǎng)膜牽拉及補充或完成全視網(wǎng)膜光凝，其中全視網(wǎng)膜光凝參照美國糖尿病視網(wǎng)膜早期治療研究組制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]，填充介質(zhì)的選擇主要依據(jù)術(shù)中所見的眼底情況，若眼底合并視網(wǎng)膜裂孔及活動性出血多選擇硅油，若眼底無裂孔及活動性出血則多選擇平衡鹽溶液或消毒空氣[6]。

1.4觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時間。(2)術(shù)后視力提高率，即術(shù)后6個月最佳矯正視力與術(shù)前最佳矯正視力相比是否提高。參考國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查，標(biāo)準(zhǔn)如下：①視力提高：視力提高≥2行；②視力不變：視力變化一行以內(nèi)；③視力下降：視力下降≥2行；④術(shù)前視力為手動，術(shù)后視力達到數(shù)指/1 m以上為視力改善，術(shù)后視力降低至光感甚至無光感為視力下降，其余為無明顯變化；⑤術(shù)前視力為數(shù)指的患者，術(shù)后視力達0.1以上為視力改善，術(shù)后視力降低至手動甚至以下為視力下降，其余為無明顯變化。(3)填充介質(zhì)情況，填充介質(zhì)包括硅油、消毒空氣及平衡鹽溶液。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)完成情況和并發(fā)癥發(fā)生情況本研究150眼均順利完成玻璃體手術(shù)。隨訪6個月以上，光凝組患者均無術(shù)后再出血發(fā)生，而非光凝組中4眼發(fā)生術(shù)后再出血，且均發(fā)生于術(shù)后8個月后。光凝組中術(shù)前視網(wǎng)膜光凝范圍及強度符合全視網(wǎng)膜光凝者僅5眼，其余25眼中10眼為局灶性光凝，10眼視網(wǎng)膜光凝斑多位于中周部視網(wǎng)膜，5眼光斑間距較大，大于2個光斑。光凝組中15眼可見新生血管增生膜，其中11眼術(shù)中使用電凝止血；而非光凝組中80眼可見新生血管增生膜，其中70眼術(shù)中使用電凝止血；光凝組術(shù)中發(fā)現(xiàn)或形成視網(wǎng)膜裂孔9眼，視網(wǎng)膜脫離6眼，而非光凝組術(shù)中發(fā)現(xiàn)或形成視網(wǎng)膜裂孔28眼，視網(wǎng)膜脫離37眼。

2.2填充介質(zhì)情況填充介質(zhì)包括硅油、消毒空氣及平衡鹽溶液，非光凝組患者硅油填充76眼(63.3%)，光凝組患者硅油填充20眼(66.7%)，兩組間填充介質(zhì)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，非光凝組患者硅油填充率較高(P<0.05)。

2.3術(shù)后視力提高率兩組患者術(shù)后6個月視力大部分較術(shù)前有所提高。光凝組視力提高率為70%，非光凝組視力提高率為50%，兩組間視力提高率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，光凝組視力提高居多(P<0.05)。

2.4手術(shù)時間光凝組、非光凝組手術(shù)時間分別為(85.83±20.80)min、(103.53±31.80)min，光凝組手術(shù)時間較非光凝組手術(shù)時間明顯縮短(P<0.05)。

3 討論

研究證實，全視網(wǎng)膜光凝是延緩DR進展的有效方法[7]。視網(wǎng)膜光凝的原理是通過激光破壞一部分高耗氧的光感受器色素上皮復(fù)合體，降低視網(wǎng)膜耗氧量，同時增加脈絡(luò)膜氧供應(yīng)至視網(wǎng)膜，減少新生血管因子的合成和釋放，抑制新生血管生成并促進已形成的新生血管消退，最終延緩DR發(fā)展[8-9]。但全視網(wǎng)膜光凝應(yīng)用是有適應(yīng)證的，目前認為增生前期DR以及PDR才是全視網(wǎng)膜光凝治療的適應(yīng)證[10-11]，并不是一出現(xiàn)DR即進行視網(wǎng)膜光凝。對于DR患者而言，在整個疾病進程中需行多次補充激光，甚至對于高危PDR建議行超全視網(wǎng)膜光凝[12-13]，即使這樣，仍有4.5%PDR患者需行玻璃體手術(shù)[14]。規(guī)范化的全視網(wǎng)膜光凝治療開始時應(yīng)首先在后極部形成一橢圓形圈，再往周邊至赤道部進行，分3～4次完成，光凝間隔1個光斑直徑。本研究發(fā)現(xiàn)，光凝組中25眼視網(wǎng)膜光凝均為欠規(guī)范視網(wǎng)膜光凝，主要表現(xiàn)為局灶性光凝及激光斑，多分布于中周部視網(wǎng)膜?；颊呓邮苋暰W(wǎng)膜光凝過程中新生血管破裂出血引起玻璃體積血導(dǎo)致屈光介質(zhì)混濁，全視網(wǎng)膜光凝無法完成，應(yīng)用抗新生血管藥物與全視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合可快速促進視網(wǎng)膜新生血管消退，為全視網(wǎng)膜光凝順利完成爭取有效時間[15-16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與未光凝組相比，光凝組術(shù)中視網(wǎng)膜出血少，剝膜較順利，手術(shù)操作少。故光凝組手術(shù)操作相對簡單，縮短了手術(shù)時間，這可能與經(jīng)過視網(wǎng)膜光凝后視網(wǎng)膜新生血管增生膜局限且面積減小有關(guān)。目前研究普遍認為，PDR玻璃體手術(shù)中眼內(nèi)填充硅油的主要依據(jù)是視網(wǎng)膜裂孔[6，17]，在本研究中應(yīng)用硅油長時間頂壓視網(wǎng)膜，減少了玻璃體手術(shù)后再出血。玻璃體手術(shù)后再出血是PDR玻璃體手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其原因有很多，包括術(shù)中止血不徹底、剝膜欠充分、視網(wǎng)膜光凝不足及前部玻璃體纖維血管增生等。本研究發(fā)現(xiàn)玻璃體手術(shù)后再出血均見于未光凝組，且發(fā)生于玻璃體手術(shù)完成8個月以后，術(shù)中發(fā)現(xiàn)均為視網(wǎng)膜光凝不足導(dǎo)致。

綜上所述，玻璃體手術(shù)前視網(wǎng)膜光凝對預(yù)后有積極的影響，其可降低玻璃體手術(shù)后再出血的發(fā)生。應(yīng)積極對糖尿病患者進行DR相關(guān)健康宣教，及時適宜地行全視網(wǎng)膜光凝治療。