張翔 陳春麗 劉晶晶 饒玉清 李旌 趙培泉

眼弓蛔蟲病是由犬或貓排出的蛔蟲蟲卵在人體內(nèi)孵化成的2期蛔蚴移行侵犯眼內(nèi)組織引起的感染性疾病[1]，可造成嚴(yán)重的視力損害，甚至致盲[2-4]。眼弓蛔蟲病多為單眼發(fā)病，可也雙眼發(fā)病，臨床表現(xiàn)各異，確診主要依賴特異性IgG抗體的檢測[5-6]。其中眼內(nèi)液弓蛔蟲特異性IgG抗體陽性在診斷眼弓蛔蟲病中有重要價值[7-8]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，眼弓蛔蟲病主要分為4型：周邊肉芽腫型、后極部肉芽腫型、慢性眼內(nèi)炎型和混合型。這四種類型均有不同程度的玻璃體視網(wǎng)膜增殖。據(jù)報道，有31%眼弓蛔蟲病可發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離[6]，但尚未見有關(guān)牽引性視網(wǎng)膜脫離中眼弓蛔蟲病發(fā)病率的報道。本研究收集了42例單眼牽引性視網(wǎng)膜脫離患兒，進(jìn)行血清及房水的弓蛔蟲特異性IgG抗體檢測，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015-2017年就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院眼科為單眼牽引性視網(wǎng)膜脫離42例患兒納入本研究，另取20例確診為眼弓蛔蟲的患者作為陽性對照，再取先天性白內(nèi)障患者20例用于房水陽性標(biāo)準(zhǔn)值的計算。42例患兒的納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡3～18歲，且單眼為牽引性視網(wǎng)膜脫離。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孔源性視網(wǎng)膜脫離；(2)滲出性視網(wǎng)膜脫離；(3)近視、外傷、遺傳性眼病及綜合征以及其他已知眼部疾病所致的視網(wǎng)膜脫離；(4)周邊部和(或)后極部肉芽腫、或中至重度眼內(nèi)炎；(5)雙眼病變。確診為眼弓蛔蟲病的陽性對照組需滿足[2，9]：后極部和(或)周邊部肉芽腫、或中至重度玻璃體炎性反應(yīng)，且房水中眼弓蛔蟲特異性IgG抗體檢測陽性。所有82例患者年齡均≤18歲，均經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)并獲得所有患者的知情同意。

1.2方法所有82例患者采集靜脈血2 mL，離心后分離血清；手術(shù)室無菌條件下采集房水樣本100 μL。所有樣本采用酶聯(lián)免疫吸附試驗試劑盒(IBL International，Hamburg，Germany)進(jìn)行弓蛔蟲特異性IgG抗體檢測。檢測步驟根據(jù)試劑盒說明書進(jìn)行，房水與血清樣本采取相同的稀釋方法?？贵w效價用U值表示，U=樣本吸光度值×10/標(biāo)準(zhǔn)品吸光度值。根據(jù)試劑盒說明書，血清U值>11時為陽性，≤11時為陰性。以20例先天性白內(nèi)障患者房水弓蛔蟲特異性IgG抗體檢測U值的平均數(shù)加2倍標(biāo)準(zhǔn)差為房水陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10]，大于該值為房水結(jié)果陽性，小于或與其相等時為陰性。房水結(jié)果陽性則診斷為眼弓蛔蟲病。

根據(jù)房水特異性IgG抗體的檢測結(jié)果將試驗組42例患者分為2組，其中房水特異性IgG抗體陽性為A組，陰性為B組。比較A組和B組患者的臨床資料，分析兩者臨床表現(xiàn)方面的差異。同時比較A組與陽性對照組特異性IgG抗體的效價，分析兩者之間抗體效價值的差異。房水弓蛔蟲特異性IgG抗體檢測陽性作為眼弓蛔蟲病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)檢測結(jié)果計算血清弓蛔蟲特異性IgG抗體檢測在診斷眼弓蛔蟲病中的靈敏度及特異度。血清檢測眼弓蛔蟲病的靈敏度=真陽性人數(shù)/(真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%；血清檢測眼弓蛔蟲病的特異度= 真陰性人數(shù)/(真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù))×100%。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析本研究采用SPSS 19.0軟件，組間及組內(nèi)比較采用t檢驗，率比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1試驗組與陽性對照組患者一般情況共有42例患者入選，男27例，平均8.35歲；女15例，平均8.76歲，男性多于女性。其中25例房水犬弓蛔蟲特異性IgG抗體檢測陽性(A組)，17例特異性抗體檢測陰性(B組)。性別構(gòu)成：男性患者所占比分別為A組64.0%，B組64.7%，陽性對照組65.0%，三組患者均為男性多于女性。年齡范圍：A組平均7.79歲(4～14歲)，B組平均7.00歲(2～18歲)，陽性對照組平均8.00歲(4～12歲)，三組相比無明顯差別。臨床表現(xiàn)：大部分患者是因為發(fā)現(xiàn)視力下降就診，A組中超過1/4患者存在斜視，有大約1/6患者曾有眼紅眼痛，約有83%患者有明確的寵物接觸史，其余患者雖否認(rèn)明確的寵物接觸史，但不能否認(rèn)曾接觸過可能感染蟲卵的土壤等環(huán)境。B組和陽性對照組的各項表現(xiàn)及所占比例與A組無明顯差別。綜上，眼弓蛔蟲病好發(fā)于8歲左右的兒童，大部分患者有明確的寵物接觸史，男性患者多于女性。大部分患者是由于視力下降就診，部分患者伴有斜視，這提示患病時間較長，少數(shù)患者曾有眼紅眼痛的表現(xiàn)，但均未及時規(guī)范就診。

2.2眼弓蛔蟲病所致單眼牽引性視網(wǎng)膜脫離與陽性對照組弓蛔蟲特異性IgG抗體檢測的比較A組中血清犬弓蛔蟲特異性IgG抗體檢測陽性率為76.00%(19/25)，房水U值均值為36.73，U值范圍為2.46～100.44。陽性對照組血清犬弓蛔蟲特異性IgG抗體檢測陽性率為75.00%(15/20)，房水U值均值為41.21，U值范圍為2.73～88.55。以牽引性視網(wǎng)膜脫離為臨床表現(xiàn)就診的患者，房水犬弓蛔蟲特異性IgG效價值與陽性對照組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。血清犬弓蛔蟲特異性IgG抗體檢測陽性率，A組與陽性對照組間差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3血清特異性IgG抗體檢測眼弓蛔蟲病的靈敏度及特異度42例患者中，有25例因房水特異性抗體檢測結(jié)果陽性被診斷為眼弓蛔蟲病，其中血清抗體陽性19例(真陽性)、血清抗體陰性6例(假陰性)。血清檢測眼弓蛔蟲病的靈敏度為76.0%。42例患者中，有17例房水犬弓蛔蟲特異性IgG抗體陰性從而排除眼犬弓蛔蟲病，17例患者中血清抗體陰性15例(真陰性)，另有2例血清犬弓蛔蟲特異性IgG抗體陽性(假陽性)。血清檢測眼弓蛔蟲病的特異度為88.2%。

3 討論

弓蛔蟲病感染多發(fā)生在飼養(yǎng)寵物的家庭中，2009年弓蛔蟲病被認(rèn)為是美國貧困人口中最被忽略的感染性疾病之一，并在世界范圍內(nèi)引起關(guān)注[11-12]。在中國，由于近幾十年間寵物數(shù)量的增加，使得越來越多的流量狗和貓出現(xiàn)，并且很多家養(yǎng)寵物中也未普及定期驅(qū)蟲，貓狗在戶外排便不能及時清理，這大大提高了中國人口感染弓蛔蟲病的幾率。此前美國和上海一家大型眼科醫(yī)院的研究也表明，中國弓蛔蟲病的發(fā)病率呈上升趨勢[13-14]。眼部是人類最常受攻擊的器官之一，在最初的感染后，弓蛔蟲幼蟲可在視網(wǎng)膜上停留數(shù)年。據(jù)報道，眼弓蛔蟲病是兒童感染性后葡萄膜炎的原因之一[15]，是造成兒童視力下降和失明的重要原因[16-18]。后極部和(或)周邊部肉芽腫、中至重度玻璃體炎性反應(yīng)、視網(wǎng)膜增殖膜、牽引性視網(wǎng)膜脫離均為眼弓蛔蟲病的常見體征[18-20]。兒童由于血-眼屏障發(fā)育不完全，更易感染眼弓蛔蟲病。由于患者年齡較小，加之對側(cè)眼對視覺的代償，往往在發(fā)病早期未能就診，或就診時檢查不徹底導(dǎo)致病情延誤。有些在基層醫(yī)院就診時不規(guī)范使用甾體及非甾體抗炎藥物，前房及玻璃體的炎癥可逐漸緩解，但是視網(wǎng)膜的炎性反應(yīng)仍持續(xù)存在。一些患者就診時，無明顯的前房及玻璃體炎性反應(yīng)，僅表現(xiàn)為眼底牽引性視網(wǎng)膜脫離。因此，單眼牽引性視網(wǎng)膜脫離的患兒，應(yīng)考慮眼弓蛔蟲病的可能。在本研究中，眼弓蛔蟲病在不明原因的兒童單眼牽引性視網(wǎng)膜脫離中占59.5%。

本研究表明，以單眼牽引性視網(wǎng)膜脫離就診的眼弓蛔蟲病患者，其臨床表現(xiàn)及一般臨床資料并不具備特異性，因此僅通過年齡、性別、寵物接觸史、就診時的眼部表現(xiàn)，并不能對其確診，確診還需特異性抗體的檢測。由于眼部特殊的免疫環(huán)境，一些患者的免疫反應(yīng)局限在眼部，因此僅檢測血清特異性抗體具有一定的局限性。本研究中血清特異性抗體IgG檢測診斷眼弓蛔蟲病的靈敏度為76.0%，特異度為88.2%。因此，單檢測血清犬弓蛔蟲特異性IgG抗體并不能區(qū)分眼弓蛔蟲感染和其他臟器的弓蛔蟲感染。近年來，越來越多的醫(yī)師認(rèn)識到眼內(nèi)液的檢測是眼弓蛔蟲病診斷的重要指標(biāo)。然而考慮到眼內(nèi)液采樣為侵襲性操作，血清抗體檢測仍是一個不可被替代的重要指標(biāo)。

在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，選擇合適藥物進(jìn)行治療，或適當(dāng)進(jìn)行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)有助于提高患者的視力。這與之前的研究結(jié)果相符[21]。反之，由于持續(xù)增殖對視網(wǎng)膜的牽引，不加控制最終可進(jìn)展為全視網(wǎng)膜脫離。在對由弓蛔蟲感染所致的全視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，清除增殖膜的遮擋后部分患者視網(wǎng)膜周邊有肉芽腫存在，這更進(jìn)一步印證了持續(xù)的炎性反應(yīng)可導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變的不斷進(jìn)展，一旦進(jìn)展為全視網(wǎng)膜脫離，患者的視功能會嚴(yán)重受損，并且藥物及手術(shù)治療效果不佳。因此，盡早明確診斷眼弓蛔蟲病對患者的治療及視功能的預(yù)后有重要作用。全視網(wǎng)膜脫離作為眼弓蛔蟲病的終末階段，可由肉芽腫型、眼內(nèi)炎型或混合型進(jìn)展而來，可以獨立作為臨床分型的一種，區(qū)別于其他四種類型的眼弓蛔蟲病，表現(xiàn)為全視網(wǎng)膜脫離的眼弓蛔蟲病，各種治療手段預(yù)后均差。

綜上所述，眼弓蛔蟲病的表現(xiàn)多樣，就診時僅表現(xiàn)為單眼牽引性視網(wǎng)膜脫離在兒童眼弓蛔蟲病中并不少見，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)無法確診，需要借助特異性IgG抗體檢測。已經(jīng)被廣泛認(rèn)可的炎性肉芽腫型和慢性眼內(nèi)炎型的患者，由于持續(xù)的炎性反應(yīng)對視網(wǎng)膜造成傷害，可最終進(jìn)展為全視網(wǎng)膜脫離。因此，眼弓蛔蟲病是一種可以持續(xù)進(jìn)展的疾病，需要盡早診斷、及時治療，并配合長期的臨床隨訪。眼內(nèi)液特異性IgG抗體檢測是診斷眼弓蛔蟲病的重要指標(biāo)。由于人主要通過攝入蟲卵而感染，因此飼養(yǎng)寵物與否并不是弓蛔蟲感染的絕對指標(biāo)，杜絕感染最根本的方法是普及寵物驅(qū)蟲，合理安置流浪貓狗，公共場所定期消毒，對民眾進(jìn)行科普宣教。

致謝：感謝上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院張熙博士在本研究的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析方面給予的幫助！