張毅平，王清泉

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

真菌多為條件性或機會性致病菌，相關文獻[1-5]表明近年來隨著老齡化的加劇，特別是隨著器官移植的開展，免疫抑制劑使用增加，大量使用抗菌藥物，侵入性治療操作的增加，HIV、腫瘤及血液病患者人群的增加，都使得真菌感染的發(fā)病率增加。據(jù)報道，肺部真菌感染的發(fā)生率占全身真菌感染的60%以上[6]，真菌感染對人體危害越來越重，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，新的抗真菌藥物的研發(fā)與應用為真菌治療提供了有力保證，但同時耐藥菌株也逐漸增多，目前仍無法找到最佳解決之道。王清泉教授從醫(yī)30年來，熟讀經(jīng)典，積極探索，中西結(jié)合，針藥并用，在肺真菌感染的治療上積累了豐富的臨床經(jīng)驗并取得了顯著的療效?，F(xiàn)將其臨床經(jīng)驗做一簡要介紹，以供參考。

病案：患者男，80歲，2016年10月6日無明顯誘因突然出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽、咳黃痰，輕度胸悶憋氣，無喘息及咯血等癥狀。就診于某三甲醫(yī)院，胸部CT提示肺部感染，遂收入院予抗菌治療，未見好轉(zhuǎn)，根據(jù)肺泡灌洗液培養(yǎng)提示白色假絲酵母菌感染，GM試驗陽性，故予抗真菌治療。經(jīng)治療病情稍有好轉(zhuǎn)出院，出院后數(shù)日，又因反復發(fā)熱，肺部感染在多家醫(yī)院住院治療，病情未見明顯緩解，并逐漸出現(xiàn)呼吸困難、唇甲發(fā)紺，遂于2017年1月20日轉(zhuǎn)入我科治療，轉(zhuǎn)入時患者神志不清，發(fā)熱、汗出，時有咳嗽、呼吸急促，喉間痰鳴，可吸出大量黃白黏痰，食欲不振，大便稀溏，查體：唇甲發(fā)紺，T：37.6 ℃，心電監(jiān)護：心率105次/min，律齊，血氧飽和度90%。雙肺可聞及痰鳴音，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。CURB-65評分3分，胸CT示：①兩肺間質(zhì)性炎癥，并可見少許空洞，局部肺間質(zhì)纖維化，兩肺局限性氣腫并肺大泡、左肺胸膜下區(qū)小結(jié)節(jié)樣影、考慮右肺下葉部分不張；②雙側(cè)胸腔積液(較前增多)。血細胞分析(住院)：WBC 2.21＊109/L，NEUT% 62.5%，NEUT# 1.38＊109/L，HGB 63g/L，HCT 21%，PLT 120＊109/L，LYMPH# 0.73＊109/L，EO# 0.00＊109/L，EO% 0.00%；曲霉菌抗體陰性；六胺銀染色陽性；1-3-β-D葡萄糖：140.46 pg/mL；T-SPOT、ANA及ANCA 均為陰性。根據(jù)患者病史、癥狀及化驗檢查，王清泉教授考慮患者本次當屬重癥CAP，考慮真菌感染，結(jié)合患者既往GM試驗陽性，不排除曲霉菌感染，既往雖予以伏立康唑抗菌治療，但是患者年老體弱，易反復感染，故應充分發(fā)揮中醫(yī)特色，予以中西結(jié)合，針藥合舉。針對患者舌質(zhì)白，邊有齒痕，苔白厚膩，脈滑數(shù)，結(jié)合癥狀體征，考慮痰濕內(nèi)盛，故在抗真菌治療的基礎上，中藥予以二陳平胃散加白蔻仁10 g、杏仁10 g 、黃芪15 g、黨參15 g、佩蘭15 g、桔梗10 g、黑山梔10 g、枳殼10 g、郁金10 g、木香10 g 。針灸予以開竅醒神，升清降濁。取穴：上星透百會、印堂平補平瀉，水溝雀啄瀉法，郄門、內(nèi)關、豐隆提插瀉法，足三里提插補法。治療第5天后患者蘇醒，痰較前減少，但反應遲鈍，舌中厚膩，邊燥，脈細弱。上方加瓜蔞15 g、薤白10 g，針灸去郄門、內(nèi)關，加復溜提插補法，曲池、手三里、外關、合谷針刺均可用提插手法。治療第12天后患者精神略有好轉(zhuǎn)，但時有干咳，口中干燥，舌紅，少苔，脈細數(shù)。考慮證屬肺陰虧耗，復以沙參麥冬湯加川貝15 g、杏仁10 g、地骨皮10 g，治療第20天后患者咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱、喘憋等癥狀，但食欲較差，少氣懶言，肢體痿軟，大便稀溏，舌淡，脈虛弱。停抗菌藥治療，予補中益氣湯7副后患者好轉(zhuǎn)出院，隨診1年未見復發(fā)。

按：本案例中，患者收入我院后生命體征不穩(wěn)定，不能耐受肺泡灌洗液檢查。血液檢查GM試驗提示陰性，不排除與近期使用抗真菌藥有關?？紤]患者年老體弱，中性粒細胞減少，且第一次住院治療時，肺泡灌洗液培養(yǎng)提示白色假絲酵母菌感染，GM試驗陽性，抗真菌治療有效，本次入院六胺銀染色及G試驗均為陽性，因此真菌感染可能性較大?；颊咝谻T檢查提示兩肺可見少許空洞，結(jié)合患者本次癥狀體征，擬診為曲霉菌感染。王清泉教授除繼予伏立康唑抗真菌治療外，中醫(yī)方面，辨證為痰濕內(nèi)盛，概因患者脾胃虛弱，脾胃為生氣之源，脾胃虛弱則脾氣不能升轉(zhuǎn)將水谷之精上輸于心肺，影響一身之氣的生成，《靈樞·五味》云：“故谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣?！睔馍賱t氣不能行津，聚而為痰，停聚于肺，故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說。痰液積聚，日久化熱，上擾心神，故患者出現(xiàn)發(fā)熱、神昏等，又因氣為“神之母”，氣充則神明，氣虛則神衰，人體的正常生命活動依賴于神的調(diào)控和主宰，氣虛神衰，神不能御精，則人體五臟六腑，四肢百骸不能儒養(yǎng)，氣血生化無源，精虧神疲，進一步加重患病情。故中藥治療以調(diào)理脾胃為主為先，而針灸治療以調(diào)神為主為先。方以二陳平胃散為主，佩蘭辛平，有芳香醒脾之功效，《本草綱目》云：“蘭草，澤蘭，氣香而溫，味辛而散，陰中之陽，足太陰、厥陰經(jīng)藥也，脾喜芳香，肝宜辛散，脾氣舒，則三焦通利而正氣和”，故加佩蘭；桔梗行走肺經(jīng)，《本草求真》中記載：“桔梗為開提肺氣之圣藥，能引諸藥上行”，是為佐藥；杏仁偏于速降肺氣，白蔻仁其功全在芳香之氣，《本草求真》有言：“然此另有一種清爽妙氣，上入肺經(jīng)氣分，而為肺家散氣要藥；其辛溫香竄，流行三焦”，三藥合用，則肺氣宣通，有宣上之意；黑山梔苦寒，《本草衍義》云：“梔子雖寒無毒，治胃中熱氣，既亡血、亡津液，腑臟無潤養(yǎng)，內(nèi)生虛熱，非此物不可去”，是為佐助藥；又因患者脾胃虛弱而致氣虛，葉氏有健脾需在補脾基礎上之思想，故予以黃芪、黨參補氣；治痰先治氣，故本方在調(diào)理臟腑氣機，宣上、暢中、滲下的基礎上，又加用枳殼、郁金、木香加強其理氣功效，甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用以理氣健脾祛濕。針灸治療則運用武連仲教授升清降濁調(diào)神法[7]，取穴上星透百會、印堂、人中，以疏通督脈、調(diào)理神機，郄門、內(nèi)關與人中相伍，以達醒腦開竅之功，豐隆穴降逆調(diào)中、通腹下氣，足三里健脾祛濕，諸穴共用，以開竅醒神、升清降濁。針藥并用，效如桴鼓，治療5 d患者蘇醒。此時患者濕濁之邪較前好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)燥象，概因有一分痰飲，必有十分陰傷，故加用瓜蔞以潤肺化痰，薤白以加強降氣化痰之效，針刺曲池、手三里、外關、合谷以暢利三焦，加刺復溜穴以補腎滋陰、填精益髓、養(yǎng)血健腦。治療12 d后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)肺陰虧耗之證故予滋陰潤肺，加川貝、杏仁潤肺化痰，地骨皮清肺泄熱。治療20 d后患者癥狀進一步好轉(zhuǎn)，但仍有脾氣虛弱之象，故予補中益氣，方以補中益氣湯加減，補中益氣湯乃四君子湯去茯苓作為基礎，方中黃芪既能補脾肺之氣，又有固攝作用，陳皮理氣化濕，當歸養(yǎng)血活血，補而不滯，柴胡少用，合以升麻以升發(fā)肝脾清陽。繼續(xù)治療7 d后患者好轉(zhuǎn)出院，隨診一年未見復發(fā)，正如李杲《脾胃論·脾胃盛衰論》說：“百病皆由脾胃衰而生也”，是故患者清陽得升、脾陽得固，一年無復發(fā)，正所謂“四季脾旺不受邪”(《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》)。