李 敏，昝俊杰，成肇仁＊

(1.湖北中醫(yī)藥大學 第一臨床學院，湖北 武漢 430061；2.湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，湖北 武漢 430061)

衛(wèi)氣營血首見于《內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)后世醫(yī)家不斷發(fā)展，由清代溫病大家葉天士創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證理論，成為溫病學獨特的辨證方法。葉天士在其著作《溫熱論》中有云：“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物?！盵1]創(chuàng)造性地根據(jù)溫病的病因病機證候概括出了衛(wèi)、氣、營、血四個不同的病理階段與層次，用以闡明溫病的變化規(guī)律，并提出有效的治法方藥，對指導臨床實踐有著重要意義。葉天士又言：“溫邪上受，首先犯肺……肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營。”肺合皮毛，主一身之表，臨床所見的各種皮膚病多可伴見衛(wèi)分證、氣分證、營分證、血分證，并且運用衛(wèi)氣營血辨證治療收效良好?，F(xiàn)選驗案兩則介紹如下，以饗同道。

1 小兒肺熱發(fā)疹案

周某，男，3歲10個月，2016年3月20日初診。其母代述患兒兩天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，伴鼻塞、流涕、咽喉紅腫，全身散布綠豆大小紅疹，高出皮面，撫之礙手，壓之褪色。舌尖邊紅，苔薄白，脈浮數(shù)。成師認為此乃小兒肺熱發(fā)疹，治當宣肺泄熱，涼營透疹，方用銀翹散去豆豉，加細生地、丹皮、大青葉，倍元參方化裁：荊芥6 g、薄荷3 g、牛蒡子10 g、二花10 g、連翹10 g、蟬衣3 g、僵蠶10 g、桔梗6 g、杏仁10 g、玄參10 g、赤芍10 g、丹皮10 g、紫草10 g、大青葉10 g、甘草3 g、徐長卿10 g、地膚子10 g。3劑，1劑/d，水煎日3服。2016年3月23日二診：訴藥后已不發(fā)熱，紅疹消退大半，鼻塞減輕，惟大便稀溏，日行3次，舌脈同上。成師守方加減續(xù)進，去牛蒡子，加白鮮皮10 g，再予3劑，煎服法同前。3天后其母告知患兒紅疹全退，無其他不適，現(xiàn)已正常上學，后隨訪亦未見復發(fā)。

按：此案主證可見肌膚有紅色皮疹，撫之礙手，高出皮面，壓之褪色。清代溫病名家陸子賢云：“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱。”[2]斑主病在血，疹主病在氣。此案患兒因受涼外感而見發(fā)熱、鼻塞、流涕、咽紅、出疹、舌邊尖紅、脈浮數(shù)等證，四診合參，辨為肺經(jīng)風熱，然邪不盡在衛(wèi)，表邪已化熱入里由衛(wèi)入氣而波及營分?！稖夭l辨·卷一·上焦篇》云：“太陰溫病，不可發(fā)汗，發(fā)汗而汗不出者，必發(fā)斑疹……發(fā)斑者，化斑湯主之，發(fā)疹者，銀翹散去豆豉，加細生地、丹皮、大青葉，倍元參主之。”[3]本案系由表邪入里，肺熱波及營絡，閉郁于肺而發(fā)疹。治當疏風宣肺，辛輕表暢，清肺瀉熱，涼營透疹，方用銀翹散加減。肺熱熾者，可加黃芩、桑白皮之屬；營熱重者，可加丹參、水牛角之輩；騷癢甚者，可加黃柏、苦參之類。牛蒡子功擅辛涼表散，利咽透疹，然其不無滑腸之弊，故二診方去之。成肇仁老師辨證準確，方藥相宜，故數(shù)劑而獲全功。

2 過敏性紫癜案

傅某，女，33歲，2018年1月5日初診。雙下肢散發(fā)紅斑一年余，1年前曾于當?shù)蒯t(yī)院診斷為過敏性紫癜?？滔伦C見雙下肢散發(fā)紅色斑片，撫之不礙手，壓之不褪色，伴口干、便秘，舌暗紅苔薄黃，脈細滑。處方：水牛角30 g、生地15 g、赤芍12 g、丹皮12 g、生石膏30 g、知母10 g、玄參30 g、連翹15 g、茜草10 g、三七末5 g、仙鶴草30 g、旱蓮草30 g、白茅根30 g。7劑，1劑/d，水煎日3服。2018年1月12日二診：訴藥后下肢紅斑面積明顯變小，顏色變淺，仍訴口干、便秘，守上方加熟軍5 g、紫草15 g，14劑，煎服法同前。2018年1月26日三診：訴藥后口干及便秘改善，下肢紅斑繼續(xù)消退，舌脈同前，守方續(xù)進7劑。2018年2月2日四診：訴下肢紅斑已基本消退，亦未見新發(fā)，守上方去熟軍，加炒二芽各15 g、黃精30 g，再進7劑，以資鞏固。

按：此案患者皮膚紫癜，屬溫病學斑的范疇。結合伴見癥狀及舌脈，辨為氣血同病，陽明熱盛，血分瘀熱。唐容川《血證論》云：“火熱相搏則氣實，氣實則逼血妄行?！盵4]斑之病，多為陽明熱毒所致，病在血分，直須涼血散血。邪熱熾盛，灼傷脈絡，迫血妄行，血溢脈外，則發(fā)為斑；血不歸經(jīng)，離經(jīng)之血則為瘀，又多瘀熱互結之勢。治宜清氣涼血，化斑解毒兼以化瘀止血。故成肇仁老師首診方用犀角地黃湯合化斑湯加減，以期清氣分之火、涼血分之熱，現(xiàn)犀牛角不可得故用水牛角代之，再加化瘀止血消斑之品。二診仍訴口干便秘，此為陽明熱結，故加熟軍通腑泄熱，釜底抽薪，給邪以出路，加紫草加強涼血活血消斑之功。三診諸證續(xù)減，病情平穩(wěn)，故守方續(xù)進。四診病情見愈，火勢漸消，遂去熟軍；清熱涼血、解毒消斑之劑終為苦寒之品，難免有敗胃之虞，故加炒二芽以和胃氣；然熱證容易傷陰，故加黃精，合方中生地、知母、玄參等味以滋養(yǎng)陰液，務在先安未受邪之地，不僅體現(xiàn)了溫病須時時顧護津液的治則，還暗含了治未病的防治觀點。

3 結語

斑與疹是皮膚病中比較常見的癥狀，有諸內(nèi)必形諸外，運用衛(wèi)氣營血辨證通過辨其色澤、形態(tài)、分布及脈證，司外揣內(nèi)，可以幫助了解病邪性質(zhì)、病變層次及變化規(guī)律，對指導臨床治療至關重要。對于皮膚病斑疹的治療，成肇仁老師認為，斑屬胃而出陽明，多氣多血，易化燥化火，多由氣及血，氣血同病，治療上宜清氣涼血消斑，因病在里，宜清化而不宜提透，常用犀角地黃湯、化斑湯加減，陽明熱盛者，在經(jīng)以白虎清之，在腑以增液承氣瀉之；疹屬肺而出太陰，主氣外合皮毛，病多由外感、邪熱入里，蒸迫營絡，多為氣營同病或衛(wèi)營同病，治療上宜清營涼血、宣肺透疹，因病可出表，故宜透發(fā)，常用銀翹散、清營湯加減；斑疹并見者，因斑重疹輕，故以化斑為主，兼以透疹；斑疹后期，多陰傷血瘀，瘀熱互結于里，治宜養(yǎng)陰透熱寧絡兼以活血化瘀通絡為法；斑疹多有瘙癢滲液，又常配以祛風止癢、清熱燥濕之法，常用消風散、萆薢勝濕湯、龍膽瀉肝湯、四妙散、當歸飲子等方化之。皮膚病，病象在表，邪多外受，亦有藏于內(nèi)而現(xiàn)于外者，運用衛(wèi)氣營血辨證可執(zhí)簡御繁，層次清晰，或表透，或清里，或涼血散瘀。然臨床治療皮膚病，亦必囿于衛(wèi)氣營血，當靈活運用中醫(yī)辨證方法，有是證，用是法，方可取得滿意療效。