李 婷，莊禮興，2＊

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 530001)

脊髓型頸椎病( cervical spondylotic myelopathy，CSM) 是由于頸椎間盤退變或先天性器質(zhì)性變?cè)斐深i椎管狹窄，刺激或壓迫頸髓，導(dǎo)致與脊髓功能障礙相關(guān)的疾病。脊髓型頸椎病占頸椎病的10%～15%，為頸椎病中最嚴(yán)重類型[1]。早期CSM的表現(xiàn)主要包括四肢無力、麻木、精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙、頸肩痛，尤其是下肢行走功能障礙突出[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于脊髓型頸椎病尚無明確根治方法。西醫(yī)主要采用手術(shù)減壓治療[3-4]，但存在費(fèi)用高、手術(shù)時(shí)間長、有創(chuàng)傷、易出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變并發(fā)癥等缺點(diǎn)[5]。實(shí)踐證明，中醫(yī)藥對(duì)于早期輕、中度脊髓型頸椎病的治療及康復(fù)具有操作簡(jiǎn)便、價(jià)格相對(duì)低廉、無創(chuàng)或創(chuàng)傷小、療效好的特點(diǎn)[6-9]。

莊禮興教授為嶺南“靳三針”流派主要傳承人之一，廣東省名中醫(yī)，出生于中醫(yī)世家，從事中醫(yī)針灸臨床及教學(xué)工作三十余載，注重繼承及發(fā)展祖國醫(yī)學(xué)，繼承及開展靳三針療法，同時(shí)擅長結(jié)合經(jīng)方，對(duì)頸椎病治療經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸?guī)煆那f禮興教授，收獲良多。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中并無“脊髓型頸椎病”的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將脊髓型頸椎病歸屬于中醫(yī)“骨痹”范疇，病位在頸項(xiàng)部，膀胱經(jīng)及督脈經(jīng)最先受之?！端貑枴つ嬲{(diào)論》說：“骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也……人之肉苛者，雖近衣絮，猶尚苛也，是謂何疾……曰榮氣虛，衛(wèi)氣實(shí)也，榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛，則不仁不用，肉如故也……”《類證治裁》中指出：“諸痹，良由陽氣先虛，腠理不密，風(fēng)、寒、濕乘虛侵襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而為痹”[10]，這說明痹證之發(fā)生與營衛(wèi)失和有密切關(guān)系，營衛(wèi)虛為痹證發(fā)生的病理基礎(chǔ)。中醫(yī)認(rèn)為本病發(fā)病以正虛為關(guān)鍵，長期頸部勞損，氣血不及，和或外感六淫邪氣，致氣血不暢，經(jīng)脈拘急，筋骨失榮，日久損及肝腎，耗傷督脈經(jīng)氣，使髓海不充，頸部氣血留滯而發(fā)病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前的研究認(rèn)為脊髓受壓和脊髓缺血兩者共存且相互作用是導(dǎo)致脊髓型頸椎病發(fā)病的主要機(jī)制[11]。慢性勞損被認(rèn)為是誘發(fā)和加重頸椎退行性變最常見的因素，由于現(xiàn)代人工作需要及無線網(wǎng)絡(luò)的盛行，長時(shí)間保持低頭位姿勢(shì)，造成頸椎不同程度的改變，也是頸椎病的患病率不斷增高的原因之一。另外，由于頸椎解剖及生理功能復(fù)雜，易引起外傷及勞損。莊教授認(rèn)為早期脊髓型頸椎病，病程多較長，屬于力學(xué)上量變到質(zhì)變的過程，病位在頸項(xiàng)骨節(jié)，因積久勞損為先，外受風(fēng)寒濕邪誘發(fā)或加重，歸經(jīng)主要屬足太陽膀胱經(jīng)、督脈?！秱摗罚骸疤栔疄椴?，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！卑l(fā)病初期的臨床表現(xiàn)與傷寒論中桂枝湯的主治病癥相通，故主張?jiān)卺樉闹委煹幕A(chǔ)上結(jié)合桂枝湯加減治療早期脊髓型頸椎病，療效佳。

2 病例分析

患者劉某某，女性，64歲，2017年6月19日初診，主訴頸項(xiàng)不舒2年余，加重伴手麻、下肢乏力5天?，F(xiàn)病史：患者因長期從事低頭工作，2年來反復(fù)出現(xiàn)頸部酸痛，頭低位時(shí)痛甚，5天前因夏季吹空調(diào)后出現(xiàn)頸部疼痛加重，頭暈，兩肩酸重，手麻，胸脅裹束感強(qiáng)烈，下肢乏力，步履有時(shí)欠穩(wěn)，偶有惡心，怕風(fēng)。頸椎MRI提示：頸椎退行性變，C3-6椎間盤突出，椎管狹窄，C4-6脊髓受壓，脊髓信號(hào)尚正常。至骨科門診就診，診斷為脊髓型頸椎病，建議手術(shù)治療，患者拒絕手術(shù)治療，遂予口服塞來昔布、甲鈷胺、奧美拉唑鈉。癥狀仍反復(fù)，經(jīng)人介紹至莊教授門診就診，查體：頸椎生理曲度變直，頸壓痛(++)，叩頂試驗(yàn)(+)，霍夫曼征(+)，膝反射(++)，踝反射(++)，無陣攣，下肢錐體束征(-)。四肢肌力 5 級(jí)，肌張力正常，感覺正常。舌淡紅，苔白，脈浮細(xì)。西醫(yī)診斷：頸椎病(脊髓型)。中醫(yī)診斷：骨痹病，屬氣血失和伴太陽經(jīng)證。

取穴及操作：令患者俯臥位，以0.30 mm×40 mm毫針針刺，取百會(huì)穴直刺進(jìn)針，針體進(jìn)入帽狀腱膜下，指下沉緊若吸之時(shí)，行快速捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，持續(xù)1 min；取風(fēng)池穴(雙側(cè))朝鼻尖方向進(jìn)針，使針刺局部產(chǎn)生酸麻脹重針感，后用艾條懸灸督脈后頂、大椎穴，以患者感溫?zé)釣橐?。取頸三針(雙側(cè))、頸肩穴(雙側(cè)，經(jīng)驗(yàn)穴：大椎及肩井連線中點(diǎn)，當(dāng)頸肩連接交界處)、后溪穴(雙側(cè))，針刺得氣后，行平補(bǔ)平瀉之法，提插捻轉(zhuǎn)數(shù)次，局部酸脹感為度。足三里(雙側(cè))，行捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法，留針30 min，1次/次。方藥以調(diào)和氣血、疏風(fēng)通絡(luò)為之法，予桂枝加葛根湯加減：桂枝10 g、白芍30 g、葛根30 g、生姜6 g、黑棗15 g、老桑枝30 g、薏苡仁30 g、甘草片6 g、雞血藤30 g。7劑，1劑/天，加水1 000 mL，浸泡1 h，煮至250 mL，分早晚2次溫服。囑其繼續(xù)服用塞來昔布、甲鈷胺、奧美拉唑鈉，疼痛緩解后停用。同時(shí)囑患者治療期間注意頸部保暖，盡量減少低頭時(shí)間及頻率，起居有時(shí)，勞逸結(jié)合，注意頸部保護(hù)，避免外傷。

二診：2017年6月30日，服藥后，患者頸部疼痛稍緩解，無頭暈，手麻減輕、下肢乏力較前緩解，納眠可。舌脈同前，針灸處方不變，隔日1次，每周3次。中藥守上方，加威靈仙、川芎各15 g，續(xù)服2周。

三診：2017年7月14日，患者頸痛、手麻木、下肢乏力明顯緩解，胸部裹束感已松，步履平穩(wěn)。舌淡紅，苔薄白，脈弦，針刺穴位加雙側(cè)合谷、太沖(以0.25 mm×75 mm毫針針刺，得氣后行提插瀉法)，隔日1次，共6次。方藥守二診方去老桑枝，連服4周。經(jīng)治療后患者頸肩、手麻癥狀好轉(zhuǎn)，偶有下肢乏力，頸部活動(dòng)度明顯改善。中藥制成丸劑，間斷服藥，隨訪1年未復(fù)發(fā)，復(fù)查頸椎MR示：頸部病理結(jié)構(gòu)基本無改變。

3 討論

莊教授認(rèn)為，本例患者為64歲老年女性，由于長期低頭工作、頸部護(hù)理不當(dāng)致頸部勞損為先，復(fù)外感風(fēng)、寒、濕邪，外邪首先侵襲太陽，致經(jīng)輸不利、督脈陽氣受損，同時(shí)邪氣滯留筋脈、肌肉、骨節(jié)，致氣血不暢、營衛(wèi)不和、經(jīng)脈痹阻而表現(xiàn)為頸項(xiàng)部不舒，手麻、下肢乏力等癥狀，證屬本虛標(biāo)實(shí)。辨證屬氣血失和伴太陽經(jīng)證，治療當(dāng)遵循“急則治其標(biāo)”原則，根據(jù)《傷寒論》14 條：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！惫室辉\予桂枝加葛根湯加減，桂枝入肝、膀胱經(jīng)，辛溫發(fā)散，外能疏散表邪，內(nèi)能調(diào)和氣血、陰陽；葛根甘寒生津，起陰氣，鼓舞陽明津液布達(dá)，緩解經(jīng)脈之拘攣，引藥直達(dá)頸項(xiàng)，是治療頸椎病的要藥；同時(shí)重用芍藥，與方中甘草組成芍藥甘草湯，酸甘化陰、緩急止痛，可使拘攣的項(xiàng)背經(jīng)脈舒展通暢；加予薏苡仁祛濕；老桑枝、雞血藤行氣活血通絡(luò)。全方達(dá)到調(diào)和營衛(wèi)、行氣活血、散寒除痹的功效。針灸處方予溫針灸百會(huì)、風(fēng)池引陽和陰，和絡(luò)祛風(fēng)，配合頸肩穴、頸三針局部取穴和后溪、足三里遠(yuǎn)端取穴，共奏宣痹通絡(luò)、解痙止痛之效。早期脊髓型頸椎病多伴有頸項(xiàng)部畏寒、僵硬、疼痛，易漏診誤診，《靈樞·周痹篇》曰：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也……熱氣至則痛止矣?！鼻f教授認(rèn)為，單用針刺溫散之力偏弱，單用灸療則溫通之力不足，針灸并用，方可共奏溫通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)散寒、調(diào)和氣血之效。二診患者訴頸部疼痛稍緩解，無頭暈，手麻、下肢乏力較前緩解，考慮患者督脈受損，陽氣尚未完全回復(fù)，經(jīng)氣不利，守原方基礎(chǔ)上加以威靈仙、川芎善走上肢經(jīng)絡(luò)，增強(qiáng)舒筋活血通絡(luò)之效。針灸處方同前。三診患者訴諸癥較前明顯緩解，舌脈較前改善，考慮患者正氣逐漸回復(fù)，脈絡(luò)趨向通暢，同時(shí)考慮患者年齡較大，以本虛為主，故方藥仍以調(diào)和氣血，通經(jīng)活絡(luò)為治法，守二診方去老桑枝，同時(shí)將中藥制成丸劑，長期服用，補(bǔ)益氣血，鞏固療效。針灸處方在前方基礎(chǔ)上加雙側(cè)合谷、太沖加強(qiáng)理氣通絡(luò)之效。在隨后的復(fù)診中，均針?biāo)幉⒂?，直達(dá)病所，基本以桂枝湯加減遣方用藥防止復(fù)發(fā)。在整個(gè)治療過程中，均以氣血虛為本，外感邪氣為標(biāo)，前三診均立足于督脈及膀胱經(jīng)辨證，以調(diào)和氣血、疏風(fēng)通絡(luò)為治則，配合針刺內(nèi)外同治療效顯著。莊師強(qiáng)調(diào)此病的治療重點(diǎn)在于日常防護(hù)：避免長時(shí)間低頭姿勢(shì)，注意避寒保暖。

本文為個(gè)案，今后應(yīng)進(jìn)一步開展針?biāo)幗Y(jié)合療法對(duì)比單純針灸治療頸椎病的多中心研究，并且在臨床中推廣應(yīng)用此綜合療法，從而更為有效地治療頸椎病。