樸雪蓮

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院 （天津 301800）

當(dāng)今社會(huì)，心血管疾病的發(fā)病率、病死率、致殘率已居人類疾病譜首位，冠心病作為其中最主要的疾病之一，已成為人類的“頭號(hào)殺手”。 近年來，冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)的發(fā)展，極大地改善了冠心病患者的預(yù)后，降低了病死率及致殘率。但隨著介入手術(shù)的增多，其并發(fā)癥發(fā)生率也逐漸上升。有研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者出血事件的發(fā)生率為2.9%，有0.7%的患者發(fā)生了需臨床干預(yù)的顯著出血事件，橈動(dòng)脈穿刺路徑可降低顯著出血事件的發(fā)生率，貧血和表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，eGFR）＜30 ml/min則是顯著出血事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。回顧性分析我科226例介入手術(shù)患者的臨床資料，其中發(fā)生穿刺點(diǎn)出血14例，發(fā)生率6.19%。針對(duì)這一情況，我們認(rèn)真分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并制定了改進(jìn)措施，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年7月1日至12月31日我科完成的226例冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)患者的臨床資料，其中穿刺點(diǎn)出血14例，發(fā)生率為6.19%。14例患者中，男6例，女8例；年齡45～78歲，平均（60.8 ±9.0）歲；肥胖5例。14例患者均在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后6 h內(nèi)發(fā)生出血。

肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)（body mass index，BMI）≥28 kg/m2為超重和肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 男性腰圍（waist circumference，WC）≥90 cm，女性≥85 cm為腹型肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)； 男性體脂含量（body fat，BF）≥20%，女性≥30%為肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

組織介入小組全體人員，召開會(huì)議，認(rèn)真分析穿刺點(diǎn)出血的原因。

2 原因分析

2.1 動(dòng)脈穿刺次數(shù)過多

回顧性分析14例穿刺點(diǎn)出血患者的臨床資料，6例患者穿刺次數(shù)≥3次。分析原因，主要為科室近1年來新取得介入診療資質(zhì)的醫(yī)師較多，年輕醫(yī)師股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)不過關(guān)，不能一針見血，多次穿刺，導(dǎo)致術(shù)后壓迫止血困難，從而增加了穿刺點(diǎn)出血的發(fā)生率。

2.2 介入手術(shù)入路的選擇

介入手術(shù)常規(guī)選擇經(jīng)典股動(dòng)脈入路。經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈操作簡(jiǎn)便，一次性穿刺成功率高，至今仍是冠狀動(dòng)脈造影和介入治療，特別是急診介入治療中最常用的入路途徑，其優(yōu)點(diǎn)如下。（1）術(shù)者手部受X線照射劑量小，輻射少。（2）股動(dòng)脈較橈動(dòng)脈血管粗直，其穿刺技巧便于初學(xué)者掌握且成功率高，是傳統(tǒng)經(jīng)典入路[2]。但隨著介入患者的不斷增多及抗血小板、抗凝藥物的廣泛應(yīng)用，股動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥相應(yīng)增多，且會(huì)有動(dòng)脈閉塞、迂曲、狹窄等禁忌證[3]。缺點(diǎn)是經(jīng)股動(dòng)脈穿刺入路發(fā)生局部出血、血腫的概率較高，且穿刺不當(dāng)時(shí)可出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺和神經(jīng)損傷。本研究14例穿刺點(diǎn)出血患者中，13例為股動(dòng)脈入路。

2.3 患者自身因素

（1）肥胖患者選擇經(jīng)股動(dòng)脈入路時(shí)，由于動(dòng)脈穿刺點(diǎn)位置過高導(dǎo)致壓迫止血困難，彈力繃帶加壓包扎穿刺點(diǎn)局部壓迫不實(shí)，患者活動(dòng)肢體時(shí)易導(dǎo)致紗布?jí)K移位，增加穿刺點(diǎn)出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（2）患者依從性差，術(shù)后不能耐受平臥位，過度、過多或過早活動(dòng)術(shù)側(cè)肢體，增加了穿刺點(diǎn)出血的發(fā)生率。本研究14例穿刺點(diǎn)出血患者中，肥胖5例，術(shù)后依從性差4例。

3 改進(jìn)措施

3.1 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高穿刺成功率

（1）制定低年資醫(yī)師穿刺技巧培訓(xùn)與考核計(jì)劃。（2）科室主任統(tǒng)一進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)定位的培訓(xùn)，一對(duì)一帶教，講解穿刺要領(lǐng)。股動(dòng)脈穿刺定位要點(diǎn)：在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1～3 cm股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處穿刺，首次插管及消瘦患者宜偏下，多次插管及皮下脂肪厚實(shí)者應(yīng)偏上；動(dòng)脈穿刺內(nèi)口絕不能高出腹股溝韌帶，也不宜過低；預(yù)穿刺針道應(yīng)盡量避開多次插管及大隱靜脈結(jié)扎等手術(shù)瘢痕部位。（3）定期組織股動(dòng)脈及橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)操作考核。（4）穿刺血管力爭(zhēng)一針見血?？剖乙?guī)定，手術(shù)穿刺失敗2次后，必須更換高年資醫(yī)師，以減少穿刺次數(shù)，降低出血發(fā)生率。

3.2 術(shù)前做好評(píng)估，調(diào)整手術(shù)入路

（1）術(shù)前及時(shí)評(píng)估患者，肥胖者Allen試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，盡量選擇上肢橈動(dòng)脈穿刺路徑，避免下肢穿刺壓迫困難造成穿刺點(diǎn)出血。（2）對(duì)護(hù)士進(jìn)行動(dòng)、靜脈入路包扎方法的全員培訓(xùn)，要求人人熟練掌握包扎要點(diǎn)，避免包扎不當(dāng)引起穿刺點(diǎn)出血。（3）選擇合適的繃帶包扎，避免繃帶過短、過窄而影響包扎效果。（4）對(duì)于穿刺后局部血腫患者，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，給以彈力繃帶加壓包扎止血，并加強(qiáng)觀察，測(cè)量術(shù)側(cè)臂圍及大腿周徑，觀察有無活動(dòng)性出血的發(fā)生。

3.3 加強(qiáng)健康宣教，提高患者依從性

（1）做好患者的術(shù)前、術(shù)后健康指導(dǎo)，講解手術(shù)配合要點(diǎn)，術(shù)后注意事項(xiàng)，要求患者能夠復(fù)述。（2）術(shù)后加強(qiáng)巡視，密切觀察穿刺部位出血情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、血腫，及時(shí)給予按壓止血等處理。（3）向患者發(fā)放健康教育手冊(cè)，提高患者的保健意識(shí)，提高其依從性。（4）做好患者的全面評(píng)估，對(duì)于躁動(dòng)、不合作的患者及時(shí)給予約束，并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜治療。

4 小結(jié)

出血是介入治療中最常見的并發(fā)癥，穿刺點(diǎn)出血是心血管不良事件的重要誘因：急性失血導(dǎo)致的貧血會(huì)增加心臟負(fù)荷；出血會(huì)破壞凝血平衡，引起支架內(nèi)血栓；出血會(huì)影響介入術(shù)后患者抗栓藥物的正常服用，進(jìn)而導(dǎo)致心血管不良事件的發(fā)生。因此，預(yù)防出血是預(yù)防介入術(shù)后心血管不良事件的關(guān)鍵。在冠狀動(dòng)脈介入治療中，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺因其操作相對(duì)容易，仍是大部分基層醫(yī)院、新開展介入手術(shù)醫(yī)院及急診手術(shù)患者的首選途徑。文獻(xiàn)報(bào)道：患者女，年齡不詳，陳舊性心肌梗死，有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）史，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）史，左主干病變、左主干或三支病變均是選擇股動(dòng)脈路徑的因素[4]。目前，臨床對(duì)于冠狀動(dòng)脈介入應(yīng)選用橈動(dòng)脈途徑還是股動(dòng)脈途徑還存在較大爭(zhēng)議[5]。介入治療前應(yīng)分析患者的具體情況，由患者病情決定導(dǎo)管直徑，如果小于7 F，則應(yīng)首選上肢動(dòng)脈路徑，如果≥8 F，則應(yīng)考慮經(jīng)股動(dòng)脈入路。總結(jié)我科介入術(shù)后穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率高的原因主要有：（1）穿刺次數(shù)多；（2）入路選擇不當(dāng)；（3）患者依從性差。本研究結(jié)果提示，動(dòng)脈穿刺一針見血，可有效降低穿刺點(diǎn)出血的發(fā)生率；橈動(dòng)脈入路與股動(dòng)脈入路各有利弊，但橈動(dòng)脈入路穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率低于股動(dòng)脈入路；術(shù)后患者的良好依從性是降低穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率的重要因素之一?？剖曳e極落實(shí)以上改進(jìn)措施，回顧性分析2017年我科完成的891例冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)，其中經(jīng)橈動(dòng)脈入路穿刺757例，股動(dòng)脈134例，橈動(dòng)脈聯(lián)合股動(dòng)脈入路26例，術(shù)后并發(fā)穿刺點(diǎn)出血13例，發(fā)生率僅為1.46%。本研究存在的局限性：（1）穿刺點(diǎn)出血的發(fā)生與諸多因素相關(guān)，本研究納入的股動(dòng)脈路徑患者樣本量較小，未來仍需大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)價(jià)動(dòng)脈入路的安全性及有效性；（2）本研究中橈動(dòng)脈入路患者達(dá)84.9%，動(dòng)脈入路的選擇不僅與患者病情有關(guān)，也與介入術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，本研究結(jié)果可能不適用于所有介入中心；（3）術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用對(duì)穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率也有一定的影響，目前新型抗凝藥物的使用進(jìn)一步減低了圍手術(shù)期出血的發(fā)生率。