葛志樸 李雅馨 臧艷君

根尖片是口腔醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用中使用最廣泛的X線檢查手段[1]，其圖像質(zhì)量的好壞直接影響到臨床醫(yī)生對疾病的診斷及后續(xù)治療。質(zhì)量不佳的根尖片往往需要重新拍攝，這既降低了口腔放射工作人員的工作效率，又增加了患者所接受到的輻射[2]。因此對根尖片的拍攝進(jìn)行質(zhì)量控制，不斷提升根尖片圖像質(zhì)量十分必要。關(guān)于根尖片的圖像質(zhì)量控制方法，國內(nèi)外文獻(xiàn)尚未見報(bào)道。本文介紹了一種根尖片圖像質(zhì)量控制方法，并初步評價(jià)了這種方法的可重復(fù)性。

一、材料與方法

1.根尖片圖像質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以提高圖像質(zhì)量為目的，本文介紹的根尖片圖像質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括A、B、C、D四項(xiàng)，分別為：A.圖像無切空，牙冠顯示完整，目標(biāo)牙位于圖像中心，顯示牙齒全長及根尖周至少2mm范圍骨質(zhì)；B.圖像對比度好，能夠清晰顯示牙、牙周膜、骨硬板及骨小梁等結(jié)構(gòu)；C.被照牙不過長、不過短、與鄰牙不重疊；D.圖像無劃痕和污點(diǎn)。各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不符合示例見圖1。

圖1 各標(biāo)準(zhǔn)不符合示例圖

依據(jù)以上四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，將根尖片評為甲級片、乙級片、丙級片、丁級片和廢片。其中甲級片應(yīng)同時(shí)符合A、B、C、D四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，乙級片為A、B、C、D標(biāo)準(zhǔn)中有任意一項(xiàng)不符合，但尚能用于臨床診斷的根尖片；丙級片為A、B、C、D標(biāo)準(zhǔn)中有任意兩項(xiàng)不符合，但尚能用于臨床診斷的根尖片；丁級片為A、B、C、D標(biāo)準(zhǔn)中有任意三項(xiàng)或四項(xiàng)不符合，但尚能用于臨床診斷的根尖片；廢片為不能用于臨床診斷的根尖片。

2.根尖片圖像質(zhì)量控制方法

醫(yī)務(wù)科或放射科管理人員通過根尖片拍攝系統(tǒng)自帶軟件Digora（Soredex，Tuusula，F(xiàn)inland）后臺訪問根尖片數(shù)據(jù)庫，即可查看已拍攝的根尖片圖像（圖2）。

圖2 Digora軟件查看根尖片頁面

依據(jù)拍攝日期隨機(jī)查看一定數(shù)目的根尖片，依據(jù)上述根尖片圖像質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對根尖片進(jìn)行評價(jià)，記錄A、B、C、D各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)是否滿足。依據(jù)評價(jià)結(jié)果對根尖片進(jìn)行定級（甲級片、乙級片、丙級片、丁級片、廢片）。統(tǒng)計(jì)得出各級片所占比例、各項(xiàng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)符合率等指標(biāo)。其中各級片所占比例為：各級片片數(shù)/總片數(shù)；各項(xiàng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)符合率為：符合各標(biāo)準(zhǔn)的片數(shù)/總片數(shù)。管理人員可設(shè)置各級片達(dá)到多少比例為達(dá)標(biāo)，對放射科工作人員提出要求，并通過對各項(xiàng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)符合率指標(biāo)進(jìn)行分析，得出根尖片拍攝過程中可能存在的問題，對放射科工作人員進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)，以此達(dá)到對根尖片拍攝進(jìn)行質(zhì)量控制的目的。

3.根尖片圖像質(zhì)量控制方法操作的可重復(fù)性

兩名經(jīng)過培訓(xùn)的觀察者分別依據(jù)根尖片圖像質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對我院放射科2017年12月份拍攝的根尖片隨機(jī)抽選100張進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。A、B、C、D四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分別記分，符合記為1，不符合記為0。依據(jù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對根尖片進(jìn)行定級。其中甲級片記為1，乙級片記為2，丙級片記為3，丁級片記為4，廢片記為5。對兩名觀察者所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Wilconxon配對秩和檢驗(yàn)，顯著性水平設(shè)為α＝0.05，以驗(yàn)證各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)結(jié)果及根尖片評級結(jié)果的組間一致性。在第一次評價(jià)2周后，其中一名觀察者對同一批根尖片再次進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，對這名觀察者的前后兩次所得評價(jià)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Wilconxon配對秩和檢驗(yàn)，顯著性水平設(shè)為α＝0.05，以驗(yàn)證每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)結(jié)果及根尖片評級結(jié)果的組內(nèi)一致性。

統(tǒng)計(jì)兩名評價(jià)者之間（組間）及一名評價(jià)者兩次評價(jià)之間（組內(nèi)）各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)的一致率。即兩次評價(jià)結(jié)果相同為一致，兩次評價(jià)結(jié)果不相同為不一致。

統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 22.0（SPSS，inc，Chicago，IL）。

二、結(jié)果

根尖片每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)結(jié)果及根尖片評級結(jié)果組間一致性及組內(nèi)一致性P值均大于0.05（表1），顯示了此質(zhì)量控制方法的操作具有良好的可重復(fù)性。

根尖片每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)結(jié)果組間及組內(nèi)一致率見表2。

表1 根尖片每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)結(jié)果及根尖片評級結(jié)果組間一致性及組內(nèi)一致性P值

表2 根尖片每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)結(jié)果組間及組內(nèi)一致率

三、討論

有文獻(xiàn)顯示，美國2006年（人口約3億）的傳統(tǒng)二維口腔X線檢查總量估計(jì)值為5億人次[3]。我國尚未見全國性的關(guān)于根尖片拍攝人次的統(tǒng)計(jì)報(bào)道，但僅以年份及人口總量粗略推論，我國根尖片檢查人次的總量應(yīng)十分龐大。與此同時(shí)，一項(xiàng)研究顯示，在北京地區(qū)口腔機(jī)構(gòu)從事口腔放射工作的620名從業(yè)者中，由口腔醫(yī)師或護(hù)士兼職放射工作的約占78%，大專及以下學(xué)歷占57%，培訓(xùn)前輻射防護(hù)知識、影像學(xué)基礎(chǔ)知識知曉率低于60%[4]。大量的根尖片拍攝人次與操作人員較低的受培訓(xùn)率的現(xiàn)狀，使得在醫(yī)院質(zhì)控層面對根尖片的拍攝進(jìn)行質(zhì)量控制顯的十分必要。

本文中所介紹的根尖片圖像質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，大部分是從醫(yī)師臨床閱片角度出發(fā)設(shè)置的，如A指標(biāo)中的“顯示牙齒全長及根尖周至少2mm范圍骨質(zhì)”、B指標(biāo)中的“能夠清晰顯示牙、牙周膜、骨硬板及骨小梁等結(jié)構(gòu)”、C指標(biāo)中的“被照牙不過長、不過短、與鄰牙不重疊”均是為了使得拍攝出的根尖片更好的方便臨床醫(yī)師觀察病變。而另一些評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容如“根尖片不切空”、“無劃痕和污點(diǎn)”等則是以方便根尖片圖像用于病例交流所設(shè)置。

在實(shí)際質(zhì)控過程中，可依據(jù)根尖片圖像質(zhì)量評價(jià)結(jié)果對放射科工作人員進(jìn)行針對性的培訓(xùn)，或?qū)υO(shè)備進(jìn)行相對應(yīng)的調(diào)整。如A標(biāo)準(zhǔn)或C標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)率較低，即多數(shù)圖像出現(xiàn)切空、位置顯示不全或牙齒圖像變形，則需對放射科工作人員拍攝根尖片時(shí)的投照角度，影像板放置位置進(jìn)行針對性的培訓(xùn)。如B標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)率低，即圖像對比度差，則需調(diào)整根尖片拍攝時(shí)的曝光參數(shù)。如D標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)率低，即圖像可見劃痕、污點(diǎn)，則需及時(shí)更換影像板。

結(jié)果部分中表1顯示，本文介紹的根尖片圖像質(zhì)量控制方法具有良好的可重復(fù)性。由表2可知，在根尖片圖像質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中，A標(biāo)準(zhǔn)、C標(biāo)準(zhǔn)組間及組內(nèi)評價(jià)結(jié)果一致率較低。B標(biāo)準(zhǔn)、D標(biāo)準(zhǔn)組間及組內(nèi)評價(jià)結(jié)果一致率較高。B標(biāo)準(zhǔn)主要關(guān)注圖像對比度，由于目前臨床上廣泛采用數(shù)字化X線攝影，所拍攝出的根尖片可以通過根尖片拍攝系統(tǒng)自帶圖像處理軟件進(jìn)行一定程度的對比度調(diào)節(jié)。故多數(shù)情況下B標(biāo)準(zhǔn)符合率較高，因此一致率也相對較高。D標(biāo)準(zhǔn)中的劃痕、污點(diǎn)容易辨別及觀察。相反，C標(biāo)準(zhǔn)中的牙齒傾斜變形，A標(biāo)準(zhǔn)中的目標(biāo)牙位于圖像中心，顯示牙齒全長及根尖周2mm范圍骨質(zhì)則易受到主觀因素影響，導(dǎo)致評價(jià)一致率相對較低。

需要提出的是，采用本文中介紹的方法對根尖片圖像進(jìn)行質(zhì)量控制時(shí)需要考慮人力及時(shí)間成本。因此抽查頻率及每次抽查多少張根尖片需結(jié)合醫(yī)院具體情況而定。

未來如能將本文所介紹的根尖片圖像質(zhì)量控制方法與人工智能相結(jié)合[5]，使得計(jì)算機(jī)通過機(jī)器學(xué)習(xí)能夠自動(dòng)識別根尖片圖像中的切空、變形、偽影并得出統(tǒng)計(jì)結(jié)果，將大大降低人力及時(shí)間成本，提高本文中所介紹的質(zhì)控方法在臨床應(yīng)用中的便利性。綜上，本文中所介紹的根尖片圖像質(zhì)量控制方法具有一定的臨床使用價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣。