段靜，李凡，孫惠芬

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可防、可治的疾病，其氣流受限常呈進(jìn)行性發(fā)展。該病與氣道和肺對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，急性加重和合并癥影響患者的疾病嚴(yán)重程度［1-2］。慢性支氣管炎是指除外慢性咳嗽等其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上并連續(xù)2年。在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兩種疾病常相互混淆，是造成COPD診治不規(guī)范、急性發(fā)作次數(shù)多、住院率高、肺功能進(jìn)行性下降、生命質(zhì)量持續(xù)惡化的一個(gè)重要原因。

本文通過分析1例COPD的臨床診治資料，分析慢性支氣管炎和COPD診治差異及對(duì)患者預(yù)后的影響。

1 病例簡介

患者，男，74歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促10年余，加重伴胸悶1周”于2016-12-09入院?；颊呓?0年余反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促不適，咳嗽多為連續(xù)性單聲咳嗽，白黏痰，平素量少，發(fā)作時(shí)明顯增多，偶爾有黃痰，晨起多見，寒冷季節(jié)癥狀明顯加劇，經(jīng)抗感染治療或氣候轉(zhuǎn)暖后癥狀緩解，每年發(fā)作累計(jì)3個(gè)月以上，每年平均急性加重1～2次。平素步行100 m稍有氣促不適。曾多次在本院行肺功能檢查，診斷為“慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）3級(jí)”，門診處方噻托溴銨粉吸入劑（18 μg）/布地奈德福莫特羅（規(guī)格：160/4.5μg），但未能堅(jiān)持?；颊唛L期在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨訪診治，診斷為“慢性支氣管炎”，不規(guī)則口服茶堿緩釋片或復(fù)方甲氧那明等藥物治療。無長期家庭氧療史?；颊弑敬稳朐呵?周咳嗽、咳痰明顯加重，痰量約50 ml/d，為白黏痰，氣促較前加重，稍活動(dòng)后明顯，無畏寒發(fā)熱，予茶堿緩釋片口服效果欠佳。入院當(dāng)天突發(fā)胸悶、氣促，口唇發(fā)紺，本院急診。既往有高血壓病史，長期服用苯磺酸氨氯地平片治療。吸煙史50多年，20支/d，未戒煙。

查體：體溫37 ℃，心率124次/min，呼吸24次/min，血壓130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），意識(shí)清晰，呼吸急促，口唇及四肢末端發(fā)紺明顯，球結(jié)膜水腫，無貧血貌，頸軟，氣管居中，雙側(cè)胸廓對(duì)稱，桶狀胸，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙側(cè)觸覺語顫對(duì)稱，減弱，叩診呈過清音。雙肺呼吸音低，未聞及明顯干、濕啰音。心率124次/min，律齊，P2＞A2。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常。雙下肢輕度水腫。無杵狀指。

入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：動(dòng)脈血?dú)猓ū菍?dǎo)管吸氧2 L/min）：pH 7.293，二氧化碳分壓（PaCO2）88.2 mm Hg，氧分壓（PO2）46.5 mm Hg，血氧飽和度（SpO2）75.1%，總二氧化碳 44.1 mmol/L（↑）；標(biāo)準(zhǔn)堿剩余14.4 mmol/L（↑），實(shí)際堿剩余10.1 mmol/L（↑）；標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）33.1 mmol/L（↑）；血清碳酸氫鹽 41.4 mmol/L ↑。

其 他 檢 查：K+4.15 mmol/L，Na+132 mmol/L，Cl-89.3 mmol/L，降鈣素原（PCT）0.04 μg/L，B型鈉尿肽前體（BNP）545.5 ng/L，肌鈣蛋白T（TNT） 42.81 ng/L，乳酸脫氫酶（LDH）173 U/L。凝血功能：D 二聚體 1.03 mg/L。

血常規(guī)各指標(biāo)正常，心、肝、腎功能正常。

胸部CT檢查：慢性支氣管炎，右肺感染，肺氣腫，左上肺多發(fā)鈣化灶。雙側(cè)胸腔積液。心電圖檢查：竇性心動(dòng)過緩；左心室高電壓；I、 avL、 V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平型抬高0.05～0.15 mV。

入院后診斷：（1）COPD伴急性加重（Ⅲ級(jí)），綜合評(píng)估：GOLD 3級(jí)，D；（2）Ⅱ型呼吸衰竭；（3）呼吸性酸中毒；（4）右側(cè)肺炎；（5）肺栓塞待排；（6）電解質(zhì)代謝紊亂（低鈉低氯血癥）；（7）高血壓。

入院后治療：無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，莫西沙星控制感染，沐舒坦祛痰，茶堿緩釋片平喘，布地奈德、特布他林霧化吸入并同時(shí)予以甲潑尼龍靜脈滴注，預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素抗凝，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡及營養(yǎng)支持。

患者入院治療期間動(dòng)脈血?dú)庾兓姳??；颊呒韧喂δ軝z查結(jié)果（吸入支氣管擴(kuò)張劑后）見表2。

出院后勸其戒煙，建議行家庭無創(chuàng)通氣（NIV）及氧療；噻托溴銨+布地奈德（規(guī)格160/4.5 μg）長期維持治療 （吸入藥物后漱口）等治療。

出院半年后（2017年8月）肺功能檢查：患者吸入沙丁胺醇 400 μg 15 min 后第 1 秒用力呼氣末容積（FEV1）1.56 L，第1秒用力呼氣末容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1/pre）55.7%，用力肺活量（FVC）2.97 L，F(xiàn)EV1/FVC 52.6%，用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比（FVC/pre）81.4%。

2 討論

目前社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)肺功能的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏肺功能檢查儀器，全科醫(yī)生常將COPD慢診斷為性支氣管炎，本例是1例典型的COPD患者，但未得到及時(shí)規(guī)范化診治，進(jìn)而引起患者肺功能進(jìn)行性下降，病情急劇惡化。為分析慢性支氣管炎與COPD診治差異，提高社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)COPD的認(rèn)知，本文從下列幾個(gè)方面進(jìn)行分析。

2.1 診斷差異

表1 患者入院治療期間動(dòng)脈血?dú)庾兓疶able 1 Arterial blood gas changes during hospitalization

表2 患者既往肺功能檢查結(jié)果Table 2 Test results of pulmonary function in past

2.1.1 慢性支氣管炎的診斷 慢性支氣管炎是氣管、支氣管黏膜及周圍組織的慢性非特異性炎癥。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上，需要進(jìn)一步排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病（如肺結(jié)核、肺膿腫、心臟疾病、胃食管反流等）。慢性支氣管炎的定義是以癥狀學(xué)為基礎(chǔ)，具有這些癥狀的患者中一部分伴有氣流受限，一部分暫時(shí)沒有出現(xiàn)氣流受限，但是經(jīng)過若干年后病情持續(xù)發(fā)展，最終出現(xiàn)氣流受限，最后可能診斷為COPD［4-5］。但也有研究發(fā)現(xiàn)并非慢性支氣管炎最終均演變?yōu)镃OPD［4-5］。所以不再將慢性支氣管炎列為COPD前期［5］。

需要注意的是無論是否吸煙，有慢性支氣管炎癥狀的個(gè)體均為發(fā)生COPD的高危人群［3，6］。因此，只要存在慢性支氣管炎癥狀，即應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查，以明確診斷［2］。

2.1.2 COPD的診斷 肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)［1-3］。既往以患者吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC＜70.0%確定為持續(xù)存在氣流受限。2018年GOLD指南［1］提出評(píng)估是否存在氣流阻塞時(shí)，單次支氣管擴(kuò)張劑吸入15 min后FEV1/FVC為0.6～0.8時(shí)，應(yīng)在另一場(chǎng)所重復(fù)肺功能檢查以確診，因?yàn)樵谀承┣闆r下，間隔一段時(shí)間后，由于個(gè)體差異該比值會(huì)發(fā)生改變。

與慢性支氣管炎不同，COPD診斷后需要進(jìn)行肺功能分級(jí)和病情綜合評(píng)估。COPD病情綜合評(píng)估：根據(jù)患者癥狀評(píng)估表（CAT）、呼吸困難評(píng)估量表（mMRC）和每年住院次數(shù)或每年急診次數(shù)進(jìn)行綜合評(píng)估，分為A、B、C、D 4種情況，其中A～B為低風(fēng)險(xiǎn)，C～D為高風(fēng)險(xiǎn)。綜合評(píng)估的目的是為了選擇合適藥物治療方案。根據(jù)患者的FEV1/pre，將COPD肺功能分為4級(jí)（見表3）［1］。

表3 COPD肺功能嚴(yán)重程度分級(jí)依據(jù)Table 3 Classification of lung function severity

2.1.3 COPD誤診為慢性支氣管炎的原因 慢性支氣管炎與COPD具有相似的臨床癥狀，僅通過臨床癥狀很難進(jìn)行鑒別診斷。COPD的診斷需要依據(jù)肺功能，目前社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)COPD認(rèn)知不足、缺乏肺功能報(bào)告閱讀能力，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏肺功能檢查設(shè)備，導(dǎo)致對(duì)COPD不規(guī)范化診治，從而使患者病情加重，肺功能下降，生活質(zhì)量下降。

分析本例患者的診斷資料可以發(fā)現(xiàn)，患者多次行肺功能檢查，但社區(qū)全科醫(yī)生未重視，也未診斷COPD并給予規(guī)范治療。

2.2 分期與治療 慢性支氣管炎與COPD臨床均分為穩(wěn)定期和急性發(fā)作期，但治療上卻存在顯著差異。

2.2.1 急性發(fā)作期治療差異 慢性支氣管炎的治療強(qiáng)調(diào)僅在急性發(fā)作時(shí)用藥［4，7］，包括控制感染、鎮(zhèn)咳祛痰、平喘等治療。

COPD急性加重的治療包括：控制感染，祛痰止咳、平喘，對(duì)癥治療，維持液體平衡及營養(yǎng)，應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓，氧療或機(jī)械通氣支持治療等。

相比慢性支氣管炎急性發(fā)作，COPD急性加重的治療兼顧氣道感染與非感染因素的治療，所以針對(duì)COPD急性加重患者除了應(yīng)用抗生素外，需要行吸入治療。按照指南要求：一般予以布地奈德 8 mg/d［8］。

2.2.2 穩(wěn)定期治療差異 慢性支氣管炎穩(wěn)定期的治療原則包括戒煙、注射肺炎球菌和流感疫苗、健康鍛煉等，僅在癥狀發(fā)作時(shí)對(duì)癥用藥。針對(duì)慢性支氣管炎患者不主張長期應(yīng)用支氣管舒張劑治療。

COPD穩(wěn)定期的治療原則為控制癥狀和減輕未來風(fēng)險(xiǎn)，在藥物治療方面，強(qiáng)調(diào)長期維持治療，根據(jù)患者穩(wěn)定期嚴(yán)重程度采取階梯治療。同時(shí)根據(jù)患者治療期間病情控制的程度，采取升級(jí)或降低治療。另外，在具體個(gè)性化治療方面，應(yīng)依據(jù)患者的臨床表型選擇不同的治療方案［9］。對(duì)合并慢性呼吸衰竭的患者建議長期進(jìn)行家庭氧療、肺康復(fù)鍛煉。

事實(shí)上，不少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏長效支氣管舒張劑、支氣管舒張劑與吸入激素混合制劑，對(duì)COPD的治療方案認(rèn)識(shí)不足。

總之，提高社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)慢性支氣管炎COPD鑒別診斷能力，規(guī)范COPD診治，有利于改善COPD患者預(yù)后，提高生命質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：段靜對(duì)文章進(jìn)行初步構(gòu)思及設(shè)計(jì)，搜集文獻(xiàn)，整理并撰寫論文；李凡、孫惠芬對(duì)文章進(jìn)行修訂，賦值質(zhì)量控制及審校；孫惠芬對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。