孫瑞，葛英輝

急性腦梗死介入術(shù)是臨床上常用的診斷、治療急性腦梗死的方法，術(shù)中需要通過導(dǎo)管不斷注入對比劑以觀察病變血管的通透情況，術(shù)后則需要及時排查各種可能的嚴重并發(fā)癥，尤其是腦出血轉(zhuǎn)化［1-2］。臨床一般采用術(shù)后即刻常規(guī)CT平掃排除腦出血轉(zhuǎn)化的可能。雖然常規(guī)CT對腦出血造成的高密度影非常敏感，但是往往難以與介入術(shù)中對比劑異常滲出造成的顱內(nèi)高密度影進行有效鑒別。能譜CT除具備常規(guī)CT的各種優(yōu)勢外，還獨具物質(zhì)分離功能，可以對物質(zhì)的性質(zhì)做出進一步分析。本研究主要通過能譜CT物質(zhì)分離后的碘-水基圖，對急性腦梗死介入術(shù)后顱內(nèi)出現(xiàn)的異常高密度影進行鑒別分析，探討能譜CT對此類異常影像的鑒別診斷作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇河南省中醫(yī)院2014年5月—2017年10月收治的急性腦梗死介入術(shù)后即刻能譜CT掃描顯示顱內(nèi)出現(xiàn)異常高密度影的患者21例，其中男13例、女8例，年齡36～87歲，中位年齡63歲，現(xiàn)病史均有突發(fā)失語、偏癱、單側(cè)肢體障礙等典型腦梗死癥狀，術(shù)前常規(guī)CT平掃未見明顯低密度梗死灶及異常高密度影，患者既往均體健，無介入禁忌證，臨床診斷為急性腦梗死，并行相應(yīng)介入評估治療，其中4例行單側(cè)大腦中動脈主干支架成形術(shù)，8例行顱內(nèi)單側(cè)頸內(nèi)動脈溶栓術(shù)，9例行顱內(nèi)單側(cè)頸內(nèi)動脈或基底動脈溶栓及血管成形術(shù)。21例均于術(shù)后24 h行常規(guī)CT復(fù)查。

以術(shù)后24 h常規(guī)CT復(fù)查結(jié)果為標準［3］，將21例術(shù)后即刻能譜CT圖像上的異常高密度影分為兩組：CT復(fù)查顯示高密度影消失，為對比劑滲出組（滲出組）；CT復(fù)查顯示高密度影無明顯變化，為腦出血轉(zhuǎn)化組（出血組）。

1.2 掃描方法與觀察指標 術(shù)后即刻掃描使用GE Discovery CT 750掃描機，顱腦能譜模式平掃，數(shù)據(jù)均上傳至AW4.6后處理工作站分析，重建為層厚0.625 mm的常規(guī)CT圖及碘-水基物質(zhì)對圖，在相應(yīng)圖像上分別選取異常高密度影的最大橫截面，測量其CT值、水（碘）基值、碘（水）基值，作為3個CT觀察指標，并分別計算這3個觀察指標的相對值（相對值=異常高密度影數(shù)值/異常高密度影周圍正常腦白質(zhì)數(shù)值）。1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，兩組CT值、水（碘）基值、碘（水）基值及相對值以（x ±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 分組情況 本研究滲出組11例、出血組10例。

2.2 顱內(nèi)異常高密度影CT指標比較 兩組CT值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；滲出組水（碘）基值小于出血組，碘（水）基值大于出血組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 顱內(nèi)異常高密度影周圍正常腦白質(zhì)CT指標比較 兩組顱內(nèi)異常高密度影周圍正常腦白質(zhì)CT指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.4 兩組CT指標相對值比較 兩組CT值相對值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在CT掃描圖上均表現(xiàn)為密度相當?shù)母呙芏?；滲出組水（碘）基值相對值小于出血組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在水（碘）基圖上，對比劑滲出均表現(xiàn)為等低密度，出血均表現(xiàn)為高密度。滲出組碘（水）基值相對值大于出血組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在碘（水）基圖上，對比劑滲出均表現(xiàn)為高密度，出血均表現(xiàn)為等低密度（見表3、圖1～2）。

3 討論

3.1 急性腦梗死介入術(shù)后即刻顱腦能譜CT掃描的背景 急性腦梗死是腦血管發(fā)生急性阻塞后引起的腦組織急性缺血性疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、治愈率低等特點。近年來，基于急性腦梗死缺血半暗帶理論［1］，對于符合急性腦梗死介入術(shù)適應(yīng)證的患者，醫(yī)師多通過動靜脈介入造影、溶栓、取栓、碎栓及腦血管成形、擴張、導(dǎo)管留置等方式對病變加以評估或治療，但在這些手術(shù)操作過程中，需要通過導(dǎo)管不斷注入碘對比劑，以便于手術(shù)全程可在X線監(jiān)視設(shè)備下進行。綜合相關(guān)文獻［3-4］和臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死介入術(shù)后即刻行CT掃描結(jié)果顯示顱內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)異常高密度影的概率并不低，其原因是碘對比劑異常滲出和腦出血轉(zhuǎn)化，目前，二者出現(xiàn)的病理生理機制尚未完全明確［5］，多認為與血-腦脊液屏障被破壞、抗凝藥物應(yīng)用、閉塞血管再通、高灌注損害、對比劑毒性作用、介入器械損傷、側(cè)支循環(huán)建立等有關(guān)［4-11］，由于腦出血轉(zhuǎn)化多嚴重影響患者的治療及預(yù)后，需要及時準確地做出診斷，所以，臨床醫(yī)師多選擇術(shù)后即刻行常規(guī)CT掃描，以判斷是否存在顱內(nèi)腦出血轉(zhuǎn)化。但事實上，腦出血轉(zhuǎn)化和對比劑異常滲出在位置、形態(tài)、數(shù)量、范圍、密度、占位效應(yīng)等常規(guī)CT表現(xiàn)方面均存在很大相似性［2-12］，難以將二者及時準確地鑒別，基于對比劑滲出多于術(shù)后24 h內(nèi)消退而腦出血轉(zhuǎn)化變化不大的認識，臨床醫(yī)師一般要求術(shù)后24 h再次行常規(guī)CT復(fù)查以明確診斷，但是這種復(fù)查既增加患者經(jīng)濟成本和輻射劑量，又需要多次移動患者，不利于患者康復(fù)治療，尤其可能延誤最佳治療時機，此外，少部分患者的對比劑滲出消退時間可能明顯大于24 h，需要更多次的常規(guī)CT復(fù)查才可能明確診斷［3，10-12］。為此，需要探尋更能及時準確鑒別診斷此類異常高密度影的檢查方法。

表1 兩組顱內(nèi)異常高密度影CT指標比較（x±s）Table 1 Comparison of CT index of intracranial hyperdensity between the two groups

表2 兩組顱內(nèi)異常高密度影周圍正常腦白質(zhì)CT指標比較（x±s）Table 2 Comparison of CT index in periventricular normal-appearing white matter of intracranial hyperdensity between the two groups

表3 兩組CT指標相對值比較（x±s）Table 3 Comparison of CT index of the relative value between two groups

圖1 對比劑滲出患者CT掃描圖Figure 1 CT images of contrast extravasation

圖2 腦出血轉(zhuǎn)化患者CT掃描圖Figure 2 CT images of cerebral hemorrhage

3.2 本研究結(jié)果的分析及臨床意義 能譜CT是一種較新的影像學技術(shù)，可以實現(xiàn)物質(zhì)的任意基物質(zhì)對分離成像，如果當物質(zhì)的主要構(gòu)成成分恰好與所選基物質(zhì)成分一致時，則該物質(zhì)的相應(yīng)基物質(zhì)圖像就會有較明顯的高密度表現(xiàn)［13］。本研究采用能譜CT，對21例急性腦梗死介入術(shù)后患者行即刻顱腦掃描，通過分析常規(guī)CT密度重建圖及碘-水基物質(zhì)對重建圖發(fā)現(xiàn)，滲出組與出血組常規(guī)CT值差異無統(tǒng)計學意義，而兩組間碘（水）基值差異均有統(tǒng)計學意義，說明常規(guī)CT值難以鑒別兩組高密度影，而碘（水）基值可以鑒別兩組高密度影。

本研究為排除異常高密度影背景腦組織差異可能造成的影響，將兩組異常高密度影周圍正常腦白質(zhì)的CT值、碘（水）基值加以比較，并進一步做相應(yīng)數(shù)值的相對值比較，結(jié)果顯示兩組異常高密度影周圍正常腦白質(zhì)CT值、碘（水）基值以及CT值相對值間差異均無統(tǒng)計學意義，而滲出組水（碘）基值相對值小于出血組、碘（水）基值相對值大于出血組；在常規(guī)CT掃描圖上，對比劑滲出與腦出血轉(zhuǎn)化均表現(xiàn)為密度相當?shù)母呙芏?，在水（碘）基圖上，對比劑滲出表現(xiàn)為等低密度，腦出血轉(zhuǎn)化表現(xiàn)為高密度，在碘（水）基圖上，對比劑滲出表現(xiàn)為高密度，腦出血轉(zhuǎn)化表現(xiàn)為等低密度，這些結(jié)果說明，常規(guī)CT掃描圖難以鑒別對比劑滲出與腦出血轉(zhuǎn)化，而能譜CT碘-水基物質(zhì)對圖可以有效鑒別對比劑滲出與腦出血轉(zhuǎn)化。

目前，關(guān)于此問題的研究報道尚不多，且主要見于雙源CT的相關(guān)研究報道中，在鑒別診斷腦出血轉(zhuǎn)化及碘對比劑滲出方面，雙源CT碘疊加圖與虛擬平掃圖與本研究中能譜CT碘-水基物質(zhì)對圖基本相當。國外學者FERDA 等［14］、GUPTA等［15］、PHAN等［16］通過雙源CT碘疊加圖與虛擬平掃圖聯(lián)合使用，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血與碘對比劑滲出的CT診斷靈敏度與特異度較常規(guī)CT可以明顯提高；TIJSSEN等［17］通過類似研究發(fā)現(xiàn)，雙源CT碘疊加圖診斷顱內(nèi)出血與碘對比劑滲出具有較高的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及可信度。本研究結(jié)果與以上研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，能譜CT可以通過碘-水基物質(zhì)對圖對急性腦梗死介入術(shù)后CT圖像上新出現(xiàn)的顱內(nèi)異常高密度影做出及時有效的鑒別診斷，不需隨訪，較常規(guī)CT具有更大的診斷優(yōu)勢，值得向臨床廣泛介紹推廣。

本研究不足：

（1）未能對合并其他顱內(nèi)病變的病例加以收集研究，比如蛛網(wǎng)膜下腔出血、血液病、顱內(nèi)血管畸形等；（2）未能對同時含有大量對比劑滲出和腦出血轉(zhuǎn)化的混合病灶加以收集研究；（3）樣本含量小。

作者貢獻：孫瑞進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，文章的可行性分析，文獻/資料收集、整理，撰寫論文，對文章整體負責；孫瑞、葛英輝進行論文和英文的修訂；葛英輝負責文章的質(zhì)量控制及審校，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。