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近些年，甲狀腺功能對(duì)心血管疾病的影響成為研究熱點(diǎn)。有報(bào)道顯示，甲狀腺各項(xiàng)激素異常可以增加高血壓患病的危險(xiǎn)性[1-2]。但是關(guān)于老老年高血壓病人甲狀腺功能水平及其與血壓水平和各項(xiàng)生化指標(biāo)之間的關(guān)系研究較少。因此，本研究探討老老年原發(fā)性高血壓病人甲狀腺功能的特點(diǎn)及相關(guān)影響因素，為老老年原發(fā)性高血壓病人的診治提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年4月—2013年4月心內(nèi)科住院及2012年—2013年體檢科查體的高血壓病人187例，男108例，女79例。根據(jù)年齡分為4組：年齡≥80歲(30例)為1組，年齡(83.8±2.81)歲，男16例，女14例；年齡60～79歲(35例)為2組，年齡(70.83±5.87)歲，男18例，女17例；年齡40～59歲(81例)為3組，年齡(49.43±5.95)歲，男45例，女36例；年齡<40歲(41例)為4組，年齡(31.51±5.65)歲，男22例，女19例。高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《2010年中國高血壓指南》[3]規(guī)定：未服用降壓藥物的情況下，收縮壓(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓(DBP)≥90 mmHg為高血壓；其中收縮壓140～159 mmHg，舒張壓90～99 mmHg為1級(jí)高血壓；收縮壓160～179 mmHg，舒張壓100～109 mmHg為2級(jí)高血壓；收縮壓≥180 mmHg，舒張壓≥110 mmHg為3級(jí)高血壓；收縮壓≥140 mmHg，舒張壓<90 mmHg為單純收縮期高血壓。排除繼發(fā)性高血壓、代謝性疾病、內(nèi)分泌性疾病、腫瘤等，并且納入病人均未服用影響甲狀腺激素的藥物。

1.2 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.2.1 血壓測(cè)量方法[3]要求受試者坐位安靜休息5 min后開始測(cè)量。選擇定期校準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)，或者經(jīng)過驗(yàn)證的電子血壓計(jì)，大多數(shù)成年人使用氣囊長(zhǎng)22～26 cm、寬12 cm的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶。測(cè)量坐位時(shí)的上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平。以柯氏音第1音和第5音(消失音)確定收縮壓和舒張壓水平。連續(xù)測(cè)量2次，每次至少間隔1～2 min，若2次測(cè)量結(jié)果差別比較大(5 mmHg以上)，應(yīng)再次測(cè)量。測(cè)量雙上臂血壓，以測(cè)量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓為準(zhǔn)。對(duì)疑似有體位性低血壓者，應(yīng)測(cè)量直立位后血壓。

1.2.2 身高測(cè)量 ①測(cè)量工具為不變形的直尺或皮尺；測(cè)量尺必須與地板平面垂直；②受檢者脫掉外衣和鞋子，站在硬質(zhì)地面上，禁止鋪地毯或其他柔軟物；③測(cè)量時(shí)，受檢者背對(duì)量尺站立，頭部后面、背部、臀部、小腿后部和腳后跟應(yīng)與量尺相接觸，雙腳并攏，外耳道的上部和面頰骨的內(nèi)緣應(yīng)在同一水平；④測(cè)量時(shí)將量尺一邊緊貼墻面，另一邊輕壓在受檢者的頭上，將頭發(fā)壓平；⑤記錄身高最鄰近的讀數(shù)(精確到厘米)。

1.2.3 體重測(cè)量 使用平衡式體重計(jì)，每天工作開始前要校正零點(diǎn)，體重計(jì)放在硬而平的地面上，禁止放在地毯或其他柔軟物上；囑受檢者脫掉外衣及鞋子，站在體重計(jì)的中央，不可晃動(dòng)，手不可扶持他物，等指針停穩(wěn)不動(dòng)時(shí)開始讀數(shù)。

1.2.4 體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI) 根據(jù)《中國成人超重和肥胖預(yù)防控制指南》[4]規(guī)定：BMI=體重/身高2(kg/m2)。

1.2.5 甲狀腺功能監(jiān)測(cè)方法 采血前禁食12 h，次日清晨抽取靜脈血3 mL，3 000 r/min離心15 min，新鮮血清標(biāo)本檢測(cè)甲狀腺功能五項(xiàng)，采用電化學(xué)發(fā)光法；三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺激素(T4)、促甲狀腺素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺激素(FT4)試劑盒及儀器(雅培i2000 型放射免疫分析儀)均由泰和康生物技術(shù)有限公司提供。

1.2.6 生化指標(biāo)檢測(cè)方法 采血前禁食12 h，次日清晨抽取靜脈血3 mL，3 000 r/min離心15 min，提取上層血清檢測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、血糖(GLU)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、肌酐(Cr)、膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等生化指標(biāo)，采用酶法測(cè)定，儀器為日本YMPUS AU 400全自動(dòng)生化分析儀。

2 結(jié) 果

2.1 各年齡組BMI及生化指標(biāo)比較 BMI水平：1組<2組<3組<4組，隨著年齡的增加，BMI水平逐漸降低；SBP水平：1組<4組<3組<2組；DBP水平：1組<2組<4組<3組。HDL-C：1組<2組<3組<4組；LDL-C：3組<4組<2組<1組；老老年病人HDL-C水平最低，LDL-C水平最高。詳見表1。

表1 各組BMI及生化指標(biāo)比較(±s)

與1組比較，1)P<0.05

2.2 各組甲狀腺功能比較 各組數(shù)據(jù)滿足方差齊性，經(jīng)方差分析，各組T3、FT3比較，4組>3組>2組>1組，4組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；FT4各組比較，1組>2組>4組>3組，4組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；1組與3組比較，TSH差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其余各組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各組T4水平比較差異約無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 各組甲狀腺功能比較(±s)

與1組比較，1)P<0.01

2.3 甲狀腺功能與年齡、BMI、血壓、生化指標(biāo)相關(guān)性分析 以甲狀腺功能為應(yīng)變量，以年齡、BMI、血壓、生化指標(biāo)為自變量，行單因素相關(guān)性分析顯示，T3與年齡、SBP、DBP、BMI、ALT、LDH、GLU、BUN、UA、Cr、TC、HDL-C顯著相關(guān)；T4與DBP、LDH、GLU、UA、Cr、TC、LDL-C顯著相關(guān)；FT3與年齡、SBP、DBP、BMI、ALT、LDH、GLU、BUN、UA、Cr、HDL-C顯著相關(guān)；FT4與年齡、DBP、TBIL、HDL-C、LDL-C顯著相關(guān)。詳見表3。

2.4 甲狀腺功能危險(xiǎn)因素多元線性逐步回歸分析 分別以T3、T4、FT3、FT4、TSH為應(yīng)變量，以年齡、BMI、SBP、DBP、ALT、AST、TBIL、LDH、GLU、BUN、UA、Cr、TC、TG、HDL-C、LDL-C為自變量，經(jīng)多元線性逐步回歸分析顯示：年齡、DBP為T3、FT3的共同危險(xiǎn)因素；TBIL、DBIL、Cr、HDL-C、LDL-C為FT4的危險(xiǎn)因素。詳見表4。

表3 甲狀腺功能與年齡、BMI、血壓、生化指標(biāo)相關(guān)性分析

表4 甲狀腺功能危險(xiǎn)因素多元線性逐步回歸分析

3 討 論

研究表明，隨著人體衰老，甲狀腺會(huì)出現(xiàn)纖維化、細(xì)胞浸潤、濾泡形成及甲狀腺重量減輕，導(dǎo)致T3的生成減少[5]。T3是甲狀腺素的活性形式，85%的T3是由組織中的T4經(jīng)脫碘酶轉(zhuǎn)換而來[6]。研究顯示，在70～79歲的老年人中，T4的半衰期增加至9.3 d，因此其血清濃度不受影響；同時(shí)由于組織中5′-脫碘酶活性降低，T4在外周組織中脫碘產(chǎn)生T3減少，F(xiàn)T3增加，T3的水平可能明顯下降；而隨年齡增長(zhǎng)，TSH的分布曲線向高水平的方向偏移[7]。

高血壓病人易出現(xiàn)低T3綜合征，是由于心、腦、腎等靶器官受到損害，使得T4向T3的轉(zhuǎn)化發(fā)生障礙所致，并且認(rèn)為T3濃度的改變可以作為評(píng)價(jià)高血壓嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一[8]。研究表明，老年高血壓病病人T3與年齡密切相關(guān)，甲狀腺功能減退可導(dǎo)致大動(dòng)脈僵硬從而使血壓升高或波動(dòng)性增加，補(bǔ)充甲狀腺激素可以使50%的甲狀腺功能減退合并高血壓病人血壓降低[9]。甲狀腺激素既可直接影響心臟的結(jié)構(gòu)和功能，也可通過改變血流動(dòng)力學(xué)、交感神經(jīng)系統(tǒng)等間接影響心血管系統(tǒng)[10]。甲狀腺激素對(duì)心臟的作用主要為正性肌力作用，能增強(qiáng)心臟的收縮和舒張功能；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響主要通過對(duì)血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞的作用，擴(kuò)張周圍血管，降低外周血管阻力，使血流動(dòng)力學(xué)得到改善[11]。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥80歲組T3最低，其原因可能為甲狀腺腺體衰老，高血壓病程較長(zhǎng)，出現(xiàn)靶器官損害較其他年齡組更嚴(yán)重所致，提示老老年高血壓病人的心血管風(fēng)險(xiǎn)較其他年齡段存在更大的風(fēng)險(xiǎn)。但有研究顯示，中青年甲狀腺功能減低病人，可通過脂代謝紊亂、內(nèi)皮功能異常或直接對(duì)心臟的作用與其他基因或環(huán)境因素協(xié)同而增加缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)，可與此相反，老年特別是老老年病人，其可能從輕度甲狀腺功能減退導(dǎo)致的代謝減慢、心肌耗氧量減少等能量消耗降低中獲益，反而表現(xiàn)為長(zhǎng)壽、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低[12]。因此，甲狀腺及相關(guān)激素與長(zhǎng)壽、心血管事件之間的確切病理機(jī)制及相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)尚需進(jìn)一步的研究。

甲狀腺激素在血漿中絕大部分與蛋白結(jié)合，只有 0.04%的T3、0.4%的T4處于游離狀態(tài)。甲狀腺激素的生物效應(yīng)取決于 FT3、FT4，因?yàn)橹挥?FT3、FT4才能進(jìn)入細(xì)胞產(chǎn)生有效生理作用并被代謝分解，對(duì)垂體的反饋抑制也只有 FT3、FT4才有效[13]。本研究結(jié)果顯示，年齡≥80歲組FT4水平最高，原因可能為T4轉(zhuǎn)化減少所致，經(jīng)多元線性回歸分析顯示，影響FT4的因素較多，TBIL、DBIL、LDL-C、Cr、HDL-C為FT4的影響因素，而年齡不是FT4的危險(xiǎn)因素。

甲狀腺功能對(duì)血壓影響的機(jī)制：通過影響心輸出量、外周血管阻力、腎臟血流動(dòng)力學(xué)、鈉的內(nèi)穩(wěn)態(tài)、血管內(nèi)皮功能、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等作用，導(dǎo)致血壓升高[14]。在以往的研究中對(duì)于高血壓病人的舒張壓關(guān)注較少。老老年高血壓病人的典型特點(diǎn)是單純收縮性高血壓，隨著年齡增加，動(dòng)脈壁中層出現(xiàn)玻璃樣變，管壁增厚，動(dòng)脈壁內(nèi)膠原與彈力蛋白比值升高，導(dǎo)致動(dòng)脈彈性減退，并且血管中鈣鹽沉積，使動(dòng)脈壁變得僵硬，致使動(dòng)脈順應(yīng)性下降[15]，故舒張壓較低。

本研究發(fā)現(xiàn)，舒張壓是T3、FT3的共同影響因素，提示老老年原發(fā)性高血壓病人舒張壓、甲狀腺功能、動(dòng)脈粥樣硬化之間的關(guān)系尚須進(jìn)一步研究。

研究表明甲狀腺功能失調(diào)對(duì)血清Cr濃度具有較大影響[16-17]。本研究顯示，年齡≥80歲組Cr水平最高，Cr為FT4的影響因素，這可能與增齡導(dǎo)致腎臟的儲(chǔ)備能力下降有關(guān)。提示關(guān)于老老年高血壓病人血清Cr與甲狀腺功能的關(guān)系需要進(jìn)一步深入研究。在老老年高血壓病人的診療中，對(duì)甲狀腺功能的觀察有著重要的臨床意義。