強(qiáng)芳

天津市兒童醫(yī)院 (天津 300000)

小兒急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的致病因素較多，包括創(chuàng)傷、感染、中毒、休克等非心源性因素，屬于兒科危重癥。ARDS患兒的主要臨床表現(xiàn)為呼吸衰竭、呼吸功能不全，病情呈急性、進(jìn)行性特征，嚴(yán)重可導(dǎo)致患兒死亡。ARDS的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及層面較多，包括氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、肺泡液體清除異常、細(xì)胞凋亡、纖溶系統(tǒng)失衡、凝血功能障礙等，且多種反應(yīng)相互影響，各類細(xì)胞及其因子之間的聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)極為復(fù)雜[1]。一旦聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)的平衡被打破，將導(dǎo)致炎癥介質(zhì)發(fā)生失控釋放反應(yīng)，出現(xiàn)肺損傷，進(jìn)而導(dǎo)致全身靶向器官損傷，病情嚴(yán)重時(shí)將導(dǎo)致患兒出現(xiàn)多器官衰竭，因此ARDS發(fā)病機(jī)制的實(shí)際效應(yīng)為炎癥反應(yīng)失控引發(fā)的呼吸功能障礙、肺部實(shí)質(zhì)性彌散性損傷。ARDS主要表現(xiàn)為肺泡上皮-毛細(xì)血管屏障出現(xiàn)廣泛急性破壞性損傷，蛋白液大量集聚于肺泡，導(dǎo)致急性肺水腫，對(duì)患兒的肺換氣功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，臨床表現(xiàn)為急性呼吸衰竭。

高頻振蕩通氣是臨床治療ARDS患兒的主要方法，呼吸頻率設(shè)定為900～3 600次/min，主要作用機(jī)制是以正負(fù)壓交替方式在氣道內(nèi)采用振動(dòng)膜或活塞通過(guò)振蕩氣流輔助患兒通氣[2]。高頻振蕩通氣具有頻率高、潮氣量小等特點(diǎn)，能夠有效防止氣壓傷、容量傷的發(fā)生，是一種肺保護(hù)性通氣方法?，F(xiàn)主要就高頻振蕩通氣在ARDS患兒治療中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 高頻振蕩通氣治療原理

高頻振蕩通氣的治療原理主要是采用振蕩膜或者活塞實(shí)現(xiàn)小潮氣量輸送濕化后的氧含量較高的氣流，采取高頻率方式將其送入患兒肺泡中，使患兒主動(dòng)呼氣、吸氣，有助于防止氣道二氧化碳潴留，可避免高碳酸血癥的發(fā)生。臨床設(shè)置的潮氣量通常為1～4 ml/kg，相較于常規(guī)通氣更小，且振蕩頻率較常規(guī)通氣高。因此，理論上肺泡的壓力較低且具備恒定性，發(fā)生氣壓傷、容量傷的可能性將更低[3]。

2 高頻振蕩通氣治療指征和效果

當(dāng)前，采用機(jī)械通氣治療ARDS患兒的指征并不明確。通常認(rèn)為，發(fā)病后應(yīng)及早采用機(jī)械通氣。由于患兒肺組織發(fā)生病變，且呈非均一性、小肺特點(diǎn)，所以若采取潮氣量較大的通氣時(shí)，氣體難以均勻分布，萎縮肺泡處于塌陷狀態(tài)，而部分順應(yīng)性較好的肺泡則表現(xiàn)為過(guò)度擴(kuò)張，兩者產(chǎn)生的剪切力將導(dǎo)致肺組織損傷加重。采用機(jī)械通氣的目的在于使萎縮肺泡復(fù)張，并使其保持開(kāi)放狀態(tài)，以改善氧合功效，并預(yù)防肺泡過(guò)度擴(kuò)張，避免出現(xiàn)反復(fù)開(kāi)閉加重?fù)p傷。值得注意的是，在應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)需采用水平恰當(dāng)?shù)暮粑┱龎?，保持小潮氣量。高頻振蕩通氣是肺保護(hù)性通氣的有效策略[4]。

有研究結(jié)果顯示，高頻振蕩通氣可顯著改善患兒的肺水腫情況、炎癥介質(zhì)水平及氧合指數(shù)。在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，患兒的腫瘤壞死因子-α、中性粒細(xì)胞濃度均顯著低于常規(guī)機(jī)械通氣。ARDS的主要病理生理學(xué)改變基礎(chǔ)是肺水腫、炎癥反應(yīng)。炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)及因子的釋放是導(dǎo)致肺炎的重要原因，因此減少炎癥介質(zhì)及因子數(shù)量，可改善患兒肺水腫情況，進(jìn)而使毛細(xì)血管通透性降低，這對(duì)于疾病的治療具有重要意義[5]。高頻振蕩通氣在改善氧合指數(shù)、加強(qiáng)肺組織保護(hù)、減少肺炎及肺水腫方面具有很大的優(yōu)勢(shì)。有研究結(jié)果顯示，應(yīng)用高頻振蕩通氣后，ARDS患兒治療1、2、3 d的各項(xiàng)血氧指標(biāo)改善效果均明顯高于常規(guī)通氣患兒，且跨肺壓在通氣周期中的表現(xiàn)高于大氣壓，有助于低氧血癥的改善[6]。有研究結(jié)果顯示，采取高頻振蕩通氣治療肺部發(fā)育較好的ARDS患兒的效果理想，高碳酸血癥、氧合指數(shù)明顯降低[7]。

3 高頻振蕩通氣聯(lián)合治療

高頻振蕩通氣對(duì)于ARDS患兒的氧合指數(shù)改善效果顯著，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，單一采用高頻振蕩通氣治療取得的效果欠佳，因此有時(shí)會(huì)將其與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用。間充質(zhì)干細(xì)胞是骨髓的一種干細(xì)胞，具有多分化潛能，采用外源性間充質(zhì)干細(xì)胞治療，能夠?qū)Ψ螕p傷所導(dǎo)致的炎癥趨化因子產(chǎn)生引導(dǎo)作用，將其向肺部遷移；同時(shí)還可分泌多種生長(zhǎng)因子，包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等，通過(guò)肺部轉(zhuǎn)化成內(nèi)皮、上皮細(xì)胞，能夠替代損傷細(xì)胞，持續(xù)發(fā)揮細(xì)胞功能，且具有較強(qiáng)的免疫抑制作用。將間充質(zhì)干細(xì)胞與高頻振蕩通氣聯(lián)合應(yīng)用，能夠促使塌陷肺泡、關(guān)閉或堵塞的小氣道重新開(kāi)放，間充質(zhì)干細(xì)胞能更好地植入肺部，分布更均勻，兩者聯(lián)合使用可起到較好的協(xié)同作用，能夠有效改善肺部組織的損傷情況，促進(jìn)病情康復(fù)[8]。臨床還可將高頻振蕩通氣與吸入一氧化碳、肺表面活性物質(zhì)、部分液體通氣、亞低溫等聯(lián)合應(yīng)用。

4 高頻振蕩通氣并發(fā)癥

高頻振蕩通氣治療ARDS患兒能夠避免患兒死亡，但也會(huì)發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。應(yīng)用高頻振蕩通氣導(dǎo)致的氣壓傷的發(fā)病率相較于常規(guī)通氣無(wú)明顯差異。在治療過(guò)程中，若出現(xiàn)濕化不完全、感染、血供不足、平均動(dòng)脈壓過(guò)高等，將導(dǎo)致呼吸道黏膜發(fā)生缺血性壞死，進(jìn)一步引發(fā)氣管支氣管炎。平均動(dòng)脈壓較高時(shí)將影響靜脈血回流，導(dǎo)致低血壓[9]。高頻振蕩通氣對(duì)ARDS患兒的顱內(nèi)靜脈回流有一定限制，可間接導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)壓波動(dòng)增強(qiáng)，進(jìn)而使顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)增高。有時(shí)還可能存在氧中毒、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥[10]。

綜上所述，在對(duì)ARDS患兒進(jìn)行治療的過(guò)程中，僅予以呼吸支持對(duì)其病情改善效果往往不理想，但在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，因受患兒個(gè)體病情差異、應(yīng)用操作等因素的影響，仍存在諸多不確定性，因此建議采用高頻振蕩通氣聯(lián)合針對(duì)性治療方法，以保障治療效果。高頻振蕩通氣在這其中的重要性是毋庸置疑的，其相較于常規(guī)通氣能夠降低呼吸道壓力，對(duì)于氧合指數(shù)的改善效果更顯著，同時(shí)還能夠避免肺泡發(fā)生繼發(fā)性損傷，有助于減少通氣造成的并發(fā)癥。目前高頻振蕩通氣的作用機(jī)制尚不完全明確，應(yīng)用指征也不清晰，今后將對(duì)其治療ARDS患兒的效果進(jìn)一步探討。