任躍忠

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江 杭州 310009

血糖長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)是糖尿病患者疾病管理的重要環(huán)節(jié)，也是治療難點(diǎn)。研究數(shù)據(jù)提示，糖尿病患者院外血糖控制情況不容樂觀，是造成糖尿病患者再入院的重要原因。住院與門診治療方案不同，部分患者在出院時(shí)未及時(shí)進(jìn)行治療方案調(diào)整或調(diào)整方案不易于長(zhǎng)期堅(jiān)持，增加了血糖管理的復(fù)雜性。出院血糖管理主要以患者及家屬為主，如果治療方案復(fù)雜，會(huì)影響患者及家屬依從性。選擇適合患者的胰島素治療方案，做好入院-出院的轉(zhuǎn)化，是糖尿病患者實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期血糖達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。

1 目前血糖長(zhǎng)期管理現(xiàn)狀及其原因

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者再入院率高。有數(shù)據(jù)顯示，糖尿病患者30d 內(nèi)因嚴(yán)重血糖異常再入院的風(fēng)險(xiǎn)相較一般人群高9倍[1]。美國(guó)的一項(xiàng)系統(tǒng)分析[2]顯示，住院患者30d的總再住院率為8.5%～13.5%，糖尿病患者30d的總再住院率是14.4%～22.7%。出院后超過30d的再入院率估計(jì)更高，超過26%的糖尿病患者在3 個(gè)月內(nèi)再入院，30%在1 年內(nèi)再入院。美國(guó)5 個(gè)州，64 萬(wàn)例的大樣本調(diào)查[3]數(shù)據(jù)提示，糖尿病患者再入院住院的時(shí)間占總再入院時(shí)間的50%，再住院患者(占住院人次的10%)花費(fèi)了56%的總醫(yī)療費(fèi)用，大大擠占了醫(yī)療資源。

院外血糖控制不佳是糖尿病患者再入院的重要原因。McCoy RG[1]通過分析大樣本(34萬(wàn)例)的糖尿病住院患者資料發(fā)現(xiàn)，院外血糖紊亂占再住院原因的2.6%。進(jìn)一步分析再入院的原因構(gòu)成，發(fā)現(xiàn)血糖控制不佳排名第一，占28.9%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于糖尿病并發(fā)癥(7%)、敗血癥(6.5%)、心力衰竭(5.3%)、急性腎功能衰竭(4.4%)等并發(fā)癥。

院外血糖控制不佳是可控、可避免的，抓住其危險(xiǎn)因素是關(guān)鍵。香港一項(xiàng)30多萬(wàn)例的研究顯示，6.9%的再入院情況可避免發(fā)生，可避免的再入院率主要?dú)w因于臨床醫(yī)生(42.3%)與患者因素(41.9%)[4]。Rubin DJ[2]進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生對(duì)治療方案的決策以及患者對(duì)方案的依從性是影響糖尿病患者再入院的重要因素[5]。主要體現(xiàn)在以下方面：

(1)住院與門診治療方案不同，增加了患者管理的復(fù)雜性。住院期間目的是使高血糖盡快恢復(fù)正常，解除高糖毒性，常需接受短期胰島素強(qiáng)化治療方案(基礎(chǔ)-餐時(shí)每日4次皮下注射，胰島素泵，或預(yù)混胰島素3次注射)，依從性由醫(yī)生和護(hù)士決定。而出院血糖管理需重新設(shè)定降糖方案，保證血糖長(zhǎng)期平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，且治療方案簡(jiǎn)單易行。

(2)出院時(shí)未盡早調(diào)整患者治療方案。住院-門診過渡中，存在廣泛的臨床方案調(diào)整延遲，大多數(shù)患者在出院時(shí)未進(jìn)行治療方案調(diào)整。國(guó)外報(bào)道稱，僅有小于1/4的患者在出院后在門診及時(shí)更換胰島素方案，約有1/3患者在出院后長(zhǎng)期沒有任何方案變化[6]。

(3)患者因素：出院血糖管理主要以患者及家屬為主，患者及家屬依從性是關(guān)鍵。方案復(fù)雜難以長(zhǎng)期堅(jiān)持[2,7,8]，而患者治療依從性的降低會(huì)加劇血糖控制難度。日本DDCRT 3研究[7]發(fā)現(xiàn)，與依從性較高(從未漏用過胰島素)的參與者相比，中等依從性的良好血糖控制的粗略相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為0.82(95%CI，0.67～1.00)，較低依從性的患者為0.64(95%CI，0.31～1.31)(P=0.029)。

由此可見，要實(shí)現(xiàn)血糖的長(zhǎng)程管理，在院內(nèi)控制血糖基礎(chǔ)上，還需出院前及時(shí)轉(zhuǎn)換方案，制定方便患者長(zhǎng)期依從的治療方案，并關(guān)注患者教育。

2 入院-出院轉(zhuǎn)換的原則和具體方案

院內(nèi)和院外血糖管理的目的、訴求不同，制定院內(nèi)的治療方案時(shí)應(yīng)兼顧院外治療，應(yīng)建立完善的T2DM患者住院-出院的長(zhǎng)程管理方案，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)。

2.1 什么樣的治療方案能夠滿足T2DM患者長(zhǎng)程管理的需求？

為了找出問題答案，我們首先需要思考以下幾點(diǎn)[9]：一思：關(guān)注患者本次住院的目的。入院強(qiáng)化治療患者往往需要短期內(nèi)使血糖達(dá)標(biāo)，緩解高血糖癥狀。

二思：及時(shí)調(diào)整住院-出院方案。在入院選擇強(qiáng)化降糖方案時(shí)，有預(yù)見性地選擇易于住院-出院的順暢轉(zhuǎn)換方案。制定出院控糖方案時(shí)，需要繼續(xù)有效控制血糖，且方案方便易行。院內(nèi)方案和出院后的方案不宜差別太大，否則在出院倉(cāng)促期，患者無(wú)法理解和學(xué)習(xí)新方案。

三思：注重院外長(zhǎng)期控糖方案的依從性。院外的醫(yī)學(xué)支持、專業(yè)指導(dǎo)、醫(yī)保、生活方式遠(yuǎn)與院內(nèi)有差異。因此，院外長(zhǎng)期控制，患者依從性是關(guān)鍵。制訂院外血糖管理方案時(shí)，在保證治療方案有效性、安全性的前提下，易于操作，保證患者能夠在家自行堅(jiān)持，費(fèi)用在承受范圍之內(nèi)。

2.2 哪種胰島素治療方案更符合T2D M患者長(zhǎng)程管理的需求？

在保證治療方案有效性、安全性的前提下，患者依從性是長(zhǎng)程管理的關(guān)鍵。那么，目前哪種胰島素治療方案更符合T2DM患者的長(zhǎng)程管理需求呢？

基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案注射次數(shù)多，影響患者長(zhǎng)期依從性。分析注射次數(shù)對(duì)滿意度的影響發(fā)現(xiàn)，注射次數(shù)少、簡(jiǎn)單的方案能提升患者滿意度[8]。此外，基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案需要兩種注射裝置，容易出現(xiàn)遺漏注射和注射錯(cuò)誤，不利于院外長(zhǎng)期控糖。網(wǎng)上調(diào)查[10]發(fā)現(xiàn)，72.5%醫(yī)生報(bào)道門診患者每月有4.3d漏打基礎(chǔ)胰島素，5.7d漏打餐時(shí)胰島素，原因是工作忙、旅行、錯(cuò)過進(jìn)餐、情緒問題、公共場(chǎng)合不方便。Yavuz DG等[11]發(fā)現(xiàn)20.1%土耳其T2DM患者基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素遺漏率大于普通注射(即基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素)(61.3%vs46.0%，P=0.04)。Vora J[12]則發(fā)現(xiàn)LanScape研究中基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素(谷賴胰島素3次/日+甘精胰島素)的夜間低血糖發(fā)生率高于預(yù)混胰島素(門冬胰島素30每日2次)(5.7vs3.6事件/年，P=0.02)。因此，結(jié)合患者特點(diǎn)(年齡、教育程度、收入、低血糖等因素)和客觀因素，院外堅(jiān)持基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案難度較大、依從性不佳，不利于血糖長(zhǎng)期平穩(wěn)控制[10,12,13]。

持續(xù)皮下胰島素輸注(continuous subcutaneous insulin infusion,CSII)方案優(yōu)點(diǎn)是注射痛苦少，缺點(diǎn)是長(zhǎng)期帶泵并不方便，維護(hù)費(fèi)用高(每月1214元)，操作復(fù)雜，對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)實(shí)力教育程度要求高[14,15]，多數(shù)患者難熟練操作。

預(yù)混胰島素在實(shí)現(xiàn)住院-出院能夠順暢轉(zhuǎn)換具有明顯優(yōu)勢(shì)。預(yù)混胰島素方案可以靈活調(diào)整，實(shí)現(xiàn)從起始到強(qiáng)化的順暢轉(zhuǎn)換。1-2-3研究[16]顯示，現(xiàn)有治療方案(口服藥或基礎(chǔ)胰島素治療)轉(zhuǎn)換為預(yù)混胰島素QD、QD轉(zhuǎn)為BID、BID轉(zhuǎn)為TID，HbA1c達(dá)標(biāo)率(＜7.0%)分別為41%、70%、77%，且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于使用基礎(chǔ)-餐時(shí)方案強(qiáng)化治療的患者，轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素可進(jìn)一步降低血糖，且低血糖發(fā)生率(包括任何低血糖、嚴(yán)重低血糖、夜間低血糖)下降，患者反饋的生活質(zhì)量問卷積分也有所提升[17]。這說(shuō)明預(yù)混胰島素既可作為強(qiáng)化降糖治療方案，也是后繼胰島素維持治療的優(yōu)選。

總之，預(yù)混胰島素治療同時(shí)補(bǔ)充基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素，實(shí)現(xiàn)的雙相控制，注射簡(jiǎn)便、容易掌握，可以作為院內(nèi)強(qiáng)化治療的優(yōu)選方案，實(shí)現(xiàn)從起始到強(qiáng)化、到出院后長(zhǎng)期治療的順暢轉(zhuǎn)換。

3 院內(nèi)-院外胰島素治療的方案轉(zhuǎn)換與劑量調(diào)整

具有如下特點(diǎn)的患者人群可考慮選擇預(yù)混胰島素方案：①糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)≥9.0%或空腹血糖＞11.1mmol/L的新診斷T2DM患者；血糖波動(dòng)嚴(yán)重或已起始胰島素治療但血糖仍未達(dá)標(biāo)(HbA1c＞7.0%)的已診斷T2DM患者；②病程較長(zhǎng)，年齡較大，不愿意接受基礎(chǔ)+餐時(shí)等多次注射方案的患者；③在1～2頓主餐進(jìn)食較大量碳水化合物，生活比較規(guī)律(如進(jìn)餐、工作時(shí)間)者[18]。

預(yù)混胰島素3次/d強(qiáng)化治療：對(duì)于嚴(yán)重高糖毒性，需要基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素或CSII強(qiáng)化治療，但不愿意接受該強(qiáng)化治療方案的患者，則可嘗試每日3次預(yù)混胰島素類似物起始治療。臨床上一般為0.2～0.4IU/(kg·d)，按2∶1∶2分配到早餐前、午餐前和晚餐前[18]。

預(yù)混胰島素類似物QD-BID-TID給藥方案調(diào)整方法：①Q(mào)D-BID：日劑量超過30IU，將劑量等分在早餐前和晚餐前給藥[19]；②BID-TID將早餐前劑量分到早餐前和午餐前，早餐前:午餐前:晚餐前=2∶1∶2[18]。

由基礎(chǔ)-餐時(shí)方案轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素2次/d方案調(diào)整方法：可將原胰島素日劑量減少20%～30%，全天劑量按照1∶1分配于早、晚餐前注射，并根據(jù)血糖進(jìn)一步調(diào)整劑量。

由CSII調(diào)整為預(yù)混胰島素2次/d方案調(diào)整方法：早餐前注射劑量=[CSII早餐前劑量+(6:00～18:00的基礎(chǔ)率)+CSII午餐前量]；晚餐前劑量=[CSII晚餐前劑量+(18:00～6:00基礎(chǔ)率)]。依臨床情況決定在此劑量基礎(chǔ)上是否增加或減少10%～20%劑量，或維持原劑量。方案調(diào)整后，二甲雙胍和α-糖苷酶抑制劑可繼續(xù)使用；視患者個(gè)體情況決定是否繼續(xù)使用TZD；不建議聯(lián)用胰島素促泌劑，可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)[20]。

4 結(jié)語(yǔ)

院外血糖達(dá)標(biāo)是實(shí)現(xiàn)血糖長(zhǎng)期管理的重要組成部分。入院-出院的胰島素方案順利轉(zhuǎn)化是血糖達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。預(yù)混胰島素治療既是一種院內(nèi)短期強(qiáng)化降糖的方案，又可作為院外長(zhǎng)程控糖的方案的選擇，做到胰島素方案的靈活轉(zhuǎn)換，實(shí)現(xiàn)院外血糖長(zhǎng)期控制。