張小敏 章新瓊 王 芹 吳小婷

1 護(hù)理人文關(guān)懷概念

不同歷史時(shí)期和文化背景下學(xué)者對護(hù)理人文關(guān)懷概念的理解關(guān)注點(diǎn)不同。Watson提出“人文關(guān)懷是在具體行動(dòng)中體現(xiàn)出來的有意愿、目的和責(zé)任的價(jià)值觀與態(tài)度”，強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷是一種特定時(shí)間與情境中人際間互動(dòng)的精神體驗(yàn)，良好護(hù)患互動(dòng)關(guān)系的建立可提高患者個(gè)人自我意識水平，促進(jìn)患者的身體康復(fù)和身-心-靈的協(xié)調(diào)發(fā)展[1-2]。Leninger[3]將護(hù)理人文關(guān)懷定義為“護(hù)士能依據(jù)患者和家庭獨(dú)特的文化背景提供所需要的關(guān)懷，并針對患者個(gè)體或群體的需求給予協(xié)助、支持和滿足”，強(qiáng)調(diào)特定文化背景對個(gè)體關(guān)懷需求的影響。目前我國護(hù)理人文關(guān)懷概念主要來源于國外理論及自身護(hù)理實(shí)踐體悟，從其內(nèi)涵和外延來看，主要包括：(1)互動(dòng)關(guān)系。李秀萍[4]認(rèn)為“護(hù)理人文關(guān)懷是在特定的醫(yī)療情境下護(hù)患關(guān)系的整體互動(dòng)”；馬芳等[5]認(rèn)為“護(hù)理人文關(guān)懷是一種充滿愛心的人際互動(dòng)”，強(qiáng)調(diào)護(hù)理人文關(guān)懷概念的本質(zhì)屬性是“人際互動(dòng)關(guān)系”。(2)尊重原則。王菊吾等[6]將護(hù)理人文關(guān)懷理解為“特定時(shí)空與情境中一種秉持尊重原則的護(hù)患關(guān)系”；賈啟艾[7]將護(hù)理人文關(guān)懷概括為“關(guān)心患者需求，尊重患者的生命價(jià)值、尊嚴(yán)與權(quán)力”。(3)情感表達(dá)。劉玉馥[8]認(rèn)為護(hù)理人文關(guān)懷是“護(hù)士將內(nèi)化的知識自愿施予患者的情感付出”。(4)專業(yè)行為。郭瑜潔[9]提出“護(hù)理人文關(guān)懷是護(hù)士對護(hù)理對象的悉心照護(hù)、支持、幫助護(hù)理對象獲得生命整體和諧的專業(yè)行為活動(dòng)”；李小妹等[10]認(rèn)為“護(hù)理關(guān)懷是護(hù)理人員應(yīng)用專業(yè)知識、技能與態(tài)度幫助病人恢復(fù)或保持健康的過程”。綜上所述，國內(nèi)關(guān)于護(hù)理人文關(guān)懷概念界定說法不一，多基于學(xué)者自身理解，有其片面性和局限性。從邏輯學(xué)來說，概念是反映對象特有屬性或本質(zhì)屬性的思維形式。因此，定義護(hù)理人文關(guān)懷概念必須明確對象、屬性兩個(gè)基本要素，同時(shí)還要明確護(hù)理人文關(guān)懷概念的內(nèi)涵和外延兩個(gè)基本邏輯特征。此外，由于對象間的人際互動(dòng)受文化背景影響，未來尚需研究者立足中國文化背景對護(hù)理人文關(guān)懷概念進(jìn)行深度剖析與全面闡釋，將護(hù)理人文關(guān)懷概念具體化、中國化、本土化。

2 護(hù)理人文關(guān)懷理論

2.1 Leninger跨文化護(hù)理理論

Madeleine Leninger于20世紀(jì)60年代提出跨文化護(hù)理理論，從人類文化學(xué)角度闡述了護(hù)理人文關(guān)懷的理論和實(shí)踐指導(dǎo)，其理論框架“朝陽模式”將文化照護(hù)分為世界觀和社會(huì)文化結(jié)構(gòu)層、服務(wù)對象層、保健系統(tǒng)層和護(hù)理照護(hù)行動(dòng)與決策層，提出人類關(guān)懷需求和體驗(yàn)與其文化社會(huì)背景、信仰、價(jià)值觀和生活方式等息息相關(guān)[11]。她提出護(hù)理人員應(yīng)具備識別文化差異的專業(yè)素質(zhì)，關(guān)注患者及家屬獨(dú)特的文化背景，例如，不同的信仰、學(xué)歷、生活環(huán)境會(huì)導(dǎo)致人的生活方式、生活態(tài)度和面對疾病的反應(yīng)不同，從而產(chǎn)生不同的人文關(guān)懷需求?？缥幕o(hù)理理論以文化和照護(hù)為核心，以“朝陽模式”為理論框架，明確了每一層護(hù)理人員的職責(zé)，理論邏輯性強(qiáng)，易于理解和推廣，在臨床護(hù)理、護(hù)理科研、護(hù)理教育、護(hù)理管理等方面均有較廣泛的應(yīng)用。

2.2 Watson人性照護(hù)理論

Jean Watson從精神心理學(xué)角度提出護(hù)理人性照護(hù)理論，她認(rèn)為護(hù)理人文關(guān)懷是在人遭遇疾病折磨而身心受損的特定情境中，通過護(hù)理人員的專業(yè)行為使患者重新認(rèn)識自身存在的價(jià)值而獲得精神上的鼓勵(lì)。并從10個(gè)關(guān)懷型照護(hù)要素具體闡述了人性照護(hù)過程中，護(hù)理人員的人文利他主義的價(jià)值系統(tǒng)結(jié)合信念和希望有助于良好護(hù)患關(guān)系的建立，護(hù)理人員對自我和對他人的敏感性可使護(hù)理人員達(dá)到自我接受、自我發(fā)展和自我實(shí)現(xiàn)，護(hù)患幫助-信任關(guān)系的建立可促進(jìn)并接受雙方表達(dá)情緒感受，此外還提出在護(hù)患互動(dòng)中科學(xué)解決問題的方法，患者生理、心理、社會(huì)等需求的支持和滿足等。Watson的人性照護(hù)理論簡潔易懂，邏輯性和實(shí)用性強(qiáng)，但由于其并不強(qiáng)調(diào)病理生理特征如個(gè)體的疼痛、痛苦等，一定程度上限制了其推廣。

2.3 基于儒家人文思想的護(hù)理人文關(guān)懷理論

儒家仁愛思想是我國人文關(guān)懷理論的根源，孔子從人際倫理關(guān)系角度提出“仁、義、禮、智、信、恕、忠、孝、悌”，其中“仁”是核心要素。孟子認(rèn)為人的善言善行不是通過制度強(qiáng)制要求，而是個(gè)體發(fā)自內(nèi)心的道德品行使然[12]。醫(yī)學(xué)本質(zhì)上是“人”學(xué)，“愛人者，人恒愛之”，關(guān)愛之心可為醫(yī)護(hù)人員與患者之間構(gòu)筑“仁”字橋梁[13]。我國學(xué)者柏曉玲等[14]基于儒家思想構(gòu)建護(hù)理人文關(guān)懷理論模型，提出“仁”、“禮”、“信”、“和”分別為護(hù)理人文關(guān)懷的精神內(nèi)核、實(shí)施載體、行為準(zhǔn)則、價(jià)值取向，將儒家傳統(tǒng)人文思想同現(xiàn)代護(hù)理相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)護(hù)理過程中營造人文氛圍，尊重患者價(jià)值和隱私、遵守禮節(jié)和道德、制度的約束、信守承諾，最終形成和諧融洽的護(hù)患關(guān)系，共同促進(jìn)患者的康復(fù)和護(hù)理質(zhì)量的提高，既凸顯了儒家傳統(tǒng)人文思想的內(nèi)涵，又豐富了現(xiàn)代護(hù)理人文關(guān)懷的理論和實(shí)踐，是構(gòu)建本土化護(hù)理人文關(guān)懷理論的重要嘗試，但該理論模型僅是通過訪談提煉得出，仍需經(jīng)過大樣本人群研究進(jìn)一步加以驗(yàn)證。

目前國內(nèi)外護(hù)理人文關(guān)懷關(guān)注對象和研究視域略顯狹窄。因理論是對學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)現(xiàn)象的揭示或關(guān)系的描述，護(hù)理人文關(guān)懷理論研究應(yīng)充分考慮人文關(guān)懷的多向度，既包括傳統(tǒng)視域下醫(yī)護(hù)人員對患者的關(guān)懷，也應(yīng)當(dāng)包括患者對醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷體諒、國家和社會(huì)層面對醫(yī)護(hù)人員的制度和輿論等方面的關(guān)懷。而當(dāng)前的研究更多的是將患者群體置于弱勢地位，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員對患者人性化需求的滿足，而忽視了醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷需求。另一方面，患者在治療過程中除了對自身病情的擔(dān)憂，也會(huì)對家庭經(jīng)濟(jì)情況、照護(hù)者負(fù)擔(dān)等產(chǎn)生憂慮，因此，臨床人文關(guān)懷的實(shí)施也應(yīng)全面考慮患者關(guān)于家庭方面的心理顧慮。此外，患者的關(guān)懷需求是持續(xù)的，而就醫(yī)過程是短暫的，因此如何實(shí)現(xiàn)院外延續(xù)性人文關(guān)懷也是未來的研究重點(diǎn)。

3 護(hù)理人文關(guān)懷的結(jié)構(gòu)要素

由于文化差異和理解不同，國內(nèi)外學(xué)者對護(hù)理人文關(guān)懷能力的結(jié)構(gòu)要素給出了不同的解釋。Watson[15]從護(hù)患關(guān)系中總結(jié)出十大要素，即擁有利他主義價(jià)值觀和對自己與他人的實(shí)踐關(guān)懷能力、為患者灌輸信任、希望和尊敬、通過培養(yǎng)個(gè)人信仰和實(shí)踐能力實(shí)現(xiàn)對自己和他人的敏感性、建立幫助-信任-關(guān)心的關(guān)系、傾聽并接受患者對自我經(jīng)歷積極和消極的情緒表達(dá)、運(yùn)用創(chuàng)造性的科學(xué)解決方法進(jìn)行關(guān)懷決策的制定、實(shí)施滿足個(gè)人需求和風(fēng)格的教學(xué)互動(dòng)、建立身心療愈環(huán)境、協(xié)助滿足身心靈的基本需要以及尊重患者的個(gè)人信仰；Brilowski等[16]將護(hù)理人文關(guān)懷的特征概括為關(guān)系、態(tài)度、行為、接受和可變性；Monea[17]將護(hù)理人文關(guān)懷的結(jié)構(gòu)要素歸納為護(hù)患關(guān)系中的義務(wù)、責(zé)任以及建立關(guān)懷中的互動(dòng)關(guān)系。李秀萍認(rèn)為，護(hù)理人文關(guān)懷的結(jié)構(gòu)要素包含文化背景的理解、自然情感的表達(dá)、生命價(jià)值的尊重、人際協(xié)調(diào)的互動(dòng)和需求對稱的幫助，它們相互作用構(gòu)成人文關(guān)懷的本質(zhì)屬性[18]。目前關(guān)于護(hù)理人文關(guān)懷結(jié)構(gòu)要素構(gòu)成各專家學(xué)者各抒己見，總結(jié)其共性特征，均認(rèn)同互動(dòng)關(guān)系的建立以及護(hù)患關(guān)系中情感的聯(lián)結(jié)是人文關(guān)懷必不可少的成分，而Watson從環(huán)境、教學(xué)、信仰、個(gè)人能力、互動(dòng)關(guān)系的建立、情感的聯(lián)結(jié)等多方面對護(hù)理人文關(guān)懷要素進(jìn)行了較為全面具體的闡釋，Brilowski對于可變性的闡述反映了人文關(guān)懷動(dòng)態(tài)變化的特征，Monea將關(guān)懷歸納為護(hù)患關(guān)系雙方中的責(zé)任和義務(wù)有其合理性也有其局限性，強(qiáng)化了道德準(zhǔn)則，弱化了情感層面的自愿付出；我國關(guān)于人文關(guān)懷結(jié)構(gòu)要素的闡釋，李秀萍概括較為全面，但仍是基于國外理論加以分析概括，尚需理論研究來闡釋我國護(hù)理文化背景下人文關(guān)懷的構(gòu)成要素，深刻剖析護(hù)理人文關(guān)懷的本質(zhì)屬性。

4 護(hù)理人文關(guān)懷實(shí)踐的發(fā)展

理論歸根究底要落實(shí)到實(shí)踐中來。關(guān)懷實(shí)踐一方面可以檢驗(yàn)理論的真實(shí)性、豐富理論知識，另一方面可以在實(shí)踐中滿足患者的關(guān)懷需求，提高患者的服務(wù)體驗(yàn)和滿意度。近年來，國際上Watson關(guān)懷科學(xué)研究所(Watson Caring Science Institute,WCSI)和國際人文關(guān)懷協(xié)會(huì)(International Association for Human Caring,IAHC)相繼成立，WCSI致力于理論與關(guān)懷實(shí)踐相結(jié)合，通過招募會(huì)員、定期舉辦論壇、年會(huì)，與醫(yī)院和關(guān)懷協(xié)會(huì)機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系等方式實(shí)現(xiàn)關(guān)懷培訓(xùn)和服務(wù)。IAHC也有自己的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)、雜志和會(huì)員，每年舉辦一次關(guān)懷論壇，還建立了慈善捐款部門。這兩大關(guān)懷機(jī)構(gòu)的建立標(biāo)志著人文關(guān)懷逐漸由概念轉(zhuǎn)化為護(hù)理實(shí)踐[19]。目前我國護(hù)理人文學(xué)科仍處于幼年時(shí)期[20]，但相關(guān)研究量呈逐年增加趨勢。回顧已有研究，理論探究方面主要包括護(hù)理人文關(guān)懷標(biāo)準(zhǔn)的建立、評測工具的研制等。護(hù)理人文關(guān)懷實(shí)踐主要體現(xiàn)在：(1)臨床護(hù)理：主要涉及人文關(guān)懷措施對手術(shù)室護(hù)理，重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理，癌癥、糖尿病等慢病護(hù)理以及婦產(chǎn)科、兒科等多個(gè)亞?？频膽?yīng)用效果探索；(2)護(hù)理教育：包括將人文關(guān)懷融入教學(xué)模式的探索、課程的設(shè)置、教材的編寫、護(hù)生人文思維的培養(yǎng)等；(3)護(hù)理管理：包括質(zhì)量管理、規(guī)章制度、管理者對護(hù)士的人文關(guān)懷、護(hù)理帶教等方面。在國際化大背景下，我國的關(guān)懷實(shí)踐有一定發(fā)展，但仍存在諸多問題：(1)尚未建立系統(tǒng)的關(guān)懷培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，不同學(xué)科和領(lǐng)域的關(guān)懷實(shí)踐交叉較少；(2)現(xiàn)有研究大多是對國外標(biāo)準(zhǔn)、測評工具的引進(jìn)和翻譯，是否廣泛適用于中國人群尚需進(jìn)一步驗(yàn)證，研究中涉及的人文關(guān)懷護(hù)理措施大多籠統(tǒng)空泛，與傳統(tǒng)護(hù)理措施區(qū)別不大，缺乏特異性與針對性；(3)護(hù)理人文關(guān)懷更多停留在道德層面，未從政策和制度上給予約束和規(guī)范；(4)側(cè)重于管理者的關(guān)懷實(shí)踐，對護(hù)士的關(guān)懷實(shí)踐認(rèn)識不足；(5)主觀上護(hù)理人員人文關(guān)懷素養(yǎng)和能力不足，客觀上臨床工作繁忙，激勵(lì)機(jī)制欠缺，關(guān)懷實(shí)踐的積極性不高。

基于前述，筆者提出未來護(hù)理實(shí)踐發(fā)展的五點(diǎn)建議：(1)正確定位，實(shí)踐落實(shí)：肯定我國已取得的關(guān)懷實(shí)踐進(jìn)展，同時(shí)也要認(rèn)識到與國外的發(fā)展差距，不盲目自大，也不妄自菲薄，借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，建立關(guān)懷培訓(xùn)基地，加強(qiáng)跨學(xué)科合作，建立適合我國文化結(jié)構(gòu)的專業(yè)化、系統(tǒng)化的護(hù)理人文關(guān)懷理論架構(gòu)、標(biāo)準(zhǔn)和評估工具；(2)推行制度改革，加強(qiáng)臨床護(hù)士人文關(guān)懷能力的培養(yǎng)：推進(jìn)臨床關(guān)懷政策和薪酬制度的改革，提高護(hù)士關(guān)懷實(shí)踐的積極性，且管理人員需以身作則，實(shí)行人性化管理，讓護(hù)士在和諧的人性化工作氛圍里強(qiáng)化人文關(guān)懷意識，提高人文關(guān)懷能力；(3)把握人的整體性，注意動(dòng)態(tài)變化：在護(hù)理實(shí)踐中不僅僅著眼于患者個(gè)體狀態(tài)，要將其與周圍環(huán)境、社會(huì)關(guān)系、家庭結(jié)構(gòu)等因素結(jié)合綜合考慮，制定關(guān)懷決策，指導(dǎo)關(guān)懷實(shí)踐，且患者的需求并非固定不變的，而是隨著疾病發(fā)展和心理調(diào)試動(dòng)態(tài)變化的；(4)把握共性特征，滿足個(gè)性需求：患者的關(guān)懷需求既包括共性特征，又因文化背景、性格特點(diǎn)、疾病類型、心理狀態(tài)等呈現(xiàn)不同的個(gè)性特征，護(hù)士在實(shí)施關(guān)懷實(shí)踐之前，要盡力了解患者的個(gè)性需求，以提供個(gè)性化的關(guān)懷和指導(dǎo)；(5)立足傳統(tǒng)，推陳出新：我國關(guān)懷發(fā)展深受儒家傳統(tǒng)思想影響，其“仁者愛人”思想正是人文關(guān)懷最早體現(xiàn)，但隨著歷史洪流推進(jìn)和時(shí)代進(jìn)步，傳統(tǒng)人文思想顯現(xiàn)出其不足之處，如強(qiáng)調(diào)責(zé)任、義務(wù)和奉獻(xiàn)，而對自身價(jià)值、尊嚴(yán)的認(rèn)識不足。提示對待傳統(tǒng)人文思想要取其精華，去其糟粕，不斷推陳出新。另外，對于已成型的經(jīng)典人文理論也要辯證看待，從不斷否定中找到創(chuàng)新點(diǎn)，總結(jié)未來發(fā)展方向。