張 言 薛文俊 任晶晶 王惠琳 王艷紅

近年來，一些國內(nèi)學(xué)者已經(jīng)對醫(yī)患關(guān)系的影響因素進(jìn)行了研究，包括醫(yī)療體制不健全[1]、醫(yī)患關(guān)系的物化[2]以及醫(yī)學(xué)人文教育的缺失[3]等宏觀方面，也包括醫(yī)患間的信息不對稱、患者較高的就醫(yī)期望[4]以及醫(yī)生不恰當(dāng)?shù)臏贤ㄓ谜Z[5]等微觀層面。但是，這些原因都未能從醫(yī)患雙方視角剖析醫(yī)患關(guān)系障礙的機(jī)制，筆者試圖從醫(yī)患視域差異分析醫(yī)患糾紛最本質(zhì)的原因，進(jìn)而提出通過敘事醫(yī)學(xué)跨越醫(yī)患視域的鴻溝，實現(xiàn)醫(yī)患之間的視域融合。

1 醫(yī)患視域差異

視域的概念源于哲學(xué)闡釋學(xué)，它是探究理解和解釋的一種哲學(xué)范式，于20世紀(jì)60年代后流行于西方。伽達(dá)默爾[6]的著作《真理與方法》系統(tǒng)介紹了哲學(xué)闡釋學(xué)，并提出了一系列概念如“前見”、“視域”等。所謂“前見”就是理解者對事物的理解會受個人知識和觀念的影響，即在理解事物前我們已具備的價值觀念和思維方式等?！耙曈颉奔纯匆暤膮^(qū)域，這個區(qū)域包含從某個始發(fā)點出發(fā)所能看到的一切。解釋者和被理解對象都有各自的視域，解釋者通過在自己視域里的解讀來實現(xiàn)對被理解對象的理解。在醫(yī)患關(guān)系中，這里的“被理解對象”就是患方，解釋者即醫(yī)生，二者的視域融合度越高，他們之間同質(zhì)的內(nèi)容就更多，在治療中就更能達(dá)成一致。

在醫(yī)患互動過程中，醫(yī)生和患者主要存在如下幾個方面的視域差異。

第一，醫(yī)患知識結(jié)構(gòu)差異。醫(yī)生是經(jīng)過醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)、臨床技能全面的高素質(zhì)人才，醫(yī)患之間對于疾病這一客體的認(rèn)識，醫(yī)生占據(jù)主導(dǎo)地位，而患者則處于相對弱勢[7]。醫(yī)生需要通過語言來彌補(bǔ)患方對醫(yī)學(xué)知識的缺陷，使患者切實地參與到疾病決策過程中，同時用關(guān)懷之心消除患者對醫(yī)學(xué)冷科學(xué)的恐懼。但當(dāng)前我國大部分醫(yī)生受自身教育模式的限制，忽視對患者的理性溝通和情感溝通，進(jìn)而在診治患者的過程中，產(chǎn)生“說了也不懂”的想法。醫(yī)患之間若未能通過溝通來彌補(bǔ)醫(yī)患間知識和教育的不平等，引起分歧是必然的。

案例1：楊某，女，34歲，妊娠26+周(自然受孕)，高血壓合并子癇前期，2015年12月28日收入院。既往高血壓病史十余年，膽囊結(jié)石等。住院后經(jīng)系列檢查和專家會診，病情相對平穩(wěn)。2016年1月11日，楊某出現(xiàn)胸痛繼而突發(fā)呼吸心跳驟停，經(jīng)多科室聯(lián)合搶救無效后死亡。初步判斷猝死原因為主動脈夾層破裂。患者丈夫表示，在患者住院期間，曾因妻子不明原因胸痛多次去找主治醫(yī)生，但均被告知注意觀察，并通過量血壓、測體溫、服用頭孢等簡單的方法對其進(jìn)行處理，直到產(chǎn)婦病危?；颊哒煞虮硎?，妻子雖被懷疑死于主動脈夾層破裂，但院方在搶救時不及時、方法不當(dāng)?shù)呢?zé)任推卸不了[8]。

從這次事件可以看出，醫(yī)患雙方的分歧主要是由于醫(yī)患間知識結(jié)構(gòu)差異引起的。主動脈是身體最重要的主干血管，血流量巨大，就像“大水喉”承受著直接來自心臟跳動的壓力，具有循環(huán)通路、調(diào)節(jié)體循環(huán)血管阻力與心率的作用。由于主動脈驚人的血量、血流速度，多數(shù)患者會在主動脈夾層破裂發(fā)病后數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)死亡。高血壓是主動脈夾層破裂的重要原因，在妊娠合并高血壓的孕婦中，主動脈夾層破裂的病死率極高。在醫(yī)生看來，孕婦已是高齡產(chǎn)婦，妊娠過程應(yīng)密切監(jiān)測病情，而測量血壓、體溫等是對患者體征密切監(jiān)測的重要措施，是及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化的信號。但對患者及家屬來說，僅監(jiān)測血壓是醫(yī)生不負(fù)責(zé)任和醫(yī)療技術(shù)薄弱的表現(xiàn)。面對患方缺乏基本醫(yī)學(xué)常識的現(xiàn)狀，倘若醫(yī)生能在治療初期將其病情程度、治療方案以及疾病在診治過程中出現(xiàn)的任何不良后果提前告知患方，提高患方在疾病方面的專業(yè)知識，就能避免此次糾紛。由此可見，正是由于醫(yī)患間知識結(jié)構(gòu)的差異，造成了對疾病結(jié)果歸因的分歧，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

第二，對疾病認(rèn)識的差異。醫(yī)生和患者對待疾病存在著兩種不同的認(rèn)識，即醫(yī)生的理性認(rèn)識和患者的社會認(rèn)識。醫(yī)生的認(rèn)識基于其教育背景，對待疾病，醫(yī)生追求的是疾病的普遍性和可復(fù)制性[9]。在他們眼中，疾病只是白細(xì)胞的增多、體溫的異常、身體外觀的改變，他們認(rèn)為只要通過查體和實驗室檢查，就能實現(xiàn)對患者疾病的唯一正確認(rèn)識，這就是醫(yī)生的理性世界。而患者的視域同樣由他的知識水平、文化程度和生活經(jīng)歷等各方面交融所形成，看待疾病充滿著主觀色彩，對疾病是一種切入身心、身陷其中的認(rèn)識和體驗。

案例2：一位來自克拉瑪依的患者如是說道：“我們老百姓，對于這些不懂的事情，都害怕的很，有一種恐懼感。像這個什么細(xì)胞啊，細(xì)菌啊。我們到哪兒知道去呢，生病了來醫(yī)院也是很害怕的。但是醫(yī)生他們不害怕啊，見多不怪就是這個道理么。所以我們害怕的東西，腦子里就有好多套方案，要是腫瘤了醫(yī)生怎么給我治，要是一般的炎癥，醫(yī)生給我打什么針。這些事情都想好了以后，就不害怕了?？墒轻t(yī)生不，醫(yī)生就是看事實說話。他們要那個抽血化驗的數(shù)字。看你的血糖血壓都在不在正常范圍內(nèi)?！?/p>

案例2中，患者患病后，首先感受到的是對疾病的恐懼和陌生感，是患者對于疾病這一客體產(chǎn)生的社會認(rèn)識，而醫(yī)生關(guān)注的是各項生理指標(biāo)，即理性認(rèn)識，醫(yī)患對疾病認(rèn)識的差異往往是醫(yī)療實踐中產(chǎn)生分歧的原因[10]。

第三，醫(yī)患對病痛感知的差異。面對疾病，患者通常是體驗到“生病” (illness)，對于他們來說，疾病在于疼痛會干擾工作，導(dǎo)致失業(yè)；突發(fā)的心臟病導(dǎo)致他們對死亡的恐懼；或者由于疾病引發(fā)性無能導(dǎo)致婚姻破裂。這些都是疾病引起的身體、心理和社會關(guān)系的紊亂，是這些癥狀和病殘帶給他們的意義?；颊呷メt(yī)院就診，無非就是去醫(yī)院向醫(yī)生訴說疾痛，重建生活的意義。但是，在市場化的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)生僅把患者看作“客體”，他們追求診斷的唯一性和精確性，而患者的自述和治療想法大多被分解為專業(yè)術(shù)語和檢驗參數(shù)，在科學(xué)的視野內(nèi)對疾病進(jìn)行診斷、歸類和解釋。正是醫(yī)療職業(yè)的精準(zhǔn)性造成醫(yī)生對患者疾病體驗的忽視，從而使雙方在醫(yī)療實踐中產(chǎn)生分歧。

案例3：一位65歲的中年女性患者因肢體發(fā)麻前往某醫(yī)院就診，經(jīng)查原因系腦部血管病變所致，隨即收住神經(jīng)內(nèi)科，予以常規(guī)治療。入院第五日，醫(yī)生查房時，患者告知醫(yī)生，自己近幾日食欲不好，胃部不舒適，患者話語未落，醫(yī)生就立即開了一張胃鏡檢查單，醫(yī)生走后，患者小聲說道：“因為住院，家人輪番來醫(yī)院照顧我，小外孫都沒人照看，覺得自己給家人添了很多麻煩，又睡不好吃不好，感覺自己都是累贅了，醫(yī)生也不聽我講，就知道給我開一堆檢查單”。

案例3中的醫(yī)生過分地依靠生理指標(biāo)來檢查疾病，忽視患者的患病體驗，缺乏對患者病痛的感知，而這往往會造成患者對醫(yī)生信任的缺失。

2 通過敘事醫(yī)學(xué)實現(xiàn)視域融合

胡塞爾認(rèn)為“主體之間的世界是主體之間經(jīng)驗的衍生物，它基于同理心”[11]，“我”通過移情產(chǎn)生“共同經(jīng)驗”來形成共同的理解。哲學(xué)闡釋學(xué)發(fā)展了胡塞爾的主體間性思想，強(qiáng)調(diào)認(rèn)識主體間的互動合作、彼此認(rèn)同是客觀事物得以認(rèn)識和理解的基礎(chǔ)，認(rèn)為主體之間是對話關(guān)系，通過主體間的平等對話和充分理解實現(xiàn)“我的”視域與“他的”視域的“融合”，生成一個新的更大視域[12]。敘事醫(yī)學(xué)為實現(xiàn)醫(yī)患間的視域融合提供了很好的途徑。

2001年，美國哥倫比亞大學(xué)長老會醫(yī)院的麗塔·卡倫將文學(xué)研究中的敘事方法和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識及臨床經(jīng)驗相結(jié)合，探索出面對人類疾病和痛苦更人性化的方法——敘事醫(yī)學(xué)。敘事是對故事的描述，是人們將知識和經(jīng)驗組織成語言來表達(dá)的方式和途徑[13-14]。敘事醫(yī)學(xué)能夠彌合醫(yī)患分歧，實現(xiàn)視域融合，是因為：(1)敘事醫(yī)學(xué)下的對話是醫(yī)患之間平等的對話，即醫(yī)生和患者通過相互尊重、相互交融的對話過程形成對疾病共同的理解，對治療方案所達(dá)成的共識。(2)通過敘事，醫(yī)生體驗到患者的生命故事，了解患者疾痛的意義，從而實現(xiàn)醫(yī)患間的共情[15]。(3)具備敘事能力的醫(yī)生能夠耐心地向患者解釋疾病，患者及家屬能夠充分地表達(dá)意愿，增進(jìn)彼此的了解和信任，使醫(yī)患間的和諧關(guān)系達(dá)到頂峰。

2.1 敘事醫(yī)學(xué)之醫(yī)患對話

在敘事醫(yī)學(xué)的實施過程中，患者所患的疾病就像一個由各種信息組成的文本，醫(yī)生和患者是這個文本的閱讀者，醫(yī)生通過對文本信息的閱讀以及自己的知識經(jīng)驗來選擇治療疾病的方法，以“觀察”的方式在自己的視域里構(gòu)建疾病的認(rèn)識，患者根據(jù)自己的經(jīng)歷來描述主觀感受，以體驗的方式闡釋疾病[16]。通過對話，醫(yī)生與患者的視域進(jìn)行融合，二者從共同的視角對疾病進(jìn)行解讀，具備敘事能力的醫(yī)生不僅能夠了解到患者身體的病理生理結(jié)構(gòu)，更能夠挖掘患者的故事，從患者的角度體驗疾病，深入觀察患者內(nèi)心對疾病的感受[17]，形成對疾病新的理解，患者也切實感受到疾痛的意義，進(jìn)而自我揚(yáng)棄和自我完善，二者在原有視域的基礎(chǔ)上，形成了一個更大的“新視域”。

2.2 敘事醫(yī)學(xué)之共情

實現(xiàn)醫(yī)患同心的醫(yī)療，最重要的是通過醫(yī)患間的深入了解而凝結(jié)的共情[18]。共情在敘事醫(yī)學(xué)中主要反映在平行病歷的書寫。平行病歷是卡倫[19]把敘事的概念和方法引入到臨床教育中，要求醫(yī)學(xué)生在臨床工作中為患者書寫一份與專業(yè)醫(yī)療記錄完全不同的融合患者生活、社會網(wǎng)絡(luò)的人文病歷。平行病歷是醫(yī)生敘事的具體呈現(xiàn)，是醫(yī)生在臨床工作中通過傾聽患者患病的主觀體驗，感受患者患病的痛苦而形成的“影子病歷”[20]，也稱為反思性寫作。通過非醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄患者的診斷和治療經(jīng)歷，通過真誠的情感對話，記錄疾病背后的痛苦，能夠使醫(yī)生投入到患者獨(dú)特的情境中，想象患者的境遇，從患者的立場去體驗事件，并能反思自己的所作所為對患者造成的影響，從而實現(xiàn)客觀與主觀的統(tǒng)一、臨床思維與人文思維的互補(bǔ)。

例如，一位住在ICU的患者，目睹了鄰床患者的離去，內(nèi)心被恐懼所充斥，她告訴醫(yī)生，這里很晦氣，自己是不是也會像鄰床患者一樣死去，強(qiáng)烈要求轉(zhuǎn)入其他病房。但是對于患者現(xiàn)在的病情，還達(dá)不到轉(zhuǎn)入普通病房的條件。醫(yī)生關(guān)注到了患者的神情以及情緒狀態(tài)，意識到患者恐慌的眼神，了解到患者是因為鄰床患者的離去產(chǎn)生了恐懼感，醫(yī)生用耐心的語氣向其解釋病情，讓她理性地看待自己的疾病，并給她增加信心，鼓勵她克服內(nèi)心的恐懼，并積極配合治療。就是在這樣的對話過程中，患者的想法以及自身的獨(dú)特性展現(xiàn)出來，醫(yī)生能夠理解患者的心境，通過對話使其消除恐懼，緩解情緒，戰(zhàn)勝疾病。

具備敘事能力的醫(yī)生能夠切身地體會到疾病帶給患者的意義，隨著醫(yī)生與患者的視域融合，醫(yī)生的視域更加的寬廣，全面地了解到患者的情感、心理、社會和家庭需求，進(jìn)而為患者提供有效的臨床幫助[21]；患者通過與醫(yī)生的溝通，不斷更新自己的日常視域，更加理性地認(rèn)識疾病的成因和變化，積極配合醫(yī)生的診斷和治療，從而使和諧融洽的醫(yī)患關(guān)系達(dá)到頂峰。

3 結(jié)語

醫(yī)患互動過程中，患者的敘事使“生活世界的聲音”擺脫了“醫(yī)學(xué)的聲音”的壓制，讓醫(yī)護(hù)人員充分認(rèn)識到理解患者的體驗和經(jīng)歷有利于病情的診斷、治療，是讓患者回歸正常生活的重要途徑[22]。敘事醫(yī)學(xué)使醫(yī)患雙方的視域相互交融，將原來視域中不合理的東西在更大的視域中得到調(diào)整和修正，進(jìn)而達(dá)到更為全面的理解，從而實現(xiàn)醫(yī)患的“視域融合”，這對改善當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)患和諧具有重要的意義。