肖思瑩 鄧 蕊

家庭主義和個(gè)人主義是對利益主體認(rèn)同相異的兩種理想類型。前者認(rèn)為家庭成員的個(gè)人利益需服從家庭的整體利益，個(gè)體價(jià)值通過群體來實(shí)現(xiàn)；后者認(rèn)為個(gè)人擁有自由選擇的權(quán)利和能力，同時(shí)個(gè)人為自己的生活負(fù)責(zé)，個(gè)體價(jià)值高于群體價(jià)值[1]。我國現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則借鑒了西方醫(yī)學(xué)的倫理精神，包括尊重自主原則、有利原則、不傷害原則和公正原則。在美國，醫(yī)生首要尊重的是患者的個(gè)人自主權(quán)[2]；而在中國，群眾的個(gè)人自主意識(shí)還沒有完全建立起來。因此，當(dāng)患者想要行使個(gè)人自主權(quán)時(shí)，往往會(huì)受到中國社會(huì)傳統(tǒng)家庭主義的影響；加上國民個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力的限制，患者，尤其是農(nóng)村老年患者則很難行使個(gè)人自主權(quán)，而這又為家庭在醫(yī)療決策中干涉患者的個(gè)人自主權(quán)提供了足夠的理論和現(xiàn)實(shí)依據(jù)[3-4]。在家庭決策和個(gè)人自主的沖突下，儒家文化語境下的病人自主權(quán)不可能實(shí)現(xiàn)完全獨(dú)立，完全自主決策或家長式的決策模式將無法滿足本土醫(yī)療的需要。因此，黃忠[5]提倡實(shí)行“家庭參與式的合作型決策模式”，李泉[6]則進(jìn)一步提出了充分發(fā)揮家庭作用，即由患者、患者家屬、主治醫(yī)生協(xié)商對話，共同決策的建議。

然而，主張家庭主義的學(xué)者都默認(rèn)了一個(gè)前提，即在中國各地，無論城鄉(xiāng)，每一個(gè)家庭都是傳統(tǒng)的儒家家庭——他們是傳統(tǒng)的三代家庭，家庭成員都嚴(yán)格遵循著儒家的教義生活。實(shí)際上，我國不同地區(qū)人文風(fēng)貌各異，城鄉(xiāng)差異巨大，因此所謂的儒家倫理并不能完全等同于鄉(xiāng)村倫理。本文將就此問題進(jìn)一步探討鄉(xiāng)土文化背景下，老年患者在自己的術(shù)前溝通中應(yīng)由個(gè)人行使自主權(quán)還是由家庭代理患者行使自主權(quán)。

1 鄉(xiāng)土家庭倫理的改變對醫(yī)患共同決策的影響

首先，自新中國成立以來，我國一直走在現(xiàn)代化的道路上。根據(jù)經(jīng)典的現(xiàn)代化理論，個(gè)人的崛起必然伴隨著家庭的式微。而相關(guān)的實(shí)證研究卻發(fā)現(xiàn)，雖然中國的個(gè)體化進(jìn)程改變了傳統(tǒng)的家庭結(jié)構(gòu)，但家庭主義仍在中國占據(jù)主導(dǎo)地位。例如，一項(xiàng)針對中國農(nóng)民工的研究表明，家庭主義的價(jià)值傳統(tǒng)在中國廣大農(nóng)村社會(huì)對農(nóng)民、農(nóng)民工仍然發(fā)揮著精神支撐的作用[7]。黃宗智[8]通過經(jīng)濟(jì)史和法律史視角考察中國家庭在現(xiàn)代化的發(fā)展歷程，發(fā)現(xiàn)小農(nóng)家庭經(jīng)濟(jì)及其三代家庭仍然存在，表明家庭主義在中國仍盛行。此外，另有研究指出，家庭主義有助于建立良好的代際關(guān)系，故提倡充分發(fā)揮家庭功能以助力養(yǎng)老[9]。

其次，根據(jù)學(xué)者賀仲明[10]2-5的觀點(diǎn)，盡管中國鄉(xiāng)土家庭倫理在過去的一個(gè)世紀(jì)曾受到過巨大沖擊，但由于其強(qiáng)大的自愈能力，鄉(xiāng)土家庭倫理并沒有發(fā)生根本性的變化。從這個(gè)意義上看，中國現(xiàn)代化進(jìn)程中的個(gè)人主義與家庭主義的矛盾由來已久。例如，一項(xiàng)實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，年輕人個(gè)體意識(shí)的崛起并未挑戰(zhàn)家庭的地位，因而出現(xiàn)了以家庭價(jià)值穩(wěn)固和個(gè)體意識(shí)崛起為雙重特征的新家庭主義——家庭成為自我實(shí)現(xiàn)的有力資源[1]。另一項(xiàng)針對北方農(nóng)村家庭的民族志研究則表明：雖然家庭主義倫理已向個(gè)人主義倫理轉(zhuǎn)變，但個(gè)體仍處于人際關(guān)系網(wǎng)中。家庭將精神與物質(zhì)層面重心轉(zhuǎn)移向第三代，是社會(huì)自我主義的表現(xiàn)，謂之下行式家庭主義[11]。再者，鄉(xiāng)村家庭倫理變遷的具體體現(xiàn)之一是家庭倫理關(guān)系由“政治本位”向“經(jīng)濟(jì)本位”轉(zhuǎn)變；因此“誰對家庭的經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)大，誰的話語權(quán)就多”已成為夫妻及代際關(guān)系中的一條顯規(guī)則[12]。此外，改革開放后，農(nóng)村地區(qū)還出現(xiàn)了“逆反哺”現(xiàn)象——農(nóng)村青年在成家立業(yè)后，繼續(xù)對父母實(shí)行“代際剝削”，不斷地以各種名義和借口“套取”他們的微薄積蓄和榨取他們的勞動(dòng)力，例如，要他們幫忙買房子、養(yǎng)小孩、干農(nóng)活等，而在另一方面，又以各種名義和借口拒絕贍養(yǎng)義務(wù)，或?qū)嵤┯懈郊影酝鯒l款的贍養(yǎng)[12]。這種“逆反哺”現(xiàn)象加劇了農(nóng)村的養(yǎng)老困難，造成了農(nóng)村親子關(guān)系的緊張與無序。

再者，早在封建時(shí)代，鄉(xiāng)村社會(huì)里子不敬父，女不養(yǎng)母的“不孝”事件就有出現(xiàn)。對此，賀仲明[10]5-11認(rèn)為，處于底層的農(nóng)民生活艱苦，生存壓力更大，因而嚴(yán)格的儒家倫理難以在鄉(xiāng)村得到徹底落實(shí)；在以經(jīng)濟(jì)能力強(qiáng)弱論家庭地位的鄉(xiāng)村，失去勞動(dòng)力的老年人在家中的地位自然下降，因此，“父權(quán)”必然遇到各種嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

總而言之，在中國個(gè)體化進(jìn)程中，家庭主義在農(nóng)村地區(qū)仍占主導(dǎo)地位——三代家庭仍是主流，子女贍養(yǎng)親代仍是義務(wù)。部分研究者主張發(fā)揮家庭主義的養(yǎng)老功能實(shí)則體現(xiàn)了農(nóng)村養(yǎng)老困難的局面，家庭主義在其中的適用性尚待確證。而“逆反哺”現(xiàn)象的存在則進(jìn)一步反映出傳統(tǒng)的“家庭主義”受到了現(xiàn)代化進(jìn)程中凸顯的個(gè)人主義的挑戰(zhàn)。

這種個(gè)人主義與家庭主義的矛盾也同樣體現(xiàn)在農(nóng)村老年患者的術(shù)前溝通中。對住院需手術(shù)的患者，醫(yī)生在術(shù)前需要與患方進(jìn)行溝通和簽字。之所以用“患方”而不用“患者”一詞，是因?yàn)樵谖覈?，參與術(shù)前簽字的常常不是患者本人[13]，就算有患者本人參與，也必須有能做主的直系親屬在場。然而，自20世紀(jì)80年代起，隨著患者自主性的增高，國際醫(yī)療界開始呼吁向醫(yī)患共同決策模式轉(zhuǎn)變[14-15]：尊重患者的個(gè)人自主，關(guān)注患者的合理個(gè)人需求，了解患者個(gè)人意愿，鼓勵(lì)患者參與共同決策[16-17]。盡管醫(yī)患共同決策在實(shí)施過程中遇到了諸多挑戰(zhàn)，但我國學(xué)者近年來也多次提倡引入醫(yī)患共同決策的溝通模式[18-22]。而“患”應(yīng)針對患者本身還是患者家庭，即醫(yī)生應(yīng)該與患者個(gè)人還是患者家屬進(jìn)行溝通的問題在老年患者(≥60歲)的醫(yī)患決策中顯得尤為矛盾：一方面有研究者質(zhì)疑老年人的自主決策能力，認(rèn)為老年患者難以表達(dá)對手術(shù)的期望[23]；另一方面又有其他研究者發(fā)現(xiàn)家庭決策損害了老年患者的自主性，鼓勵(lì)老年人行使自主權(quán)[24]。近年來多有學(xué)者提倡從患者的家庭自主決策轉(zhuǎn)向個(gè)人自主決策上，筆者認(rèn)為這是由于中國現(xiàn)代化過程的內(nèi)在規(guī)律一直存在，即現(xiàn)代化進(jìn)程中個(gè)人主義的實(shí)現(xiàn)必然伴隨著家庭主義的衰退，而我國的個(gè)體化進(jìn)程尚不完備，因此在期間家庭主義與個(gè)體主義的矛盾則會(huì)尤為突出。

據(jù)此，本文旨在分析阻礙農(nóng)村老年患者個(gè)人自主實(shí)現(xiàn)的因素，從而進(jìn)一步探討個(gè)人自主與家庭自主在農(nóng)村老年患者術(shù)前溝通中的醫(yī)患共同決策之適用性，為促進(jìn)醫(yī)患和諧、提高醫(yī)療質(zhì)量提出可靠建議。

2 阻礙農(nóng)村老年患者在術(shù)前溝通中實(shí)現(xiàn)個(gè)人自主決策的三大因素

2.1 農(nóng)村老年患者讓渡自主權(quán)

基于家庭主義的自主權(quán)讓渡構(gòu)成了對個(gè)人自主的侵犯，對患者個(gè)人自主構(gòu)成了潛在威脅，不能排除所做出的醫(yī)療決策不利于患者本人之可能。

首先，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生在每天早查房時(shí)跟患者本人及其家屬詢問病情，告知檢查結(jié)果，說明要做手術(shù)等，此時(shí)的告知是碎片化的。在術(shù)前，醫(yī)生在辦公室或者病房進(jìn)行正式的術(shù)前溝通，告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)詳情以及各種注意事項(xiàng)等。但簽字時(shí)患者本人的缺失使其對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的了解趨于片面化——由醫(yī)生到家屬，再到患者本人的溝通模式，使所獲信息量遞減，以上方法都不能確保患者達(dá)到切實(shí)知情。

其次，在醫(yī)患共同決策過程中，醫(yī)生需要了解患者(方)的意愿和顧慮，以促進(jìn)最佳醫(yī)療決策的達(dá)成。實(shí)際上，患者與家屬對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知也存在偏差，而患者與家屬對手術(shù)談話關(guān)注的重點(diǎn)也相異，例如，患者更關(guān)心自己術(shù)后還能否像正常人一樣活動(dòng)，而家屬可能更關(guān)心的是手術(shù)花費(fèi)的問題，這與家庭經(jīng)濟(jì)能力有關(guān)，差異不一而足。家屬的疑慮不能完全等同于患者本人的顧慮，因此，患者的心理準(zhǔn)備工作極易被忽略，以至偏離了真正的同意。

最后，“患方”一詞體現(xiàn)出長久以來家庭決策在醫(yī)療決策中的強(qiáng)大影響，家庭決策很大程度上以患者自主權(quán)讓渡的形式表現(xiàn)出來。又由于醫(yī)生不是第一次做手術(shù)，談起手術(shù)過程和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常順口，而患者可能是第一次做手術(shù)，負(fù)責(zé)簽字的患方代表也許也是第一次簽字，在此情況下，簽字的是患者親屬，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)卻由患者本人承擔(dān)。因此，家屬不能完全代理患者本人進(jìn)行知情同意，即家庭決策不能與個(gè)人自主等同。

2.2 鄉(xiāng)土文化環(huán)境的影響

鄉(xiāng)土文化環(huán)境與現(xiàn)代醫(yī)院環(huán)境的沖突增加了知情同意過程中的不確定性，醫(yī)生無法確信與患者的溝通是否達(dá)到知情以及同意，更何談達(dá)成醫(yī)患共同決策。對醫(yī)生來說，這種溝通既耗費(fèi)時(shí)間，也消磨醫(yī)生的耐心，一定程度上阻礙了醫(yī)患溝通的正常進(jìn)行。

在簽字過程中，以子女代理簽字最常見，繼而是配偶代理簽字，表親代理簽字與兄弟姐妹代理簽字的情況極少見。一方面是由于法律規(guī)定，由直系親屬簽字的知情同意書才具有法律效力；另一方面，這一有差序?qū)哟蔚挠H屬關(guān)系，反映出鄉(xiāng)土社會(huì)的家庭在結(jié)構(gòu)原則上是一貫的、單系的差序格局[25]。在鄉(xiāng)土社會(huì)里，注重的是自我主義，強(qiáng)調(diào)以自我為中心向外推形成的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)，這與個(gè)人主義提倡的權(quán)利平等不同。從法律角度看，對直系親屬的認(rèn)可以及將子女贍養(yǎng)父母作為義務(wù)從某種程度上說都受到了家庭主義的影響。

此外，臨床實(shí)踐中醫(yī)生還經(jīng)常遇到代理簽字的親屬不會(huì)寫字的情況，醫(yī)生因此用大白紙打印大號(hào)粗體字讓患方在簽字時(shí)臨摹，這些字包括“夫妻”、“同意手術(shù)”、“理解”、“同意”、“父/母子”、“父/母女”、“爺孫”、“兄弟”、“姐妹”、“外孫”、“要求手術(shù)”、“本人要求出院”、“要求出院，后果自負(fù)”等，也有醫(yī)生一筆一劃地教家屬寫自己的名字。從所引用的字詞里，也可看出這是單系親屬原則主導(dǎo)的鄉(xiāng)土社會(huì)之特點(diǎn)。根據(jù)費(fèi)孝通先生的觀點(diǎn)，鄉(xiāng)土社會(huì)是面對面的熟人社會(huì)，生活在其中的人們沒有用字來幫助他們在社會(huì)中生活的需要，這一觀點(diǎn)在當(dāng)前臨床實(shí)踐中得到了良好印證——鄉(xiāng)土社會(huì)的熟人文化與城市的陌生人文化在醫(yī)院背景下發(fā)生了沖撞。

因此，鄉(xiāng)土文化是我國不同地域均有的特點(diǎn)，醫(yī)院作為醫(yī)治患者的場所，必須了解本地區(qū)的文化、風(fēng)情，因地制宜、因人制宜地施予救治措施；對于跨地域就診的患者，也應(yīng)了解并尊重其習(xí)俗和個(gè)性，為患者制定合適的治療方案。

2.3 經(jīng)濟(jì)條件的制約

有研究針對中國山東省兩所醫(yī)院的小組訪談(醫(yī)生11人，護(hù)士13人)調(diào)查了中國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的倫理困境，發(fā)現(xiàn)患者的經(jīng)濟(jì)承受能力決定著患者的醫(yī)療方案，并且直接影響著患者家屬的態(tài)度以及他們對治療方案的意見[26]。王福順等[13]對10 777例手術(shù)患者的簽字情況進(jìn)行分析，也發(fā)現(xiàn)農(nóng)村患者本人行使知情同意權(quán)受到經(jīng)濟(jì)、文化等因素的影響。

在鄉(xiāng)土社會(huì)中，農(nóng)村老年患者大多依附子女生活，這種情況下經(jīng)濟(jì)話語權(quán)在子女手上為多，醫(yī)療決策以家庭決策為主。而經(jīng)濟(jì)話語權(quán)下降，使得老年患者處于被動(dòng)，加上“逆反哺”現(xiàn)象、農(nóng)村家庭里子女拒絕贍養(yǎng)老人現(xiàn)象的出現(xiàn)，子女能多大程度上從患者本人的利益出發(fā)也有待商榷。例如，患者本人病情嚴(yán)重需要治療，但因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重家庭不得不放棄治療，此時(shí)，個(gè)人自主服從了家庭決策。又如，經(jīng)濟(jì)獨(dú)立的老年患者，可以自己承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，由于疾病事關(guān)自身生活質(zhì)量與生命健康，患者的治療意愿影響并強(qiáng)于家庭的態(tài)度，進(jìn)而影響醫(yī)療決策。此時(shí)，家庭決策屈從于個(gè)人自主。

可見，經(jīng)濟(jì)條件仍是影響老年農(nóng)村患者行使自主權(quán)的重要因素：患者的經(jīng)濟(jì)狀況決定了醫(yī)療決策上是個(gè)人自主還是家庭決策。首先，本著“誰對家庭的經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)大，誰的話語權(quán)就多”的原則，在涉及手術(shù)花費(fèi)時(shí)，兒女成了負(fù)擔(dān)父母醫(yī)療費(fèi)用的主力，醫(yī)生也因此強(qiáng)調(diào)術(shù)前溝通和簽字需有兒女在場。其次，老年人處于疾病狀態(tài)，需要照顧的同時(shí)也尋求家庭的支持，醫(yī)療費(fèi)又主要由兒女負(fù)擔(dān)，自然而然地出現(xiàn)自主權(quán)讓渡的現(xiàn)象。醫(yī)生一方面主觀認(rèn)為老年人的理解能力不足以使其做出理性決策，另一方面還受家庭主義的文化影響，也會(huì)要求老年患者通知其兒女前來參與術(shù)前溝通簽字。

對此，黃忠等[3]認(rèn)為，由于我國傳統(tǒng)家庭倫理的情感作用，患者更可能會(huì)考慮自身疾病對家庭情感的影響或醫(yī)療費(fèi)用對家庭經(jīng)濟(jì)狀況的影響，亦或由于疾病造成一時(shí)的情緒變化而無法做出合理決策，此時(shí)應(yīng)允許家庭對患者自主進(jìn)行合理干涉，允許主要家庭成員參與臨床決策，通過家庭“內(nèi)部自決”的方式達(dá)成統(tǒng)一。因此，針對老年農(nóng)村患者的個(gè)人自主與家庭決策，有必要再進(jìn)行以下探討。

3 家庭決策與個(gè)人自主在農(nóng)村老年患者參與術(shù)前溝通的醫(yī)患共同決策中的適用性

主張家庭參與醫(yī)療決策的學(xué)者大都試圖把家庭自主看作個(gè)人自主的延伸[27-28]，或是把家庭自主作為個(gè)人自主的完善[29]，沒有鮮明地反對個(gè)人自主，其理由有二：一是把關(guān)乎生死的治療方案選擇權(quán)交給患者，加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，是不負(fù)責(zé)任和不人道的行為。二是醫(yī)患之間審視治療方案利弊的視角不同，患者的選擇不一定能實(shí)現(xiàn)其自身的最佳利益，會(huì)延誤最佳治療時(shí)機(jī)[15]。因此，他們認(rèn)為醫(yī)患決策中由家庭參與決策是最佳選擇。

以上觀點(diǎn)存在的邏輯謬誤在于：(1)把所有人當(dāng)成了心理脆弱的人，承受不了疾病的打擊。而實(shí)際上，人的意志各有不同，不能一并而論；其次，隱瞞病情反而會(huì)使患者過分關(guān)注疾病本身，加重患者心理負(fù)擔(dān)。如果只是為了照顧部分患者的利益而忽視其余患者的個(gè)人自主，造成后者生命質(zhì)量的低下或疾病本身帶來的其他困擾，是否又是另一種不人道？此說法基于錯(cuò)誤的假設(shè)，得到了錯(cuò)誤的觀點(diǎn)。(2)將生病的人等同于缺乏病情自知力的人，從而認(rèn)為患者不能為自己做選擇。實(shí)際上，生了病的人都有想了解自己病情的強(qiáng)烈欲望，并試圖達(dá)到自己的理解。另外，在家庭決策中同樣會(huì)出現(xiàn)家庭不能認(rèn)知病情，從而耽誤治療時(shí)機(jī)，損害患者利益的情況，故此論據(jù)不能作為支持家庭參與決策的理由。中國的現(xiàn)代化必然以個(gè)體化為標(biāo)志，因此，提倡家庭參與決策的學(xué)者只能試圖把個(gè)體納入家庭決策的體系中，而非排除在外[4,30-33]。

3.1 家庭自主在老年農(nóng)村患者進(jìn)行醫(yī)療決策中的適用性

家庭決策只能在個(gè)人自主決策能力受損時(shí)得到辯護(hù)，如自知力缺乏、意識(shí)障礙等情況。老年人自我判斷力下降，不代表不能做出自我決策，我們需要做的是促進(jìn)溝通的便利性和提高溝通效果，而非鼓勵(lì)老年人讓渡自主權(quán)。

術(shù)前溝通是患者(方)獲得知情同意的程序，知情同意是實(shí)施醫(yī)患共同決策的前提，真正意義上的知情同意，一定會(huì)體現(xiàn)共同決策的理念[15]。知情同意的家庭主義模式不以患者作為知情同意的主體，而由家庭參與知情同意全過程，并承擔(dān)在知情溝通過程中的絕大部分義務(wù)[27]。其弊端在于：(1)家庭單個(gè)成員必須服從其他多數(shù)成員的意見，家庭內(nèi)部矛盾無法被解決[28]；(2)家屬的選擇未必純粹從患者的利益最大化出發(fā)，因此家屬代理知情同意不能完全取代患者本人知情同意[34]，也沒有政策法規(guī)對損害患者利益的家庭決策做出限制；(3)過度強(qiáng)調(diào)家庭作為整體在醫(yī)療決策中的功能和主體地位，是對患者個(gè)人自主權(quán)的剝奪[28]。

有學(xué)者曾對臨終患者的醫(yī)療決策問題為家庭主義進(jìn)行辯護(hù)[35]，認(rèn)為儒家式醫(yī)療決策模式優(yōu)于西方的患者自我決定或團(tuán)隊(duì)決定等個(gè)人主義模式。誠然，中國文化忌諱死亡，而談癌色變本質(zhì)上是人類對死亡的恐懼與對未知的不安。但是，生活中不乏勇敢面對疾病事實(shí)的人，也有不少與癌癥共生，抗擊癌癥成功的人，還有因此改變生活狀態(tài)，安然面對死亡的人，這與患者個(gè)人性格、社會(huì)支持等有關(guān)。其次，我國目前努力推行的生死觀教育、醫(yī)生努力提升溝通技巧和鼓勵(lì)患者自主參與決策的努力正是在提倡個(gè)人自主，也是對死亡問題的回應(yīng)。據(jù)此，家庭主義在臨終患者的知情同意中顯然不能得到辯護(hù)。

3.2 個(gè)人自主在老年農(nóng)村患者參與術(shù)前溝通中的適用性

有研究顯示，老年患者往往渴望被關(guān)愛和照顧，合并基礎(chǔ)疾病的患者更迫切想了解自己的病情，想知道手術(shù)對他們的影響及術(shù)后預(yù)期的效果[36]。國外一項(xiàng)研究就類似問題對80歲以上的老年人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，了解他們在參與共同決策過程的體驗(yàn)。研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生預(yù)設(shè)老年人本身不喜歡參與共同決策、溝通困難，因而忽略了患者的選擇自由[24]。換言之，即便是80歲以上的老年人也有參與共同決策的意愿，只是醫(yī)生單方面的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)導(dǎo)致老年患者參與度的欠缺。因此，從醫(yī)方視角，提倡醫(yī)生尊重患者的個(gè)人自主。

對于需要手術(shù)的老年患者來說，需要實(shí)施手術(shù)的前提是醫(yī)生評(píng)估患者病情后認(rèn)為達(dá)到手術(shù)指征、無手術(shù)禁忌，且患者本人接受，因此才有術(shù)前溝通的出現(xiàn)。這種情況下本身就排除了患者認(rèn)知障礙或者瀕危的情況。與老年癡呆患者自知力缺乏不同，更與被隱瞞病情的臨終患者不同，很多手術(shù)關(guān)系到人體組織的再生、功能的重建，手術(shù)療效直接影響患者的生活質(zhì)量[37]。老年患者是接受手術(shù)操作的人，術(shù)后需要進(jìn)行康復(fù)鍛煉，完全恢復(fù)也需要數(shù)月甚至一年。康復(fù)期間需要定期返院復(fù)查，這些都與患者本人生活息息相關(guān)，是患者本人必須了解的。

因此，無論從醫(yī)生的視角還是患者本身的視角看，都應(yīng)提倡老年農(nóng)村患者在術(shù)前溝通中行使自主權(quán)，主動(dòng)參與醫(yī)療決策。

4 結(jié)語

本研究認(rèn)為，在術(shù)前溝通中，強(qiáng)調(diào)鄉(xiāng)村老年患者的個(gè)人自主，鼓勵(lì)患者參與到醫(yī)療決策中非常重要。隨著老齡化社會(huì)的到來，老年人口越來越多，個(gè)人自主的重要性比以往更受重視。實(shí)行個(gè)人自主參與醫(yī)療決策不是對家庭作用的否定，而是倡導(dǎo)對個(gè)人自主的重視，家庭應(yīng)在特定情況下起支持、輔助決策的作用[38]，這不僅僅是對自己的生命健康負(fù)責(zé)，而從家庭主義角度看，為自己負(fù)責(zé)也是為整個(gè)家庭負(fù)責(zé)[24]。

個(gè)體主義的確立是現(xiàn)代社會(huì)的靈魂，是建構(gòu)現(xiàn)代社會(huì)制度的基礎(chǔ)[4]，患者自主意識(shí)的覺醒與提升是個(gè)體化進(jìn)程的體現(xiàn)。在此大背景下，社會(huì)期望值提升，推行醫(yī)患共同決策勢在必行[39]。而醫(yī)患共同決策的實(shí)質(zhì)是加強(qiáng)醫(yī)患合作，讓患者參與到自己的醫(yī)療決策中，使患者的就醫(yī)行為能發(fā)揮更大的作用。因此，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，更應(yīng)主張老年患者在術(shù)前溝通中行使個(gè)人自主權(quán)，這不僅迎合了老年患者的心理需求，也從另一個(gè)角度上肯定了其個(gè)人價(jià)值，更有利于家庭和睦與醫(yī)患和諧。