高齡高危前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia,BPH)病人是指年齡≥75歲,合并心、肺、腦、腎等重要臟器一種或多種疾病的BPH病人[1]。臨床工作中?？捎龅礁啐g高危BPH合并膀胱多發(fā)結(jié)石的病人,手術(shù)治療技術(shù)難點在于如何能一期手術(shù)治療BPH及其合并的膀胱結(jié)石、盡可能縮短手術(shù)時間、降低手術(shù)風險。2011年8月至2016年10月我院共收治高齡高危BPH合并膀胱多發(fā)結(jié)石病人53例,均采用恥骨上小切口膀胱切開取石術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(transurethral electrovaporization of the prostate,TUVP)+經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP)的方法治療,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年8月至2016年10月我院收治的53例高齡高危BPH合并膀胱多發(fā)結(jié)石病人的資料。入選標準:(1)年齡≥75歲,均合并≥1個心、腦、肺、肝、腎等重要臟器其它疾病,并發(fā)膀胱結(jié)石≥2個,且至少1個結(jié)石直徑>2 cm; (2)有夜尿增多、尿頻、排尿困難等下尿路癥狀;(3)肛門指檢示前列腺增大,前列腺表面無明顯硬結(jié),肛門括約肌無明顯松弛。病例排除標準:(1)尿道狹窄、畸形、膀胱頸攣縮等病變者;(2)有影響膀胱逼尿肌功能或支配膀胱排尿功能神經(jīng)受損的病人,如慢性糖尿病、神經(jīng)源性膀胱等;(3)術(shù)前殘余尿(residual urine volume,RUV)、最大尿流率(maximum flow rate,Qmax)、國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score,IPSS)、生活質(zhì)量評分(quality of life,QOL)無法評價者；(4)合并前列腺癌病人。

本組53例,年齡75～86歲,平均(79.6±2.8)歲,其中合并高血壓36例,冠心病11例,肺源性心臟病2例,慢性阻塞性肺疾病8例,慢性支氣管炎12例,陳舊性腦梗死6例,腎功能不全3例,糖尿病19例。其中36例病人合并≥2種內(nèi)科疾病。有排尿困難史2.4～16年,平均(7.8±4.7)年。其中入院時明顯排尿困難者(排尿呈滴瀝狀)26例,既往曾發(fā)生尿潴留者19例,腎積水6例,反復發(fā)作的尿路感染18例,膀胱憩室5例。所有入組病人入院均行泌尿系B超檢查并拍腹部平片及盆腔CT平掃了解結(jié)石大小及數(shù)量。術(shù)前合并有心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病的均請?？漆t(yī)師會診、治療,病情穩(wěn)定后術(shù)前請麻醉科會診、評估,評估可耐受膀胱切開取石術(shù)+TUVP+TURP者擇期安排手術(shù)治療。

經(jīng)腹部B超檢查前列腺體積為51.3～180.4 mL,平均(87.2±18.9)mL,B超檢測示膀胱結(jié)石直徑0.5～4.3 cm,RUV為66～850 mL,平均(156.2±68.3)mL,尿動力檢查示壓力-流率曲線呈高壓低排型, Qmax為1.8～9.5 mL/s,平均(6.2±2.3)mL/s, IPSS 12～32分,平均(23.4±4.3)分, QOL 4～6分,平均(4.4±0.6)分。

1.2 手術(shù)方法 病人麻醉后取截石位,消毒后留置Foley導尿管,用0.5%甲硝唑注射液250 mL經(jīng)導尿管灌洗膀胱2次后放出灌洗液,拔除導尿管,OLYMPUS F26帶循環(huán)外鞘的電切鏡接5%甘露醇沖洗液直視下進入膀胱,充盈膀胱后取下腹正中恥骨上約2橫指縱型切口,長約2～4 cm,逐層切開各層組織,用彎鉗于腹膜外鈍性打開膀胱壁,在電切鏡工作站顯示屏指引下,卵圓鉗伸入膀胱夾取出結(jié)石(其中1例結(jié)石4.3 cm×3.8 cm,順結(jié)石最小徑線從切口取出),慶大霉素鹽水(注射用慶大霉素32萬U+200 mL生理鹽水) 沖洗膀胱及切口,2-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱切口,膀胱充水試驗無漏水后留置恥骨后引流管接引流袋,關(guān)閉腹壁切口,切口敷料外粘貼無菌刀口貼防止術(shù)中沖洗液誤濕。選鏟狀電極,功率電切220 W、電凝80 W,行增生前列腺組織快速汽化電切,切至據(jù)前列腺包膜約0.5～1 cm時改用電切環(huán),功率降至電切150 W、電凝60 W,行前列腺殘余組織精細電切至包膜并修理前列腺尖部,止血后艾力克(Ellik)吸出切除的前列腺標本待送病檢。電切鏡檢查膀胱內(nèi)無殘留結(jié)石，前列腺組織、雙側(cè)輸尿管開口及尿道外括約肌無損傷，并確認無明顯出血點后退鏡,術(shù)后留置F22 Foley三腔尿管,持續(xù)膀胱沖洗24～48 h后停止,恥骨后引流管3 d后拔除,Foley尿管于術(shù)后7 d拔除。分別記錄病人術(shù)前及術(shù)后6個月泌尿系B超RUV、Qmax、 IPSS、QOL,所有病人術(shù)中均未輸血。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 病人均順利完成手術(shù),其中膀胱切開取石時間為10～24 min,平均(16±4)min,TUVP+TURP時間為32～90 min,平均(56±21)min。術(shù)后發(fā)生急迫性尿失禁3例,經(jīng)口服奈哌地爾片25 mg/次,2次/d,酒石酸托特羅定片2 mg/d,2次/d,加提肛肌鍛煉后恢復。術(shù)后尿道狹窄2例,均定期(第1個月每周尿道擴張1次,共4次;第2個月每2周擴張1次,共2次,第3個月擴張1次)行尿道探子擴張3個月后治愈。所有病人無切口感染、尿道漏尿、真性尿失禁等嚴重并發(fā)癥。

2.2 病人手術(shù)前后4項觀察指標的比較 病人術(shù)后RUV、Qmax、 IPSS評分、QOL評分均較術(shù)前顯著改善,差異均有統(tǒng)計學意義﹙均P<0.01﹚見表1。

表1 病人術(shù)前與術(shù)后6個月4項指標比較(±s,n=53)

3 討論

BPH為老年男性常見疾病,TURP和TUVP是目前最常用的治療方法,TURP為治療BPH的“金標準”[2]。TURP與TUVP各有優(yōu)缺點,其臨床應(yīng)用都比較廣泛[3～6]。BPH病人合并膀胱結(jié)石的發(fā)生率較高，其可高達10%[7]。對于高齡高危BPH且合并膀胱多發(fā)結(jié)石的病人如僅選擇經(jīng)尿道治療,手術(shù)時間長、耐受性差、失血多,這勢必增加病人手術(shù)風險、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多、術(shù)后并發(fā)癥多,對高齡高危BPH且合并膀胱多發(fā)結(jié)石的病人并不合適。但開放手術(shù)具有速度快的優(yōu)勢。膀胱結(jié)石通?？刹扇◇w外沖擊波碎石、氣壓彈道碎石、激光碎石、大力碎石鉗碎石等微創(chuàng)方法治療,但對于膀胱多發(fā)結(jié)石,以上方法效率均低且有損傷膀胱黏膜、輸尿管膀胱開口、嚴重出血等并發(fā)癥。怎樣把開放手術(shù)時間短與微創(chuàng)手術(shù)出血少、損傷小、恢復快的優(yōu)勢結(jié)合起來,一期完成高齡高危BPH并膀胱多發(fā)結(jié)石病人的治療就成為我們選擇手術(shù)方式的主要依據(jù)。為此,我們選用恥骨上小切口(2～4 cm),在電切鏡顯示結(jié)石的幫助下先取出膀胱結(jié)石,然后利用TUVP快速、高效切除絕大部分增生的前列腺腺體。因TUVP做工時,電切和汽化同時進行,它是將傳統(tǒng)高頻電流外科技術(shù)與新型汽化電極相結(jié)合,利用其產(chǎn)生的熱能使BPH組織汽化,從而達到切除前列腺的的一種方法[9]。汽化切割時可在創(chuàng)面形成2～3 mm的凝固層,止血效果極佳,術(shù)野清晰[10]。加之其為鏟狀電極,故切除前列腺腺體時效率極高,猶如“大刀切蘿卜”,大大縮短了手術(shù)時間。但其切割創(chuàng)面粗糙不平,不適合精細操作。切除近前列腺包膜的前列腺組織時易穿孔且處理前列腺尖部困難,汽化過多可能會損傷尿道外括約肌,致尿失禁和尿道狹窄發(fā)生,汽化過少則殘留增生組織，難以解除尿路梗阻癥狀并且容易引發(fā)后尿道感染[11]。所以我們在TUVP切至距前列腺包膜約0.5～1 cm薄厚時改TURP,這樣做的好處是可以精細切除殘留的前列腺腺體至包膜,保持前列腺尿道切除面光滑、平整且與膀胱頸位于同一水平,同樣其可行前列腺尖部腺體的精細切除,避免誤傷尿道外括約肌。

綜上所述,我們認為對于高齡高危BPH合并膀胱多發(fā)結(jié)石的病人,尤其是BPH嚴重合并膀胱巨大結(jié)石病人,恥骨上小切口膀胱切開取石術(shù)聯(lián)合TUVP+TURP不失為一種簡單、安全、可靠的手術(shù)方式,治療高齡高危BPH合并膀胱多發(fā)結(jié)石的病人療效滿意。