劉月冉 呂麗紅 尹金嶺

山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院手術(shù)學(xué)教研室，山東省濟(jì)南市 250012

外科手術(shù)學(xué)具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，同時(shí)在實(shí)踐中不斷地發(fā)展和改革。在互聯(lián)網(wǎng)+和教育改革不斷深化的當(dāng)代社會(huì)，怎樣將手術(shù)學(xué)的發(fā)展通過現(xiàn)代的教育方式融入到手術(shù)學(xué)教學(xué)中，更好地與臨床接軌，同時(shí)不斷提高學(xué)生的實(shí)際操作能力，一直是手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)發(fā)展中要解決的重要問題。

手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)主要由無菌術(shù)及無菌觀念培養(yǎng)；切開、止血、縫合和結(jié)扎等手術(shù)的基本操作技術(shù)和模擬臨床手術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)三大核心內(nèi)容組成。其中無菌術(shù)是手術(shù)學(xué)的靈魂，基本的手術(shù)操作是基本功，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)即為前兩者結(jié)合來解決實(shí)際問題的練習(xí)。在實(shí)驗(yàn)教學(xué)的過程中，將MOOC教學(xué)(大規(guī)模在線開放課程)、PBL(以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法)、CBL(案例教學(xué)法)和TBL(以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法)等教學(xué)方法有序地應(yīng)用于教學(xué)過程中，不同學(xué)習(xí)階段采取不同的教學(xué)方法相互穿插，以優(yōu)化教學(xué)過程，取得更為理想的教學(xué)效果。同時(shí)完善考核機(jī)制，使之與教學(xué)內(nèi)容和臨床實(shí)際相適應(yīng)，全面評(píng)價(jià)教學(xué)成果。改善和提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)具有多元化能力的創(chuàng)造性醫(yī)學(xué)人才。

1 通過設(shè)計(jì)教學(xué)游戲及模擬手術(shù)室強(qiáng)化培養(yǎng)學(xué)生的無菌觀念

無菌術(shù)是臨床醫(yī)學(xué)的基本觀念和基本操作規(guī)范，是手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)的核心，它貫穿外科學(xué)教學(xué)和醫(yī)生職業(yè)生涯的始終?；颊叩纳挥幸淮?，手術(shù)沒有重做一次的機(jī)會(huì)，這些都要求醫(yī)學(xué)生有強(qiáng)烈的無菌觀念。無菌原則條目較多，內(nèi)容復(fù)雜；而在課上訓(xùn)練時(shí)間有限，學(xué)生不夠重視等原因都會(huì)導(dǎo)致學(xué)生的無菌意識(shí)淡薄，無菌觀念較差[1]。在游戲中教學(xué)是較流行的參與式教學(xué)法，它受歡迎的原因在于學(xué)生對(duì)游戲的親近感，同時(shí)也能激發(fā)學(xué)生的競(jìng)爭(zhēng)欲。針對(duì)這些特點(diǎn)，筆者對(duì)手術(shù)室的情景進(jìn)行重現(xiàn)和還原，模擬真正手術(shù)室，配置仿真模擬病人，學(xué)生們通過角色扮演的方式將換位、避讓污染物及消毒鋪巾的過程進(jìn)行模擬游戲從而增加學(xué)生的興趣，提高實(shí)踐的效果。

教學(xué)過程：在教師進(jìn)行示范學(xué)生學(xué)習(xí)結(jié)束后，將學(xué)生分組，設(shè)置場(chǎng)上示范人員和場(chǎng)下裁判(由臨床老師擔(dān)任)，進(jìn)行場(chǎng)景模擬及打分。穿洗手衣、戴口罩帽子，外科洗手后進(jìn)入模擬手術(shù)室，創(chuàng)設(shè)臨床情景，讓學(xué)生在不同的情境中思考自己應(yīng)該采取的行為，不同學(xué)生通過重復(fù)操作和相互糾正錯(cuò)誤，立刻獲得了自己行為的正確反饋，進(jìn)而進(jìn)行強(qiáng)化[2]。

優(yōu)缺點(diǎn)分析：通過游戲方式進(jìn)行教學(xué)增加了課堂的互動(dòng)性、趣味性，有助于提升學(xué)生主觀思考能力，進(jìn)一步鞏固了枯燥的理論知識(shí)，學(xué)生普遍評(píng)價(jià)較高[3]。但容易造成課堂秩序混亂，需要教師有較高的臨場(chǎng)應(yīng)變能力。

2 基于MOOC的線上線下混合式教學(xué)，鞏固學(xué)生基本操作技能

慕課(MOOC) 是目前較流行的大規(guī)模在線開放課程，是利用計(jì)算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)的信息交流與大數(shù)據(jù)信息挖掘的功能，進(jìn)行的開放性課程教學(xué)[4]。學(xué)生能利用碎片化的時(shí)間，通過網(wǎng)絡(luò)對(duì)知識(shí)進(jìn)行提前自學(xué)，同時(shí)可以通過不斷的重復(fù)播放進(jìn)行復(fù)習(xí)和強(qiáng)化。

將手術(shù)學(xué)中的認(rèn)識(shí)器械、洗手刷手、穿脫手術(shù)衣、戴手套、消毒鋪巾、打結(jié)縫合、切開引流、拆線換藥等基本操作技能通過MOOC制作成10min左右的小視頻，學(xué)生可通過課前在MOOC平臺(tái)對(duì)課程進(jìn)行預(yù)習(xí)、自學(xué)，提前熟悉所學(xué)內(nèi)容，了解重點(diǎn)、難點(diǎn)及細(xì)節(jié)，從而節(jié)省了課上的時(shí)間，增加了實(shí)踐和操作的時(shí)間。上課時(shí)教師將知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行串講，同時(shí)對(duì)學(xué)生的問題進(jìn)行詳細(xì)解答，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐操作。課后學(xué)生通過完成MOOC平臺(tái)中的單元測(cè)驗(yàn)及作業(yè)鞏固所學(xué)知識(shí)，還可以進(jìn)入課堂交流區(qū)及老師答疑區(qū)進(jìn)行討論。線上線下混合式教學(xué)，成功地將網(wǎng)絡(luò)教學(xué)和課堂教學(xué)結(jié)合，改變了以往照本宣科的填鴨式教學(xué)，規(guī)范了臨床教師的示教，形成“MOOC先行，面授回應(yīng)，深化操作” 的新型混合式教學(xué)模型。

優(yōu)缺點(diǎn)分析：把傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方式的優(yōu)勢(shì)和網(wǎng)絡(luò)化學(xué)習(xí)的優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來，MOOC通過視頻教學(xué)方式傳播，以一種更便捷、更直觀、更趣味的方式展現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容，有利于學(xué)生充分理解；MOOC教學(xué)提供標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)，規(guī)范學(xué)生操作。加深了學(xué)生的記憶，夯實(shí)學(xué)生的基本技能；提高了學(xué)生的積極性，體現(xiàn)了教學(xué)互動(dòng)[5]。但對(duì)學(xué)生和老師都提出了較高的要求，需要學(xué)生在課前花費(fèi)時(shí)間進(jìn)行視頻自學(xué)；同時(shí)教師需要設(shè)計(jì)、準(zhǔn)備和錄制知識(shí)的系統(tǒng)性和完整性高、實(shí)用性強(qiáng)的MOOC，還需占用教師課余時(shí)間在網(wǎng)絡(luò)及課堂中回復(fù)學(xué)生自學(xué)后問題反饋及討論。

3 CBL、PBL及TBL教學(xué)法相結(jié)合在手術(shù)學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用

近年來，以問題為導(dǎo)向教學(xué)法(Problem-based Learning，PBL) 、案例教學(xué)法(Case-based learning，CBL)及以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的TBL(Team-based learning，TBL) 教學(xué)法改變了傳統(tǒng)教學(xué)單一的講授方式，能夠培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力、提高學(xué)生分析實(shí)際問題解決問題的能力，加強(qiáng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作意識(shí) 。

將學(xué)生按照手術(shù)分工進(jìn)行分組，組成5人左右的團(tuán)隊(duì)，開展TBL教學(xué)活動(dòng)。采用PBL與CBL相結(jié)合的綜合教學(xué)模式：簡(jiǎn)短理論講授→以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法→案例教學(xué)法→練習(xí)[6]。(1)課前準(zhǔn)備階段：教師提前1～2周通過QQ群或微信群的形式將實(shí)驗(yàn)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)短理論講授，以問題為導(dǎo)向進(jìn)行教學(xué):由教師選擇幾種與實(shí)驗(yàn)內(nèi)容相關(guān)的手術(shù)病例，設(shè)計(jì)問題，引導(dǎo)學(xué)生查閱資料，找到問題答案，提高自學(xué)能力。例如在學(xué)習(xí)腸切除手術(shù)時(shí)：進(jìn)行腸切除手術(shù)的適應(yīng)證有哪些？該疾病的病因有哪些？了解其解剖結(jié)構(gòu)及病理生理學(xué)的相關(guān)知識(shí)。案例教學(xué)法：通過病例及相關(guān)檢查，綜合制定手術(shù)治療的方式和方法；了解手術(shù)切口選擇、切除方式及如何選擇相應(yīng)的腸吻合方法；了解該手術(shù)過程中的專用器械及其使用(例如: 在腸吻合手術(shù)中腸鉗是什么樣的？怎樣正確使用？)。(2)教學(xué)實(shí)施階段：進(jìn)行小組討論，團(tuán)隊(duì)組長通過PPT進(jìn)行總結(jié)演示，教師評(píng)估目前學(xué)生出現(xiàn)的問題，對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步講解。在學(xué)生了解臨床上胃腸疾病的相關(guān)知識(shí)后，進(jìn)行動(dòng)物手術(shù)設(shè)計(jì)，制定相應(yīng)的手術(shù)方案，通過團(tuán)隊(duì)配合完成一連串的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)操作練習(xí)。然后通過書寫手術(shù)實(shí)驗(yàn)報(bào)告，將查找的資料和學(xué)習(xí)的理論知識(shí)聯(lián)合起來，解決在操作過程中遇到的問題。(3)評(píng)估階段: 教師根據(jù)教學(xué)實(shí)施過程中學(xué)生的表現(xiàn)、團(tuán)隊(duì)個(gè)人的實(shí)踐操作表現(xiàn)等對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]。

優(yōu)缺點(diǎn)分析：優(yōu)點(diǎn)：(1)以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體的教學(xué)方法，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力。(2)通過對(duì)案例的分析和深入，提高學(xué)生在臨床實(shí)踐中分析問題及解決問題的能力。(3)學(xué)生們對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容開展討論，增進(jìn)了學(xué)生與學(xué)生及教師之間的交流，增強(qiáng)了學(xué)生的表達(dá)能力和團(tuán)隊(duì)合作能力[8]。缺點(diǎn)：(1)給學(xué)生帶來了學(xué)習(xí)的負(fù)擔(dān)，學(xué)生在課前需要花大量的時(shí)間去查閱資料，可能會(huì)引起部分學(xué)生的抵觸心理;(2)由于這種教學(xué)方法強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體地位，教師主要為引導(dǎo)作用，可能出現(xiàn)學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容重點(diǎn)把握不夠準(zhǔn)確的情況，同時(shí)這種新的教學(xué)方法對(duì)教師在專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)、引導(dǎo)組織能力上都提出了更高要求。

4 完善考核機(jī)制

傳統(tǒng)考核評(píng)價(jià), 一般多是考核教師對(duì)學(xué)生所傳授知識(shí)的程度，缺乏對(duì)整個(gè)教學(xué)過程、學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、綜合能力及素質(zhì)發(fā)展的評(píng)價(jià)。 而當(dāng)前高校教學(xué)改革的趨勢(shì)是啟發(fā)式代替注入式，在教學(xué)手段上向著多樣化和現(xiàn)代化發(fā)展，從而促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。所以應(yīng)該制定與之相應(yīng)的考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將過程性評(píng)價(jià)考核納入到最終成績(jī)中[9]。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，是目前各國普遍采用及認(rèn)可的行業(yè)準(zhǔn)入考試，也是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的非常重要的指標(biāo)[10]。將執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的形式及內(nèi)容引入手術(shù)學(xué)教學(xué)的考核標(biāo)準(zhǔn)中，既與國家醫(yī)師考試相接軌，又較傳統(tǒng)考核更加完善和規(guī)范。

將考核結(jié)果分為過程性評(píng)價(jià)考核及終結(jié)性評(píng)價(jià)考核(期末考試)兩個(gè)部分：(1)結(jié)合MOOC、PBL等教學(xué)方法，進(jìn)行過程性評(píng)價(jià)，包括：①M(fèi)OOC中的單元測(cè)驗(yàn)及單元作業(yè)；②與PBL、CBL、TBL教學(xué)方法相結(jié)合，教師根據(jù)教學(xué)實(shí)施過程中學(xué)生的表現(xiàn)、團(tuán)隊(duì)個(gè)人的實(shí)踐操作能力以及實(shí)驗(yàn)報(bào)告的書寫等綜合情況對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)。兩項(xiàng)結(jié)合，按20%計(jì)入到總成績(jī)中。(2)模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核，完善期末考試：執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考核分為理論考核和臨床技能考核兩部分。其中理論題以單選題的形式進(jìn)行，穿插案例分析等題型；臨床技能考核通過多站式考核的方式進(jìn)行。結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核題型，手術(shù)學(xué)期末考試也分為理論和技能考核，理論題以單選題的形式進(jìn)行，體現(xiàn)案例分析等新穎題型；將外科縫合技術(shù)(包括縫合、打結(jié)、剪線、拆線)、無菌技術(shù)(包括刷手、穿手術(shù)衣、手術(shù)區(qū)消毒、鋪巾等)、心肺復(fù)蘇等操作進(jìn)行考核，制定每站考核的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格進(jìn)行評(píng)分?？偡职?0%計(jì)入到總成績(jī)中。

這樣的考核體系，更加符合“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，既能體現(xiàn)當(dāng)前高校改革中促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)的目標(biāo)，又與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的需求相適應(yīng)。