洪文英，王述蓉

(1.西南醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，瀘州 646000；2.成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，成都 611130；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，瀘州 646000)

氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入是利用高速氧氣流通過毛細(xì)管口并在管口產(chǎn)生負(fù)壓，將藥液由相鄰的管口吸出，吸出的藥液又被毛細(xì)管口高速的氧氣流撞擊成細(xì)小的霧滴，呈氣霧狀噴出，隨患者呼吸進(jìn)入呼吸道而達(dá)到治療的作用[1]。氧氣驅(qū)動(dòng)霧化形成的霧滴直徑2～4 μm，易進(jìn)入毛細(xì)支氣管和肺泡[2]，迅速發(fā)揮治療作用，同時(shí)維持了患者正常的血氧飽和度。因氧氣霧化吸入裝置結(jié)構(gòu)簡單，操作方便，全身不良反應(yīng)少，價(jià)格不高，患者容易配合，臨床上已被廣泛使用。然而實(shí)際操作過程中某些患者往往會(huì)出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸急促等不適[3]，從而導(dǎo)致患者霧化治療依從性差，治療效果欠佳，筆者通過查閱文獻(xiàn)，分析影響氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入效果的因素，報(bào)道如下。

1 患者因素

1.1患者的認(rèn)知和配合能力 對霧化吸入不熟悉，導(dǎo)致患者精神緊張、焦慮，不能很好配合，影響霧化吸入的效果，注意操作前宣傳教育，可以消除患者的緊張情緒，提高配合能力。

1.2患者霧化前的準(zhǔn)備和霧化后的處理 患者呼吸系統(tǒng)炎癥、腫脹、痙攣，分泌物潴留等可影響氣溶膠在呼吸道的輸送，使吸入的氣溶膠在呼吸系統(tǒng)的分布不均一，從而使臨床療效下降。因此霧化前應(yīng)清除鼻腔分泌物，用力咳出痰液，排除痰液阻塞和肺不張等因素，保持呼吸道通暢，以提高藥物肺內(nèi)沉積。吸入前不能抹油性面霜，吸入后用清水漱口并注意清潔面部，以免藥物沉積在面部和口腔黏膜，刺激皮膚和誘發(fā)口腔感染。

1.3患者體位的選擇 患者的體位會(huì)影響藥物在肺組織的分布，傳統(tǒng)體位坐位或半臥位時(shí)，霧化微粒經(jīng)左、右支氣管進(jìn)入兩側(cè)肺部，藥液分散沉積在兩側(cè)肺底部難以到達(dá)病變部位。采用端坐前傾位能顯著增加潮氣量，增加呼吸深度，迅速緩解支氣管痙攣，改善通氣，明顯縮短有效排痰時(shí)間，提高治療效果[4]；側(cè)臥位時(shí)，霧化液先是平行后經(jīng)支氣管上行至患處，符合氣體上行原理，根據(jù)病變部位決定左側(cè)臥或右側(cè)臥位霧化，藥物可直接入肺，藥量不分散，可以充分到達(dá)肺內(nèi)病變部位發(fā)揮作用[5]；根據(jù)患者狀態(tài)和病變部位選擇端坐前傾位或側(cè)臥位霧化吸入可以提高治療效果。

1.4患者呼吸的形式 慢而深的呼吸有利于氣溶膠微粒在下呼吸道和肺泡沉積。呼吸頻率快且吸氣容積小的患者，吸氣流量過快，局部易產(chǎn)生湍流，促使氣溶膠因互相撞擊沉積于鼻咽部，導(dǎo)致肺內(nèi)沉積量明顯下降[6]。兒童哭吵時(shí)吸氣短促，藥霧微粒主要以慣性運(yùn)動(dòng)方式留存在口咽部，而且煩躁不安也使面罩不易固定，因此最好在安靜狀態(tài)下吸入[7]。霧化前緩慢呼氣，霧化時(shí)用口緩慢深吸氣并屏氣3～5 s，過程中避免用鼻呼吸，最后用鼻緩慢呼氣，使吸入的霧粒在氣道沉降，可以使藥物到達(dá)遠(yuǎn)端支氣管，起到治療作用。

2 治療后的處理

霧化后痰液變稀或氣道分泌物液化膨脹阻塞加重，應(yīng)及時(shí)吸痰或協(xié)助患者叩背排痰，使痰液盡量排出，保持呼吸道通暢。對于咳嗽無力者協(xié)助患者翻身叩背，促進(jìn)排痰。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選擇在氧氣霧化吸入后輔以機(jī)械排痰，機(jī)械排痰聯(lián)合霧化吸入較霧化吸入后手工排痰療效好[8]。

3 霧化器的選擇

選擇霧化器時(shí)應(yīng)了解霧化裝置產(chǎn)生的氣溶膠大小，同時(shí)還應(yīng)查看霧化器標(biāo)識的氧流量大小。選擇氧氣流量6～8 L·min-1，霧粒中位粒徑為1～5 μm的霧化器。霧化器使用過程中保證盛裝藥液的霧化罐呈垂直狀態(tài)，不能傾斜，禁止搖晃，避免藥液起泡使藥量減少，增加治療時(shí)長。

4 霧化吸入方案的設(shè)計(jì)

4.1霧化治療連接裝置的選擇 首選咬嘴以減少氣溶膠在鼻腔內(nèi)的沉積[9]，當(dāng)患者無法配合咬嘴時(shí)，可選擇面罩，密閉式面罩優(yōu)于開放性面罩，遠(yuǎn)離面部的開放式面罩會(huì)減少肺內(nèi)的藥霧微粒量[7]。<3歲的兒童宜選用面罩，>3歲的兒童宜選用咬嘴[10]；對于支氣管哮喘患者，不宜選擇面罩霧化器，因面罩霧化器在霧化吸入時(shí)溢氣孔太小且少，患者實(shí)際在面罩中重復(fù)呼吸二氧化碳(CO2)，其血中CO2迅速上升，呈急性呼吸性酸中毒，導(dǎo)致癥狀不緩解反而加重[11]；對于老年慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者(>70歲)由于四肢肌力減弱，手持不穩(wěn)定，使用咬嘴配合度不佳，更適合使用面罩，因?yàn)檠鯕鈨?chǔ)存在面罩內(nèi)，增加了氧濃度，更能改善吸入過程中的缺氧癥狀，另外面罩霧化器能改善患者口干、咽痛癥狀的同時(shí)也減少了對氣道的刺激，從而減少惡心、嗆咳等不良反應(yīng)的發(fā)生[12]。

4.2氧氣流量的選擇 氧氣流量推薦6 L·min-1。氧氣霧化時(shí)氧流量過小會(huì)影響藥物的吸收與分散，氧流量過大會(huì)導(dǎo)致鼻咽管不適，引起嗆咳，可導(dǎo)致憋氣、呼吸困難。洪建國[13]推薦氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入時(shí)的氧氣流量6～8 L·min-1；楊晶等[14]比較氧流量分別為4，5，6，7，8 L·min-1時(shí)氧氣霧化效果，發(fā)現(xiàn)氧流量為6 L·min-1時(shí)，舒適度最高，同時(shí)可達(dá)到最佳霧化效果。

4.3霧化器內(nèi)液量和稀釋劑選擇 藥液以4～6 mL為宜，5 mL為最佳，兒童患者以3～4 mL為宜。霧化量過少，吸入時(shí)間短，霧液深入細(xì)支氣管少，達(dá)不到治療目的；霧化藥液過多導(dǎo)致藥物濃度下降，霧化時(shí)間過長，易導(dǎo)致呼吸肌疲勞。心腎功能不全、嬰幼兒及年老體弱者要注意防止?jié)窕蜢F化量大造成肺水腫或水中毒。急性加重期COPD患者，霧化治療時(shí)4～6 mL是較好的選擇[15]；霧化液量定量在 5 mL ，可以達(dá)到較好的臨床治療效果[16]。霧化藥物常用的稀釋劑有0.9%氯化鈉溶液或注射用水，研究表明注射用水作為溶媒較0.9%氯化鈉溶液有更好的舒適度及更高的患者依從性，值得臨床應(yīng)用[17-19]。

4.4霧化時(shí)機(jī)的選擇 霧化吸入盡量在餐前進(jìn)行，夜間睡前可安排一次。餐前霧化以免發(fā)生氣霧刺激氣道，引起惡心、嘔吐。夜間安排一次霧化可濕潤氣道，減少迷走神經(jīng)興奮引起的刺激性咳嗽，稀釋痰液，促進(jìn)痰液的排除，有利于患者睡眠。

4.5霧化時(shí)間的選擇 霧化時(shí)間過長患兒依從性變差，同時(shí)過度霧化可引起黏膜水腫、氣道狹窄，氣道阻力增加，甚至支氣管痙攣，還可導(dǎo)致體內(nèi)水潴留，加重心臟負(fù)荷；霧化吸入時(shí)間過短，使霧液深入細(xì)支氣管少，達(dá)不到應(yīng)有的療效。對于嬰幼兒患者，霧化吸入時(shí)間不超過5～10 min[7]，成人以10～15 min為宜[1]，超過20 min影響氣體交換，導(dǎo)致血氧飽和度下降。

4.6霧化吸入間隔時(shí)間 根據(jù)藥物動(dòng)力學(xué)和病情嚴(yán)重程度可選擇一天霧化2或3次，間隔時(shí)間不小于6 h。

4.7霧化溫度 目前臨床上常用的氧氣霧化吸入主要通過連接床前墻壁氧氣供應(yīng)連接口，氧氣溫度約為20 ℃[20]，氣體溫度比霧化液溫度低5 ℃[21]，當(dāng)肺部受到短時(shí)間的有害低溫(低于17 ℃)刺激后，能通過瞬間受體離子電位通道活化途徑使肺內(nèi)一些炎癥因子表達(dá)增加，肺內(nèi)炎癥細(xì)胞聚集[22]。加溫霧化可以減輕霧化吸入冷空氣對呼吸道的刺激，增加氧彌散與氧合，稀釋痰液，有利于排痰，從而提高了霧化的療效[23]。李建設(shè)[24]研究霧化液加溫與常溫霧化兩組療效相當(dāng)，但前者舒適度更好，霧化器出口溫度越接近體溫舒適度越好，患者的依從性越高。因此加熱溫度以進(jìn)入呼吸道時(shí)氣體溫度與鼻腔溫度(30～35 ℃)接近為宜。

4.8氧氣霧化藥物的選擇

4.8.1霧化糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroids,ICS)首選布地奈德，該藥親脂性基團(tuán)增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素受體親和力，增加了在氣道的攝取和滯留，另外布地奈德細(xì)小類圓形表面不規(guī)則顆粒，可最大限度增大藥物表面積，提高霧化效能。次選二丙酸倍氯米松，該藥水溶性較低，導(dǎo)致其在支氣管黏膜層溶解緩慢，此外二丙酸倍氯米松顆粒呈針狀，該形狀會(huì)降低霧化效能[25]。不宜選擇地塞米松，該藥脂溶性低、水溶性高，與氣道黏膜組織結(jié)合較少，肺內(nèi)沉積率低，與糖皮質(zhì)激素受體的親和力低，在氣道內(nèi)滯留時(shí)間也短，療效相對也較差，故不適合霧化。

4.8.2支氣管擴(kuò)張藥 霧化吸入常用短效選擇性β2受體激動(dòng)藥(short-acting beta 2 agonist,SABA)和短效膽堿受體拮抗藥(short-acting anticholinergic agent,SAMA)。SABA霧化常用的有特布他林和沙丁胺醇。特布他林對β2受體選擇性強(qiáng)于沙丁胺醇，使心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)更低，對心率過快或合并心血管疾病者應(yīng)優(yōu)選特布他林霧化溶液；SAMA霧化制劑主要是異丙托溴銨，主要作用于大氣道而非小氣道，與SABA相比支氣管擴(kuò)張作用較弱，起效較慢，但持續(xù)時(shí)間更長久[26]。臨床上一般不單一使用SAMA治療兒童急性喘息，多與SABA聯(lián)合霧化吸入，常用于中重度急性喘息發(fā)作時(shí)的治療。茶堿對氣道上皮有刺激作用，故臨床上不推薦用于霧化吸入治療[27]。

4.8.3祛痰藥 目前N-乙酰半胱氨酸有霧化劑型，近年來多項(xiàng)研究結(jié)果提示，霧化吸入N-乙酰半胱氨酸可用于特發(fā)性肺纖維化治療，可改善患者肺功能，尤其適用于早期患者[28-29]；氨溴索霧化劑型尚未在國內(nèi)上市，雖然臨床上曾有霧化吸入氨溴索針劑有效的報(bào)道，但針劑含有防腐劑，吸入后可能誘發(fā)支氣管哮喘發(fā)作，因此不推薦氨溴索靜脈制劑用于霧化[26]。

4.8.4抗菌藥物 抗菌藥物的局部使用只限于少數(shù)情況，對部分靜脈給予抗菌藥物無效、需要嚴(yán)格控制液體攝入及多重耐藥菌感染的危重患者，可考慮聯(lián)合霧化吸入抗菌藥物治療[26]。美國食品藥品管理局(FDA)已批準(zhǔn)霧化吸入用妥布霉素和氨曲南用于霧化吸入治療囊性纖維化患者的銅綠假單胞菌感染。盡管霧化抗菌藥物可能有一定的臨床治療效果，但也有薈萃分析報(bào)道霧化抗菌藥物在微生物清除率、機(jī)械通氣時(shí)間、住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間和病死率等方面與未使用霧化抗菌藥物比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此霧化使用抗菌藥物還需進(jìn)一步研究，不作常規(guī)推薦。由于目前我國尚無專供霧化吸入的抗菌藥物制劑，不推薦以靜脈制劑代替霧化制劑使用。

4.8.5中藥注射液 霧化吸入的臨床經(jīng)驗(yàn)和研究不足，療效的可靠性和安全性均有待驗(yàn)證，因此不推薦用于霧化吸入。

4.9藥物劑量 在哮喘發(fā)作或癥狀加重的初期，霧化吸入支氣管舒張劑聯(lián)合大劑量ICS(基礎(chǔ)劑量2～4倍)可以替代或部分替代全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素[25]，不僅有助哮喘急性發(fā)作的緩解，同時(shí)有助于防止進(jìn)行性加重。霧化吸入大劑量ICS可降低COPD急性加重炎癥水平，緩解急性加重癥狀，改善肺功能。

4.10藥物聯(lián)用

4.10.1ICS與β2受體激動(dòng)藥 糖皮質(zhì)激素可防止和逆轉(zhuǎn)β2受體下調(diào)，增強(qiáng)兒茶酚胺對β2受體作用；β2受體激動(dòng)藥可活化糖皮質(zhì)激素受體，加速糖皮質(zhì)激素受體核轉(zhuǎn)移，兩者具有協(xié)同和互補(bǔ)作用[2]。哮喘患者聯(lián)合霧化吸入支氣管舒張藥和糖皮質(zhì)激素治療，可明顯降低住院率[25]。

4.10.2短效M膽堿受體拮抗劑與β2受體激動(dòng)藥 兩藥聯(lián)合主要用于COPD急性加重，因兩藥作用于大小不同的氣道，聯(lián)合使用在起效時(shí)間和作用部位上互補(bǔ)，既能快速緩解氣道阻塞，改善呼吸困難，又可增加起效維持時(shí)間，使支氣管得到迅速和持久的舒張，并可減輕急性期氣道內(nèi)分泌物[30]，既可增強(qiáng)支氣管舒張作用，又可降低單藥使用劑量，減少藥物不良反應(yīng)。

4.10.3短效M受體阻斷藥與ICS 兩藥聯(lián)合用于治療COPD急性加重。

4.10.4β2受體激動(dòng)藥與祛痰藥 對于痰多黏稠不易咳出的COPD急性加重患者，聯(lián)合SABA與祛痰藥霧化吸入可協(xié)同排痰，但COPD全球倡議2016中未被推薦為常規(guī)用藥。

4.11藥物使用方法[31]

4.11.1持續(xù)霧化吸入 是目前臨床上常規(guī)使用的方法，藥液混合后加入霧化器，持續(xù)霧化吸入，結(jié)束后配合叩背排痰。該方法可能在短時(shí)間內(nèi)使肺泡內(nèi)水分壓增加，氧分壓降低，導(dǎo)致血氧飽和度降低，呼吸、心率代償性增加，出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)一過性肺水腫或呼吸困難加重[32]。

4.11.2間歇霧化吸入 藥液混合后加入霧化器霧化，霧化中有一暫停間歇期，間歇期配合叩背排痰措施再將剩余藥液霧化完成。陳靜等[33]在氧氣驅(qū)動(dòng)霧化治療老年COPD急性加重患者時(shí)采用間歇霧化吸入法，其療效優(yōu)于持續(xù)氧氣霧化吸入。

4.11.3先后霧化吸入 先用支氣管擴(kuò)張劑行單一藥物霧化，在暫停間歇期配合叩背排痰措施再行另一種藥物霧化。經(jīng)過支氣管擴(kuò)張劑對氣道的舒張，配合有效叩背和咳嗽排痰使氣道更加順暢，再將其他藥物加入霧化器霧化，有利于藥物微粒到達(dá)遠(yuǎn)端氣道和肺組織，促進(jìn)藥物的吸收和利用，從而更加有效地抑制氣道炎癥。李婷[34]研究比較3種霧化吸入方法用于COPD急性加重，發(fā)現(xiàn)先后霧化組療效最好，不良反應(yīng)發(fā)生率最低。間歇霧化間隔時(shí)間長短目前尚無定論，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體差異、病情以及耐受能力而決定。

綜上所述，提高患者的認(rèn)知和配合能力，做好霧化前后的處理，采取合適體位(端坐前傾位或側(cè)臥位)，正確的呼吸形式，合適霧化器和連接裝置，霧化后的叩背排痰，氧流量6 L·min-1和霧化液量5 mL(兒童3～4 mL)，注射用水稀釋，餐前霧化，霧化時(shí)間10～15 min(兒童5～10 min)和最低間隔時(shí)間6 h，選擇適合的藥物和聯(lián)合方案，加溫霧化，先后霧化都是增強(qiáng)氧氣霧化吸入的療效、減少不良反應(yīng)的重要措施。