姚金志

福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科，福建省泉州市 362000

腰椎間盤突出癥的病理機制多為腰部持續(xù)性機械負重以及衰老，因此保守治療往往僅能起到緩解作用，無法根治，給患者的生活與工作帶來極大的負擔[1]。當前，手術治療是腰椎間盤突出癥的主要治療方法，其中，長期的臨床實踐表明腰椎髓核摘除術具有良好的治療效果，且單純髓核摘除術對患者造成的創(chuàng)傷較小，利于患者的早期恢復，治療費用也相對適宜，不會給患者造成沉重的經(jīng)濟負擔，因此該術式是單節(jié)段腰椎間盤突出癥的理想手術方法。因此，為了了解運用單純髓核摘除術治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的患者的遠期療效，本文選取了100例患者作為觀察對象，對其進行隨診觀察與分析并做如下匯報。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2005年1月—2007年12月我院收治的100例單純髓核摘除術治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的患者作為觀察對象。納入標準：(1)經(jīng)倫理協(xié)會批準者；(2)術前無括約肌功能障礙或手術頭側(cè)相鄰節(jié)段退變表現(xiàn)者。排除標準：(1)病案不全者；(2)不愿參配合調(diào)查者。100例患者中有男56例，女44例；手術年齡22～58歲，平均年齡(41.03±1.16)歲；手術時間50～90min，平均手術時間(72.16±5.48)min；手術出血量50～200ml，平均出血量(156.54±10.23)ml。腰椎間盤突出節(jié)段：L5/S1有61例，L4/5有39例；80例下肢單側(cè)L5或/和S1神經(jīng)根支配區(qū)減退；治療前出現(xiàn)腰痛癥狀者89例，下肢痛83例(單側(cè)64例、雙側(cè)19例)；44例單側(cè)跟腱反射減弱；53例單側(cè)長伸肌肌力下降；直腿抬高試驗呈陽性者91例，其中單側(cè)69例，雙側(cè)22例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法。100例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者中有68例采用開窗減壓髓核摘除術，20例采用半椎板切除髓核摘除術，12例采用全椎板切除髓核摘除術。所有患者均未行植骨與內(nèi)固定。手術結束后7d視患者恢復情況來開展早期的腰背肌等長收縮鍛煉，術后15d則在腰圍保護的基礎上下床活動，手術后6個月內(nèi)日常禁止搬動或扛抬重物，進行持續(xù)性鍛煉。

1.2.2 隨診觀察方法?；颊咴谑中g治療10年后回院進行門診復查，首先請患者闡述近期生理感受，隨后進行相關的醫(yī)學檢測，即腰椎MRI、攝腰椎正側(cè)位與過屈過伸位X線片檢查等。將檢測結果進行記錄。

1.3 觀察指標 X線與MRI檢查的評價結果由影像科與脊柱外科醫(yī)生共同評估，功能評估參考自Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)。影像學結果分析：(1)找到患者的腰椎過伸、過屈位X線片上與手術節(jié)段相比鄰的上方椎體(上緣部分)與下方椎體(下緣部分)，在其上各行一條切線，對前屈時與后伸時者相減可得手術節(jié)段活動度(ROM)[2]。(2)采用University of California at Los Angeles (UCLA)系統(tǒng)對X線片檢測結果顯示的椎間盤退變情況進行評估；椎間隙狹窄水平采用Body-Joint Line(BJL)進行評估[3]。(3)改良Pfirrmann椎間盤退變分級系統(tǒng)[4]用于評價MRI上椎間盤退變，腰椎終板及終板下骨質(zhì)信號改變使用Modic進行分級[5]。(4)腰椎不穩(wěn)情況根據(jù)White-Panjabi標準進行評估[6]。

2 結果

100例患者行腰椎側(cè)位X線片檢測后，結果顯示腰椎序列正常者有94例(94.0%)，Ⅰ度滑脫者6例(6.0%)。100例患者經(jīng) White-Panjabi 標準評估均未顯示腰椎過伸過屈位動態(tài)不穩(wěn)定。根據(jù)Body-Joint Line方法評估，有57例(57.0%)患者手術節(jié)段椎間隙變窄，手術節(jié)段殘存的活動度為0.2°～13.2°，平均(5.11±1.04)°。

MRI檢查結果反映，有16例患者的手術節(jié)段存在腰椎間盤突出，有10例患者自述出現(xiàn)腰腿疼痛癥狀，經(jīng)醫(yī)生評估并開展保守對癥治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但該10例患者仍難以進行重體力活動。有32例患者的手術節(jié)段出現(xiàn)終板信號改變，其中ModicⅠ型有10例，Ⅱ型22例；有2例患者出現(xiàn)全終板信號改變，剩余患者則呈現(xiàn)出手術側(cè)終板改變。

X線片顯示有21例患者手術頭側(cè)相鄰節(jié)段椎間盤出現(xiàn)退變改變，根據(jù)UCLA標準評估， Ⅱ級15例，Ⅲ級6例。100例患者在MRI T2像上頭側(cè)相鄰節(jié)段椎間盤均出現(xiàn)不同程度的退變表現(xiàn)，根據(jù) Pfirrmann 椎間盤退變分級系統(tǒng)評估，1～5 級76例，≥6級24例。100例患者中78例出現(xiàn)程度不一的黃韌帶肥厚、骨質(zhì)增生以及關節(jié)囊增厚等不良退變。

100例患者的ODI評分平均為(5.17±1.02)分。X線片上手術節(jié)段椎間隙狹窄患者的ODI評分為(6.06±1.10)分，無狹窄患者的ODI評分為(3.43±0.57)分，兩者對比，差異具有統(tǒng)計學意義(t=4.08，P<0.05)。

3 討論

本文結果顯示，根據(jù)Body-Joint Line方法評估有57例(57.0%)患者手術節(jié)段椎間隙變窄，手術節(jié)段殘存的活動度為平均(5.11±1.04)°。這反映出腰椎間盤突出癥治療后出現(xiàn)手術節(jié)段椎間隙變窄是一種臨床多發(fā)的現(xiàn)象，較多患者均會出現(xiàn)。而這一現(xiàn)象的原因與術后殘存腰腿疼痛及功能障礙有無密切聯(lián)系在醫(yī)學界內(nèi)尚未形成統(tǒng)一定論。部分研究人員認為[7]術后腰椎間隙變窄的發(fā)生并非受臨床治療效果的優(yōu)劣所影響，探究其原因有以下幾點：(1)腰椎間隙變窄的患者不一定絕對伴有腰椎不穩(wěn)定癥狀；(2)神經(jīng)根與伴行的血管并不會因腰椎間隙變窄所引發(fā)的椎間孔狹窄不足而形成受壓局面；(3)患者行髓核摘除術后局部組織可以通過愈合來建立新的穩(wěn)定關系，這是由于腰椎具有強大的修復能力與代償能力。有學者則認持反對意見[8]，其研究認為椎間盤在腰椎中扮演了重要角色，是保持穩(wěn)定的關鍵因素；摘除髓核后會對椎間盤上下椎體的整體化結構造成嚴重損害，隨后引發(fā)前、后韌帶松弛、病變椎間隙的高度隨之下降、小關節(jié)突內(nèi)聚活動加劇，最終全面影響腰椎的穩(wěn)定性；這一系列改變的外在表現(xiàn)則是患者出現(xiàn)腰腿痛癥狀。腰椎術后功能評定多采用ODI評分，該評分系統(tǒng)是目前在臨床有廣泛應用率與認可度的指標。本文中，術后椎間隙狹窄與無狹窄患者的ODI評分的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明行單純髓核摘除術后患者的殘存腰部功能較容易受到椎間隙變窄的影響，從而引發(fā)腰部功能障礙。同時，本文結果中，MRI檢測結果提示單純腰椎髓核摘除術的患者后椎間隙變窄后均伴有程度不一的退變，即黃韌帶肥厚、關節(jié)囊增厚等，這說明進行該手術后腰椎組織重新建立的解剖結構與之前受累脊柱單位之間的關系可能并不穩(wěn)定。當椎間隙變窄后，椎后關節(jié)的壓力也隨之增加，從而導致關節(jié)軟骨受損、令關節(jié)間隙逐漸變窄、促進關節(jié)突增生與關節(jié)囊增厚等，此類改變均會刺激關節(jié)周圍神經(jīng)，因此上述因素均可能是術后腰椎間隙狹窄導致殘存腰部功能障礙的原因。

本文結果顯示，X線片顯示有21例患者手術頭側(cè)相鄰節(jié)段椎間盤出現(xiàn)退變改變，100例患者在MRI T2像上頭側(cè)相鄰節(jié)段椎間盤均出現(xiàn)不同程度的退變表現(xiàn)。出現(xiàn)該情況是因為鄰近節(jié)段退變是腰椎融合術后的一類普遍現(xiàn)象。腰椎融合術后出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變的原因可能有以下三點：第一是椎間盤隨著年齡增長而自然發(fā)生退變改變；第二是術后的一些機械性因素會引發(fā)退變改變。此外，腰椎融合術后病灶區(qū)域的局部結構遭受到破壞，術后其上位鄰近節(jié)段的活動度與小關節(jié)負載代償性增加也有可能是鄰近節(jié)段退變出現(xiàn)的因素。

綜上所述，單節(jié)段腰椎間盤突出癥進行單純髓核摘除術治療后，患者在10年以上時間內(nèi)手術相鄰節(jié)段退變以及椎間隙變窄的發(fā)生率較高，需要臨床進行重點關注。