莫 婷 梁業(yè)梅 楊雪群 梁雁芳 朱新青

廣西玉林市第一人民醫(yī)院護(hù)理部 537000

TQM從80年代開始在國(guó)內(nèi)醫(yī)院應(yīng)用，在改善醫(yī)療質(zhì)量方面取得了一定的成效，但僅局限于護(hù)理、醫(yī)療器械的流程和環(huán)節(jié)管理，缺乏系統(tǒng)性、整體性、科學(xué)性的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理體系[1-3]，TQM方法學(xué)也有待完善。 為探索出適合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)院護(hù)理TQM模式。現(xiàn)將近年信息化護(hù)理TQM進(jìn)展綜述如下。

1 國(guó)內(nèi)外醫(yī)院TQM發(fā)展

九十年代許多國(guó)家和地區(qū)開展了醫(yī)院評(píng)價(jià)和質(zhì)量認(rèn)證工作[4]，利用TQM方法推進(jìn)全員全面質(zhì)控，建立醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量保證和改進(jìn)制度，實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置；全面改善優(yōu)質(zhì)安全醫(yī)療服務(wù)方面的問題；以患者為中心，改善醫(yī)療環(huán)境和技術(shù)服務(wù)，提供適宜的、安全的、可負(fù)擔(dān)的和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。2011年我國(guó)《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》和《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》出臺(tái)，要求以患者為中心,加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，持續(xù)改進(jìn)提高醫(yī)院全面質(zhì)量和服務(wù)水平[4]。

2TQM理念和方法

TQM理念是以消費(fèi)者為中心，手法不斷完善。經(jīng)過各國(guó)TQM推進(jìn)協(xié)會(huì)努力，ISO9000族國(guó)際質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定，將其定為以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)、領(lǐng)導(dǎo)作用；全員參與；過程方法；管理的系統(tǒng)方法；持續(xù)改進(jìn)；基于事實(shí)的決策方法；互利的供方關(guān)系。TQM方法包括質(zhì)量控制(QC)和統(tǒng)計(jì)學(xué)管理方法[2]，QC管理包括有QC七道具、新QC七道具、戰(zhàn)略立案七道具、商業(yè)企劃七道具、醫(yī)療的TQM七道具。統(tǒng)計(jì)學(xué)的管理方法有統(tǒng)計(jì)學(xué)的品質(zhì)管理(SQC)和統(tǒng)計(jì)學(xué)工程管理(SPC)。醫(yī)療的TQM七道具包括醫(yī)療業(yè)務(wù)的工程圖、QFD(品質(zhì)機(jī)能展開)、FMEA(失效模式與效應(yīng)分析)、5W1H(優(yōu)缺點(diǎn)查檢)、RCA(根因分析)、對(duì)策構(gòu)思查檢表、不遵守防止法。前兩者在業(yè)務(wù)流程、功能分析起到了作用，F(xiàn)MEA和RCA主要用于故障和不良事件的分析、5W1H作為品質(zhì)改善對(duì)策的優(yōu)先排序工具、對(duì)策構(gòu)思查檢表用于構(gòu)思、后者為約束不遵守制度的查檢。

3 我國(guó)護(hù)理TQM實(shí)證研究

中國(guó)質(zhì)量管理協(xié)會(huì)抓QCC活動(dòng)已36年。2013年國(guó)內(nèi)成立了“醫(yī)院品管圈聯(lián)盟”，QCC活動(dòng)突飛猛進(jìn),截至2014年底，我國(guó)醫(yī)療行業(yè)已經(jīng)開展了20 000圈的品管圈活動(dòng)[5-6]。品管圈為推動(dòng)醫(yī)療護(hù)理作出重大貢獻(xiàn)，同時(shí)也豐富了質(zhì)量改進(jìn)的理論與方法，護(hù)理質(zhì)量無論是從結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)上都有大量的改善案例報(bào)道。例如：汪雪梅[7]、黃天然等[8]通過流程再造,能降低大小便標(biāo)本漏檢率、西藥差錯(cuò)率發(fā)生，提高送藥準(zhǔn)確率。朱玲鳳等[9]運(yùn)用QFD方法能確定影響優(yōu)質(zhì)護(hù)理品質(zhì)的關(guān)鍵質(zhì)量特性因素,為醫(yī)院管理提供決策依據(jù)和改進(jìn)方向。陶靜等[10]追蹤方法學(xué)聯(lián)合失效模式與效應(yīng)分析對(duì)非內(nèi)分泌科胰島素泵的使用和護(hù)理進(jìn)行質(zhì)量管理方法，降低其RPN值。RCA在疾病并發(fā)癥、跌倒/墜床、非計(jì)劃拔管、藥物外滲、用藥錯(cuò)誤等不良事件分析很是普遍。劉于[11]在護(hù)士長(zhǎng)考核中，運(yùn)用5WIH理論加強(qiáng)護(hù)士長(zhǎng)的主動(dòng)管理意識(shí)，提高管理水平，護(hù)理質(zhì)量分有提高。

4 護(hù)理TQM應(yīng)用及存在問題

4.1 缺乏系統(tǒng)性和整體性 近年國(guó)內(nèi)護(hù)理QCC和PDCA在臨床護(hù)理、教學(xué)、管理工作中應(yīng)用廣泛，活動(dòng)競(jìng)賽活躍。但QCC是指在相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們主動(dòng)組成幾人(通常7～13人)一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，按照一定的活動(dòng)程序，采取科學(xué)的統(tǒng)計(jì)工具及方法，集思廣益、群策群力來解決工作現(xiàn)場(chǎng)和管理活動(dòng)的問題與課題，由此提高工作效率，提升產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量。目前，絕大多數(shù)醫(yī)院的臨床護(hù)理質(zhì)量按三級(jí)質(zhì)量控制模式管理(護(hù)理部—大科—護(hù)理單元)；方法是單項(xiàng)(如優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、病區(qū)管理、消毒隔離等)質(zhì)量控制，定期(季、月、旬)抽查，這種有組織、有標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)用PDCA改進(jìn)方法，在一定程度上保障患者安全和質(zhì)量。但從人員的參與上達(dá)不到全員質(zhì)控，從時(shí)間來說是抽取時(shí)段，從患者就醫(yī)經(jīng)歷上說可能是門診、住院、手術(shù)、檢查部分，檢查者涉及內(nèi)容是單方面的?？傮w來說，臨床護(hù)理質(zhì)量管理仍處于局限和碎片狀態(tài)。

4.2 缺乏有效的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng) 由于醫(yī)院護(hù)理工作面廣、環(huán)境復(fù)雜、工作煩瑣、程序細(xì)，護(hù)理工作性質(zhì)決定了護(hù)理質(zhì)量控制的復(fù)雜性、難度性和高成本，在目前定期單項(xiàng)的護(hù)理質(zhì)量控制采取手工或電腦記錄分析已增加了不少的護(hù)理工作量，如果人人參與即近年多數(shù)醫(yī)院用的糾錯(cuò)本，其海量的、零碎的質(zhì)控信息，給統(tǒng)計(jì)、分析造成了困難。所以，許多國(guó)家和地區(qū)醫(yī)院在TQM推廣初期，選擇5S(整理、整頓、清掃、清潔、教育)活動(dòng)和QCC。護(hù)理真正達(dá)到TQM，必須實(shí)現(xiàn)質(zhì)量信息化管理。正如專家所言TQM條件之一是信息化管理和統(tǒng)計(jì)學(xué)的應(yīng)用[2]。

4.3 質(zhì)量控制工作實(shí)效性差 目前國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院沿用定期、單項(xiàng)傳統(tǒng)的檢查模式，三級(jí)檢查內(nèi)容重復(fù)、量大，造成檢查人力的浪費(fèi)，三級(jí)檢查方式上沒有區(qū)別，容易出現(xiàn)形式主義和走過場(chǎng)的現(xiàn)象；三級(jí)質(zhì)量檢查每月各一次，檢查結(jié)果受時(shí)段影響，不能排除偶然性、片面性；評(píng)價(jià)過程受到評(píng)價(jià)者自身的管理經(jīng)驗(yàn)、業(yè)務(wù)水平、專業(yè)素養(yǎng)、人際關(guān)系等諸多因素的影響而造成人為差異, 呈現(xiàn)的主觀評(píng)價(jià)結(jié)果往往不容易被認(rèn)同, 公信力不高, 可比性不強(qiáng)。在無信息系統(tǒng)情況下，無論是現(xiàn)場(chǎng)檢查或事后的反饋總結(jié)，檢查者和受檢查者重復(fù)書寫內(nèi)容較多，也花費(fèi)了大量時(shí)間，得出結(jié)論難以反映問題，也無助于解決問題。質(zhì)控的實(shí)效性也成為近年學(xué)者研究的熱點(diǎn)，許多學(xué)者進(jìn)行了質(zhì)量檢查方式方法和檢查內(nèi)容研究，試圖尋找簡(jiǎn)便的模式，提高質(zhì)量的實(shí)效來保證患者的安全。

4.4 反饋、改進(jìn)時(shí)效性差 醫(yī)療護(hù)理的每個(gè)動(dòng)作和環(huán)節(jié)均可影響患者診治和康復(fù)，質(zhì)控所發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題、需要及時(shí)反饋和及時(shí)整改，并且需要典型的安全隱患事例與護(hù)士分享學(xué)習(xí)，起到有則改之無則加勉作用。目前，許多醫(yī)院仍以質(zhì)量反饋單、反饋本、糾錯(cuò)本的形式反饋，也有嘗試微信、短信、信息系統(tǒng)反饋，大體上對(duì)質(zhì)量問題未達(dá)到自動(dòng)反饋、自動(dòng)匯總、自動(dòng)跟蹤整改的效果。

4.5 護(hù)理敏感指標(biāo)與質(zhì)量評(píng)價(jià)不能滿足臨床需要 國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)生委有《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則》《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)細(xì)則(2014版)》，各省、各醫(yī)院也制定有護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)生委醫(yī)院研究管理研究所護(hù)理中心護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)研發(fā)小組也編有《護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)》。國(guó)家、地方對(duì)護(hù)理質(zhì)量上有了標(biāo)準(zhǔn)和敏感指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上臨床護(hù)理專業(yè)發(fā)展步伐，如PICC、盆底康復(fù)、無創(chuàng)呼吸機(jī)、移動(dòng)護(hù)理等新技術(shù)和新方法應(yīng)用，質(zhì)量和指標(biāo)監(jiān)測(cè)也會(huì)發(fā)生變化。并且目前的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)無法體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的多維性，以定性評(píng)價(jià)護(hù)士的直接護(hù)理措施為主，對(duì)患者結(jié)果及整體評(píng)價(jià)關(guān)注較少，也未考慮到患者期望和體驗(yàn)在質(zhì)量管理中的反饋和映射作用[12]。湯磊雯等指出：護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)單一，無法體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的多維性，且指標(biāo)的量化標(biāo)準(zhǔn)和效度、時(shí)間性、使用方法、實(shí)際操作意義等都需進(jìn)一步探討[13]。田梅梅等指出：護(hù)理需要邁向科學(xué)、 量化的指標(biāo)數(shù)據(jù)化的質(zhì)量促進(jìn)模式[14]。

5 護(hù)理TQM發(fā)展趨勢(shì)

5.1 構(gòu)建精準(zhǔn)化、信息化、系統(tǒng)化的護(hù)理質(zhì)量與安全體系 廖家智等報(bào)道以國(guó)外前沿理念和當(dāng)前先進(jìn)信息技術(shù)，借鑒德國(guó)醫(yī)療透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證體系,提出了“精準(zhǔn)化、信息化、系統(tǒng)化三位一體的質(zhì)量與安全體系”的概念及主體框架,運(yùn)用大數(shù)據(jù)理念,結(jié)合線上/線下理論(O2O)構(gòu)建了大型醫(yī)院信息化監(jiān)督門急診、住院、手術(shù)、護(hù)理、院感、藥事門診六平臺(tái)[15-16]。崔妙玲等研究構(gòu)建患者安全評(píng)價(jià)體系，主張從患者安全角度著手，建立醫(yī)療不良事件上報(bào)系統(tǒng)、建立患者安全指標(biāo)體系、按醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部(JCI)標(biāo)準(zhǔn)與患者安全的評(píng)價(jià)指標(biāo)建立信息系統(tǒng)[17]。作者結(jié)合臨床需要，從解決質(zhì)控信息標(biāo)準(zhǔn)用詞著手，將74個(gè)護(hù)理質(zhì)量存在問題和37個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量敏感指標(biāo)嵌入護(hù)理質(zhì)量信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了人人參與質(zhì)控管理，解決了質(zhì)量指標(biāo)信息化的難題[18-19]。此外360°護(hù)理質(zhì)量管理模式引入FMEA分析存在問題，用RPN統(tǒng)一存在問題計(jì)量，通過信息化的品管工具聚焦問題，幫助決策，達(dá)到了質(zhì)量的精準(zhǔn)管理。360°三位一體質(zhì)量信息化管理模式得到了護(hù)理界的認(rèn)可。其不足之處是指標(biāo)普遍化，缺乏?？苾?nèi)涵，不與電子病歷聯(lián)合，不能自動(dòng)識(shí)別和提醒。因此，理想化的護(hù)理質(zhì)控軟件應(yīng)該是與臨床儀器、檢驗(yàn)、人工監(jiān)測(cè)等多數(shù)據(jù)聯(lián)合，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)監(jiān)測(cè)，智能分析，提出供護(hù)士決策方案和可靠的護(hù)理措施；并對(duì)患者的安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)提醒；智能和完善的后勤支持減輕護(hù)士體力勞動(dòng)和來回跑動(dòng)，讓護(hù)士真正守候患者。

5.2 解決全員參與全面持續(xù)質(zhì)量檢查工具問題 TQM的核心理念是所有的員工參與到質(zhì)量管理中去[2]。按這個(gè)理念，我國(guó)以品管圈形式開展了10多年，用行政手段從上而下推行、以民主參與和自主管理方式來解決單一的質(zhì)量問題。雖然護(hù)士的品管手法嫻熟，但真正要從實(shí)例擴(kuò)展到TQM仍是困難重重[7]。目前許多醫(yī)院仍沿用傳統(tǒng)單項(xiàng)、定期、專人檢查方式方法，主要是查檢簡(jiǎn)單、分析和追蹤容易。但這種質(zhì)控模式受內(nèi)容、時(shí)間、人員的條件限制，達(dá)不到全面質(zhì)量控制；為彌補(bǔ)不足，產(chǎn)生了護(hù)理糾錯(cuò)本。糾錯(cuò)本雖然方便護(hù)士查對(duì)自身存在問題，但難以統(tǒng)計(jì)和分析，不能幫助管理者進(jìn)行科學(xué)的決策。為處理人人質(zhì)控產(chǎn)生的海量信息，作者開發(fā)了人人參與質(zhì)控的軟件，必須依靠計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)行收集、存貯、自動(dòng)反饋、自動(dòng)統(tǒng)計(jì)和分類匯總，引入品管工具，幫助管理決策。

5.3 多維度的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè) 目前國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為以護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)管理結(jié)合綜合醫(yī)院評(píng)審、JCI評(píng)價(jià)等實(shí)現(xiàn)多維度的評(píng)價(jià)，檢查方法以追蹤方法學(xué)、失效模式與效應(yīng)分析等，更多是定期、專人的現(xiàn)場(chǎng)抽查檢查和病歷回顧檢查，從滿意度來檢查患者就醫(yī)的主觀體驗(yàn)。針對(duì)現(xiàn)狀，在國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的基礎(chǔ)上，作者提出構(gòu)建“360°三位一體信息化護(hù)理質(zhì)量管理體系”，依托“護(hù)理信息系統(tǒng)”建立科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)模型并應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)全員全面全程護(hù)理質(zhì)量管理。360°反饋評(píng)價(jià)(360°feedback)也稱全方位反饋評(píng)價(jià)或多源反饋評(píng)價(jià)，即從被考核者工作相關(guān)的多方主體獲得被考核者信息，去全面、客觀評(píng)價(jià)被考核者的工作表現(xiàn)，了解被考核者的優(yōu)勢(shì)和不足[3]。目前，該方法已引入醫(yī)院的工作人員績(jī)效考核和實(shí)習(xí)生評(píng)教評(píng)學(xué)、質(zhì)量管理中。360°護(hù)理質(zhì)量管理在國(guó)內(nèi)無統(tǒng)一的定義。結(jié)合TQM理論和臨床護(hù)理管理，作者認(rèn)為360°護(hù)理質(zhì)量管理是以患者為中心，實(shí)施時(shí)間、事件、過程、地點(diǎn)、人群的360°無死角的質(zhì)量管理；醫(yī)院內(nèi)所有人員參與，護(hù)士是質(zhì)量存在問題的記錄主體。項(xiàng)目采用信息化手段，改革傳統(tǒng)的單項(xiàng)、定期檢查模式，參照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和院情重新構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量控制體系：設(shè)計(jì)一、二、三級(jí)質(zhì)控模板；制定了 360°三位一體的檢查方法。按新的質(zhì)控模型，開展護(hù)理質(zhì)量控制，以護(hù)士為主體，把質(zhì)量控制數(shù)據(jù)錄入護(hù)理信息系統(tǒng)，依托信息系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理、應(yīng)用信息系統(tǒng)內(nèi)部的品管工具和失效模式分析、匯總?cè)夯蜇?zé)任科、責(zé)任人質(zhì)量存在問題并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，遴選最重要失效模式，關(guān)注重點(diǎn)科室，聚焦問題(評(píng)價(jià)嚴(yán)重度、發(fā)生度、可偵測(cè)度)，尋找有效質(zhì)量改善方法，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量控制的實(shí)效性、精準(zhǔn)性、科學(xué)性；也可查詢記錄者對(duì)問題的貢獻(xiàn)度(記錄數(shù)和甄別風(fēng)險(xiǎn)度)，將記錄者的貢獻(xiàn)度與護(hù)士績(jī)效掛鉤，激勵(lì)護(hù)士積極參與質(zhì)量控制、挖掘深層次、潛在性的高危護(hù)理問題。

綜上所述，“360°三位一體信息化護(hù)理質(zhì)量管理體系”項(xiàng)目在護(hù)理質(zhì)量控制中應(yīng)用，以護(hù)理引領(lǐng)醫(yī)療質(zhì)量全面提升，可推廣使用。并以點(diǎn)帶面，把信息化質(zhì)量管理體系的理念及質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)模型推廣到服務(wù)行業(yè)及其他行業(yè)的質(zhì)量管理中；通過課題的實(shí)施，培養(yǎng)護(hù)理管理高端人才。