張 薇

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京市 100144

2017年，全球范圍內(nèi)約有250萬新生兒死亡，其中近2/3的死亡嬰兒屬于早產(chǎn)兒[1]。對于這些早產(chǎn)兒，尤其是孕32周以下的早產(chǎn)兒，即使存活下來，也存在著長期神經(jīng)發(fā)育障礙、發(fā)育遲緩和非傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)[2]。根據(jù)WHO建議，大約68%的新生兒死亡可以通過一些簡單解決方法得到避免，其中就包括早期母親或父親與嬰兒之間的皮膚的接觸[1]。袋鼠式護(hù)理(Kangaroo Mother Care,KMC)包括持續(xù)地皮膚接觸、母乳喂養(yǎng)支持以及促進(jìn)早期出院并進(jìn)行隨訪。袋鼠式護(hù)理在早產(chǎn)兒護(hù)理中表現(xiàn)出較好的效果，近年來國內(nèi)外學(xué)者對袋鼠式護(hù)理的臨床應(yīng)用開展了廣泛研究，本文對袋鼠式護(hù)理在早產(chǎn)兒中應(yīng)用的相關(guān)研究進(jìn)行分析和總結(jié)，以期為早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期的生長發(fā)育狀況的提高提供參考。

1 袋鼠式護(hù)理起源和意義

袋鼠式護(hù)理(KMC)是一種照顧早產(chǎn)兒和(或)低體重出生兒的方法，強(qiáng)調(diào)母親和其他家庭成員作為新生兒的生理需要(溫暖和食物)與情感需要(交流、關(guān)愛和安撫)的主要提供者。袋鼠式護(hù)理是基于袋鼠的姿勢，即早產(chǎn)兒的母(父)親將其豎直地抱在胸前，皮膚直接接觸到母親的乳房，外面覆蓋外套或被子，通過皮膚接觸等為早產(chǎn)兒提供其所需的安全感和溫暖[3]。這一概念最開始于1983年由哥倫比亞的一位名為雷及馬丁尼的醫(yī)生提出。那時(shí)的哥倫比亞，醫(yī)療資源相當(dāng)匱乏，因此人們希望通過早產(chǎn)兒與母親進(jìn)行皮膚接觸從而來維持其體溫的穩(wěn)定。隨著這種方法的運(yùn)用，人們逐漸發(fā)現(xiàn)了KMC的其他益處，如維持早產(chǎn)兒生命體征穩(wěn)定、體重增長更快、減少哭鬧時(shí)間、縮短住院時(shí)間等，同時(shí)，還可以增加親子之間的接觸時(shí)間，有助于產(chǎn)婦情緒的穩(wěn)定和改善親子關(guān)系，給予早產(chǎn)兒安全感和人文關(guān)懷。WHO在2003年發(fā)布的《KMC實(shí)用指南》中明確了袋鼠式護(hù)理包括四部分：母親與新生兒之間早期且持續(xù)并不斷延長地皮膚接觸(SSC)；純母乳喂養(yǎng)；盡可能早地從醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院；密切地家庭隨訪[4]。在實(shí)施袋鼠式護(hù)理的過程中，應(yīng)當(dāng)保持環(huán)境的安靜與舒適，如適宜的溫度和濕度，光線適中，必要時(shí)可配以舒緩的音樂，母親在開始前應(yīng)洗澡或擦洗凈接觸部位的皮膚，提前取下戒指、項(xiàng)鏈、手表等尖銳物品，防止對嬰兒皮膚的刺激，同時(shí)為防止熱量的喪失和保護(hù)母親的隱私，可以選擇材質(zhì)柔軟的棉質(zhì)衣物或被子覆蓋在母嬰的上方。

近年來袋鼠式護(hù)理越來越多地被應(yīng)用到臨床當(dāng)中。Behrman等[5]發(fā)現(xiàn)，母親生育的年齡與早產(chǎn)發(fā)生率之間呈U型關(guān)系。與年齡在21～24歲的女性相比，年齡<16歲和>35歲女性的早產(chǎn)發(fā)生率高出2%～4%。隨著我國經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，婦女初婚和初育年齡不斷推遲，特別是近幾年我國計(jì)劃生育政策的調(diào)整，使得高齡產(chǎn)婦的數(shù)量增加，這也導(dǎo)致了早產(chǎn)兒、低出生體重兒數(shù)量的增加，不僅嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒長期的健康水平，更是對家庭和社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，將袋鼠式護(hù)理應(yīng)用到早產(chǎn)兒領(lǐng)域，改善早產(chǎn)兒及低出生體重兒的預(yù)后，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)親子關(guān)系，可以更好地滿足新生兒及其父母的衛(wèi)生服務(wù)需求。

2 袋鼠式護(hù)理的效果評價(jià)

通過使用萬方數(shù)據(jù)庫、Pubmed等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索并整理與早產(chǎn)兒護(hù)理相關(guān)的文獻(xiàn)，總結(jié)出袋鼠式護(hù)理對于早產(chǎn)兒及其家庭的諸多優(yōu)點(diǎn)。

2.1 降低早產(chǎn)兒死亡率 相當(dāng)大一部分早產(chǎn)兒和低出生體重兒的死亡是可以被預(yù)防的。研究[6]表明，在資源條件限制的條件下，袋鼠式護(hù)理與傳統(tǒng)式新生兒護(hù)理方法相比，可以顯著地降低出生在設(shè)備臨床狀況穩(wěn)定、體重低于2 000g的新生兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)。Ellen O. Boundy等人的研究中[7]，與傳統(tǒng)護(hù)理方法相比，袋鼠式護(hù)理降低了36%的早產(chǎn)兒死亡(RR 0.64;95%CI 0.46, 0.89)。

2.2 改善早產(chǎn)兒神經(jīng)行為狀態(tài) 隨著醫(yī)療水平的逐漸提高，早產(chǎn)兒死亡率迅速降低，但早產(chǎn)兒的并發(fā)癥并沒有減少，神經(jīng)系統(tǒng)障礙如腦癱、智力障礙和視力聽力障礙是早產(chǎn)兒的主要并發(fā)癥[8]。畢葉等[9]的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，對一段時(shí)間內(nèi)該院出生的98名早產(chǎn)兒進(jìn)行隨機(jī)分組，采用袋鼠式護(hù)理方式護(hù)理的49例早產(chǎn)兒在接受經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員對兩組早產(chǎn)兒進(jìn)行早產(chǎn)兒智力發(fā)育指數(shù)(Mental development index，MDI)及心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(Psychomotor development index，PDI)的評估時(shí)，得分明顯高于傳統(tǒng)護(hù)理組，由此可知該組新生兒的神經(jīng)發(fā)育情況好于對照組。國內(nèi)外一些其他的研究也顯示出相似的結(jié)果，KMC可以提高早產(chǎn)兒的神經(jīng)測評分?jǐn)?shù),促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育。

2.3 減輕早產(chǎn)兒疼痛 1995年，疼痛被美國全美保健機(jī)構(gòu)列為第五大生命體征，明確應(yīng)為所有病人進(jìn)行評估[10]。研究顯示[11]，早產(chǎn)兒平均每天要接受10～18次致痛性操作,疼痛作為刺激會(huì)使早產(chǎn)兒的心率加快、情緒不穩(wěn)定，甚至可能影響免疫系統(tǒng)的功能，同時(shí)疼痛引起早產(chǎn)兒哭鬧可能也會(huì)影響其生長發(fā)育。石春霞等人[12]的研究中，采用KMC組的早產(chǎn)新生兒在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)心率的下降均低于對照組，痛苦表情持續(xù)時(shí)間、哭鬧持續(xù)時(shí)間也均低于對照組。萬靜等[13]人的研究也表明了相同的結(jié)果，KMC組采足跟血后NIPS評分[(1.86±1.17)分]低于對照組[(3.55±1.26)分]，母親的懷抱與心跳可使早產(chǎn)新生兒疼痛感明顯降低。由此可知，袋鼠式護(hù)理方法應(yīng)用于早產(chǎn)兒可使其疼痛感明顯減輕，有利于早產(chǎn)兒的生長與發(fā)展，同時(shí)護(hù)士也應(yīng)該加強(qiáng)對于早產(chǎn)兒疼痛反應(yīng)的關(guān)注，以防止忽略了意外的發(fā)生。

2.4 促進(jìn)母乳喂養(yǎng) 在施行袋鼠式護(hù)理的過程中，母親與新生兒之間肌膚接觸，嬰兒會(huì)產(chǎn)生吸乳反應(yīng)，這一行為可以刺激母親體內(nèi)催乳素的分泌，從而分泌更多的乳汁。在Lex W Doyle[14]的研究中，1 084名早產(chǎn)兒被隨機(jī)分為KMC組與傳統(tǒng)組，結(jié)果顯示KMC組的母乳喂養(yǎng)率(98%)顯著高于傳統(tǒng)組(92.5%)。國內(nèi)外多方研究[1-2，13]也證實(shí)了，袋鼠式護(hù)理可提高母乳喂養(yǎng)率和首次母乳喂養(yǎng)成功率。

2.5 縮短住院時(shí)長 袋鼠式護(hù)理有利于維持早產(chǎn)兒生命體征的穩(wěn)定，促進(jìn)睡眠，加速其體重增長，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和體格生長，故早產(chǎn)兒可以較早地達(dá)到出院指標(biāo)，從而縮短住院時(shí)長，這也與劉琴等[15]的研究結(jié)果相一致,應(yīng)用了袋鼠式護(hù)理組的新生兒住院時(shí)間平均為(13．97±4．01)d，而傳統(tǒng)護(hù)理方法組的平均住院時(shí)間為(19．26±7.11)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。一方面，縮短住院時(shí)長節(jié)約了家庭的經(jīng)濟(jì)支出，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面，加快了醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)，節(jié)約醫(yī)療資源，讓早產(chǎn)兒家庭和醫(yī)院及社會(huì)獲益。

2.6 其他 亦有研究[16]顯示，袋鼠式護(hù)理可以降低新生兒的煩躁程度，在隨機(jī)對照試驗(yàn)中，應(yīng)用袋鼠式護(hù)理組患兒的煩躁發(fā)生率顯著低于對照組(5.56%VS27.78%,P=0.004)。蔣紅芳[17]的研究顯示，袋鼠式護(hù)理可以顯著提高產(chǎn)婦對于護(hù)理的滿意程度,袋鼠式護(hù)理組早產(chǎn)兒母親護(hù)理滿意度為94.64%，高于對照組的73.21%。

3 袋鼠式護(hù)理遇到的瓶頸、缺點(diǎn)及解決方法

3.1 瓶頸 盡管袋鼠式護(hù)理是一種簡單易行、花費(fèi)低且可以為新生兒及家屬帶來諸多益處的護(hù)理方法，但目前其發(fā)展仍存在一些阻力因素。Gabriel Seidman等[18]的研究中，資源和社會(huì)文化缺乏是護(hù)士實(shí)施袋鼠式護(hù)理過程中的主要障礙，實(shí)際增加的工作量、人員短缺、對其他醫(yī)療狀況的擔(dān)憂和缺乏明確的指導(dǎo)方法/培訓(xùn)、母親在進(jìn)行袋鼠式護(hù)理訓(xùn)練時(shí)休息難以得到保證是護(hù)士在推行袋鼠式護(hù)理時(shí)的五大障礙。而根據(jù)一項(xiàng)對于南亞和非洲12個(gè)國家[3]的研究顯示，其中有10個(gè)國家的主要阻力因素是缺乏國家性的袋鼠式護(hù)理政策以及缺乏支持和實(shí)現(xiàn)袋鼠式護(hù)理擴(kuò)大的創(chuàng)造力和傳播，其中3個(gè)國家的領(lǐng)導(dǎo)者缺乏或幾乎沒有對袋鼠式護(hù)理的意識，此外，健康財(cái)政基金短缺、健康工作力缺乏和必要的醫(yī)療產(chǎn)品或技術(shù)落后都是阻礙袋鼠式護(hù)理推廣和擴(kuò)大影響力的不利因素。

3.2 缺點(diǎn) 當(dāng)然，袋鼠式護(hù)理也存在一些缺點(diǎn)，如存在產(chǎn)婦墜床和新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)婦在經(jīng)歷了分娩過程之后，精力耗竭，在實(shí)施袋鼠式護(hù)理的過程中可能因?yàn)榫駹顟B(tài)不好或精力不足而睡著，失去了對于嬰兒安全的保護(hù)，這時(shí)要求護(hù)士或新生兒的其他家屬要加強(qiáng)對于母嬰的關(guān)注，密切關(guān)注母嬰狀態(tài)，保證安全。

3.3 解決方法 為了解決上面提到的問題，Linda等[3]提出，有三個(gè)途徑(1)領(lǐng)導(dǎo)人起引領(lǐng)趨勢作用；(2)啟動(dòng)(KMC)項(xiàng)目為原始起點(diǎn)；(3)設(shè)計(jì)健康系統(tǒng)為其創(chuàng)造條件，這三者的結(jié)合將會(huì)快速推動(dòng)袋鼠式護(hù)理的推廣。這就要求醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者要起引領(lǐng)驅(qū)動(dòng)作用，意識到袋鼠式護(hù)理的重要性，號召袋鼠式護(hù)理模式的推行，建立一套實(shí)施袋鼠式護(hù)理的完整的護(hù)理流程與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)護(hù)士作為整個(gè)護(hù)理過程中的引導(dǎo)者，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)加強(qiáng)早產(chǎn)兒父母的健康教育，讓家屬充分明白袋鼠式護(hù)理的益處，向家屬傳遞科學(xué)正確的護(hù)理知識，指導(dǎo)正確的護(hù)理方法，保證母親在進(jìn)行袋鼠式護(hù)理時(shí)的舒適度和足夠的休息時(shí)間，鼓勵(lì)早產(chǎn)兒父母與早產(chǎn)兒之間多進(jìn)行交流，關(guān)注早產(chǎn)兒及家屬的變化。

4 小結(jié)

袋鼠式護(hù)理是一種簡便、安全、高效且經(jīng)濟(jì)的護(hù)理方式，在早產(chǎn)兒中有較好的應(yīng)用效果，不僅降低了早產(chǎn)新生兒的死亡率，促進(jìn)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，降低新生兒疼痛，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，還可以縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療成本，同時(shí)促進(jìn)親子關(guān)系的建立。由于這種方法縮短了住院時(shí)間，故護(hù)士應(yīng)該在有限的住院時(shí)間內(nèi)及時(shí)且有效地對產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行健康宣教和出院指導(dǎo)，同時(shí)積極進(jìn)行隨訪，建立一個(gè)以家庭為中心的，增加親子接觸的新生兒護(hù)理模式。雖然現(xiàn)階段的袋鼠式護(hù)理在一些國家和地區(qū)的推行中仍存在一定的困難與限制，袋鼠式護(hù)理本身也存在著一些不足，但由于其在早產(chǎn)兒護(hù)理中的低投入性與高回報(bào)性，值得我們進(jìn)一步探索與完善并努力推廣。