楊 旭 史政榮

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶市 400016

原發(fā)性肝癌為我國(guó)常見的惡性腫瘤，致死率高。晚期肝癌患者目前治療方法較少，國(guó)內(nèi)獲批的全身治療一線藥物只有sorafenib。近年來(lái)，免疫檢查點(diǎn)抑制劑，包括以程序性死亡蛋白-1(PD-1)、程序性死亡蛋白配體-1(PD-L1)為靶點(diǎn)的單克隆抗體在腫瘤治療方面發(fā)展迅速，有望成為大多數(shù)腫瘤的一線或二線療法，其在原發(fā)性肝癌治療上也表現(xiàn)出了良好的前景。本文將對(duì)PD-1通路相關(guān)藥物的臨床研究做一綜述。

1 肺癌及PD-1/PD-L1介紹

1．1 原發(fā)性肝癌 原發(fā)性肝癌為我國(guó)發(fā)病率第四位的惡性腫瘤，腫瘤致死病因中居第三位[1]。隨著生活水平的提高，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。原發(fā)性肝癌病因不明，高危因素包括病毒性肝炎、肝硬化、長(zhǎng)期酗酒、黃曲霉菌等，肝癌治療方法多種多樣，主要包括肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、射頻消融、TACE(Transarterial Chemoembolization，經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞)、放療、全身治療等[2]。外科手術(shù)(肝切除、肝移植)是肝癌的首選治療方法，也是最有效的治療方法，但因肝癌患者大多在確診時(shí)大部分已達(dá)中晚期，能獲得手術(shù)切除或移植的概率較小，并且術(shù)后不可避免地會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[3]。對(duì)于不能手術(shù)或術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的肝癌患者，可選擇射頻消融、TACE、放療、全身治療，其具有一定的療效。全身治療作為惡性腫瘤的重要治療方法，在肝癌中并未得到很好的應(yīng)用，一是常規(guī)系統(tǒng)化療藥物不但會(huì)激活HBV 復(fù)制，還會(huì)損害患者的肝功能，加重肝炎肝硬化，無(wú)法帶來(lái)生存效益[2]；二是目前批準(zhǔn)用于晚期肝癌一線治療的分子靶向藥物只有sorafenib，但其客觀有效率低(僅2%～3%)、總生存期延長(zhǎng)有限(中位生存期僅2～3個(gè)月)、缺乏可以預(yù)測(cè)療效的分子標(biāo)記物[4]。目前有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)評(píng)估一些藥物作為一線或二線全身治療的有效性，包括lenvatinib、brivanib、regorafen、免疫檢查點(diǎn)抑制劑等[5]。其中免疫檢查點(diǎn)抑制劑作為腫瘤全身治療的新方法，近年來(lái)發(fā)展迅速，有望成為肝癌的有效治療手段之一。

1．2 PD-1/PD-L1通路 1992年P(guān)D-1在雜交瘤細(xì)胞中首先被發(fā)現(xiàn)，其配體PD-L1、PD-L2(Programmed death protein-2)分別于2000、2001年被證實(shí)[6]。PD-1為CD28家族成員之一，其配體為B7家族成員之一[6]。 PD-1表達(dá)于T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞、骨髓細(xì)胞，主要還是活化的T細(xì)胞；PD-L1表達(dá)于樹突狀細(xì)胞、心肌、肺、胎盤等，值得重視的是多種腫瘤細(xì)胞均高表達(dá)PD-L1分子；PD-L2表達(dá)譜比PD-L1小，主要是樹突狀細(xì)胞，且腫瘤組織主要表達(dá)的是PD-L1，故對(duì)PD-1通路的研究主要集中在PD-1及PD-L1[7]。PD-1/PD-L1通路主要為T細(xì)胞活化提供負(fù)性的協(xié)同刺激信號(hào)，抑制T細(xì)胞的活化增殖，從而抑制免疫反應(yīng)[7]。后來(lái)的多項(xiàng)研究表明PD-1/PD-L1通路在自身免疫、器官移植、腫瘤免疫方面具有重要意義[6]。在腫瘤免疫方面，PD-1/PD-L1通路抑制T細(xì)胞活化增殖，減弱機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)，出現(xiàn)腫瘤的免疫耐受或免疫逃逸。申民強(qiáng)等[8]檢測(cè)42例原發(fā)性肝癌組織及對(duì)應(yīng)的癌旁正常肝組織中PD-L1蛋白和mRNA表達(dá), 分析PD-L1分子與肝癌分化程度、有無(wú)侵襲轉(zhuǎn)移的關(guān)系。結(jié)果顯示肝癌細(xì)胞PD-L1表達(dá)明顯高于癌旁組織及正常組織，肝細(xì)胞肝癌惡性程度越高，PD-L1表達(dá)越強(qiáng)，PD-L1表達(dá)水平在伴侵襲轉(zhuǎn)移的肝癌中明顯高于無(wú)侵襲轉(zhuǎn)移的肝癌。Gao Q等人[9]發(fā)現(xiàn)204例肝細(xì)胞肝癌中PD-L1高表達(dá)，PD-L1表達(dá)水平與腫瘤分期、術(shù)后復(fù)發(fā)具有相關(guān)性。Gani F等人[10]對(duì)54例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌研究發(fā)現(xiàn)39例PD-L1表達(dá)陽(yáng)性，且PD-L1表達(dá)陽(yáng)性患者生存期變短。在肝癌的腫瘤微環(huán)境中，PD-L1主要表達(dá)于Kupffer細(xì)胞，PD-L1+ Kupffer細(xì)胞與PD-1+ T細(xì)胞相互作用，可導(dǎo)致T細(xì)胞失去固有的作用[3]。上述研究表明，肝癌組織PD-L1高表達(dá)，PD-1/PD-L1通路參與肝癌細(xì)胞的免疫逃逸，與腫瘤的分化程度、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等相關(guān)，從而為PD-1/PD-L1抑制劑在原發(fā)性肝癌中的應(yīng)用奠定了理論基礎(chǔ)。

1．3 PD-1/PD-L1抑制劑 PD-1/PD-L1抑制劑是靶點(diǎn)為PD-1或PD-L1的單克隆抗體，其可以阻斷PD-1/PD-L1通路，恢復(fù)T細(xì)胞免疫活性，提高機(jī)體免疫系統(tǒng)的抗腫瘤能力。有報(bào)道表明，在miR-155T細(xì)胞條件KO(TCKO)小鼠中進(jìn)行免疫檢查點(diǎn)阻斷，得到了小鼠恢復(fù)抗腫瘤免疫的結(jié)果[11]。在另外的小鼠模型中，阻斷PD-1/PD-L1通路，可觀察到小鼠抗腫瘤的免疫反應(yīng)得到了增強(qiáng)[7]。PD-1、PD-L1這一類可調(diào)節(jié)T細(xì)胞活性的分子稱為免疫檢查點(diǎn)分子，其對(duì)應(yīng)的單克隆抗體稱為免疫檢查點(diǎn)抑制劑[5]。從2014年首個(gè)PD-1抑制劑Pembrolizumab (Keytruda)獲批用于惡性黑色素瘤至今，已經(jīng)生產(chǎn)并且進(jìn)入臨床試驗(yàn)的PD-1/PD-L1抑制劑共有5種，分別是Nivolumab(Opdivo)、Pembrolizumab(Keytruda)、Atezolizumab(Tecentriq)、Avelumab(Bavencio)、Durvalumab(Imfinzi)。截至目前，F(xiàn)DA(Food and Drug Administration，美國(guó)食品和藥品管理局)已經(jīng)批準(zhǔn)PD-1/PD-L1抑制劑應(yīng)用于多個(gè)癌種，包括黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、腎細(xì)胞癌、經(jīng)典霍奇金淋巴瘤、頭頸部鱗狀上皮細(xì)胞癌、尿路上皮癌、肝癌、胃癌、宮頸癌、Merkel細(xì)胞癌、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高或錯(cuò)配修復(fù)缺陷的實(shí)體瘤等。2018年6月，CFDA(China Food and Drug Administration，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局)批準(zhǔn)Nivolumab(Opdivo)用于非小細(xì)胞肺癌的二線治療，成為國(guó)內(nèi)獲批的首個(gè)PD-1/PD-L1抑制劑。同年7月，CFDA批準(zhǔn)Pembrolizumab(Keytruda)用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性的黑色素瘤，成為第二個(gè)在我國(guó)獲批上市的PD-1/PD-L1抑制劑。

2PD-1/PD-L1抑制劑在肝癌中的臨床應(yīng)用

2．1 Pembrolizumab(Keytruda) Pembrolizumab是一種由默沙克生產(chǎn)的高親和力、高選擇性、人源化的IgG4抗體，于2014年9月批準(zhǔn)用于惡性黑色素瘤的治療，也是全球第一個(gè)獲批的PD-1抗體。2016年，Truong P等人[12]首先報(bào)道了1例手術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的肝癌患者對(duì)Pembrolizumab良好的反應(yīng)性：75歲男性患者，診斷為原發(fā)性肝癌，行剖腹探查術(shù)+肝左葉切除術(shù)+膽囊切除術(shù)，術(shù)后3年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移：AFP(甲胎蛋白) 2 751mg/L、CT提示劍突下8cm×6cm腹壁軟組織腫塊伴多個(gè)衛(wèi)星病灶。初給予sorafenib治療失敗，經(jīng)同意后給予患者Pembrolizumab (2mg/kg every 3 weeks)，6個(gè)治療周期后，CT提示腫塊縮小至4cm×1.6cm，AFP降至1.7mg/L，無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。第2年，Chen SC等人[13]報(bào)道了1例肝癌轉(zhuǎn)移合并晚期肝硬化的患者Pembrolizumab聯(lián)合sorafenib治療的有效性：62歲男性患者，診斷為肝癌+乙型病毒性肝炎+酒精性肝硬化，AFP 871ng/ml，CT提示肺轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)、肝左右葉多發(fā)結(jié)節(jié)。給予患者Sorafenib+Pembrolizumab的聯(lián)合治療，治療后AFP降至7ng/ml，CT提示腫瘤縮小，PET-CT證實(shí)腫瘤無(wú)活動(dòng)性變化。最近，一項(xiàng)評(píng)估Pembrolizumab在sorafenib治療失敗后安全性及有效性的Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果公布[14]，此項(xiàng)研究共納入104名患者，總體的客觀緩解率17%，46例(44%)患者腫瘤處于穩(wěn)定水平，疾病控制率61%，6個(gè)月生存率77%，中位無(wú)進(jìn)展生存期4.8個(gè)月，25%的患者出現(xiàn)3～5級(jí)治療相關(guān)的不良事件，包括1例死亡患者。目前，Pembrolizumab在肝癌方面的臨床試驗(yàn)有：評(píng)估Pembrolizumab對(duì)于無(wú)法手術(shù)肝癌患者有效性的Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT02658019)、評(píng)估Pembrolizumab作為肝癌患者新輔助療法的實(shí)用性的Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT03337841)、Pembrolizumab作為二線治療應(yīng)用于亞洲人群的Ⅲ期臨床試驗(yàn)(NCT03062358)、評(píng)估Pembrolizumab聯(lián)合TACE應(yīng)用于原發(fā)性肝癌的Ib臨床試驗(yàn)(NCT03397654)、sorafenib聯(lián)合Pembrolizumab應(yīng)用于肝癌轉(zhuǎn)移患者的 Ⅰb/Ⅱ臨床試驗(yàn)(NCT03211416)、sorafenib治療失敗的晚期肝癌患者pembrolizumab聯(lián)合SBRT(stereotactic body radiotherapy，立體定向體部放療)的有效性的Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT03316872)、Regorafenib聯(lián)合Pembrolizumab用于進(jìn)展期肝癌患者一線治療的Ib臨床試驗(yàn)(NCT03347292)等。

2．2 Nivolumab(Opdivo) Nivolumab是另一種高親和力、人源化的IgG4抗PD-1抗體，是FDA批準(zhǔn)的由BMS公司生產(chǎn)的第二種PD-1抗體。2017年9月，基于一項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽、非對(duì)比、劑量爬坡和擴(kuò)張的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果(NCT01658878)，F(xiàn)DA加速批準(zhǔn)Nivolumab用于晚期肝癌的二線治療。此項(xiàng)研究[15]劑量爬坡階段共納入48例患者，客觀緩解率15%，最終選擇3mg/kg,每2周給藥1次應(yīng)用于劑量擴(kuò)展階段。劑量爬坡階段共12例(25%)患者出現(xiàn)3/4級(jí)治療相關(guān)的不良反應(yīng)，3例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，無(wú)相關(guān)的死亡事件，大部分不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥治療后可緩解。劑量擴(kuò)張階段共納入214例患者，總的客觀緩解率20%(其中2例患者完全緩解)，疾病控制率64%，疾病控制>6個(gè)月的患者占比37%，既往未接受sorafenib與接受者總體生存期28.6個(gè)月VS 15個(gè)月[5]。劑量擴(kuò)張階段，對(duì)其中174例患者進(jìn)行分析，研究腫瘤組織PD-L1表達(dá)水平與有效性的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PD-L1≥1%共34例，客觀緩解率為26%，PD-L1≤1%時(shí)客觀緩解率為19%。目前，一項(xiàng)隨機(jī)的多中心nivolumab與sorafenib對(duì)比用于進(jìn)展期肝癌患者一線治療的Ⅲ期臨床試驗(yàn)(NCT02576509)正在開展，其以總體生存期為主要治療終點(diǎn)，計(jì)劃納入726例成年患者。其他的臨床試驗(yàn)主要有nivolumab降低手術(shù)或射頻消融后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的Ⅲ期臨床試驗(yàn)(NCT03383458)、nivolumab聯(lián)合sorafenib用于無(wú)法手術(shù)的肝癌患者的一線治療的Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT03439891)、nivolumab聯(lián)合TACE用于多發(fā)結(jié)節(jié)的中期肝癌一線治療有效性和安全性評(píng)估的Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT03572582)、Nivolumab 聯(lián)合SIRT(selective internal radiation therapy，選擇性內(nèi)部放射治療) 用于無(wú)法手術(shù)切除的肝癌患者安全性和有效性的評(píng)估的Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT03380130)等。

2．3 PD-L1阻斷劑 目前已進(jìn)入臨床試驗(yàn)的PD-L1抑制劑共3種：Atezolizumab(Tecentriq)、Durvalumab( Imfinzi)、Avelumab(Bavencio)。Atezolizumab為全球首個(gè)批準(zhǔn)的PD-L1抑制劑，2016年獲批用于治療尿路上皮癌，是一種人源化IgG1抗體。Durvalumab于2017年4月獲批用于治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者，是一種由阿斯利康生產(chǎn)的單克隆抗體。Avelumab是由默克與輝瑞合作開發(fā)的單克隆抗體，已于2017年3月獲批用于治療Merkel細(xì)胞癌。PD-L1抑制劑在肝癌方面的臨床試驗(yàn)相對(duì)較少，暫無(wú)臨床試驗(yàn)結(jié)果公布，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行或處于招募階段。一項(xiàng)隨機(jī)、開放標(biāo)簽、多中心的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，評(píng)估Durvalumab聯(lián)合Tremelimumab作為無(wú)法手術(shù)的肝癌患者一線治療的有效性及安全性，以總體生存期為主要治療終點(diǎn)，計(jì)劃納入1 200例18～100歲肝癌患者，目前正在開展，結(jié)果值得期待。其他相關(guān)臨床試驗(yàn)主要有：晚期肝癌患者atezolizumab+bevacizumab聯(lián)合治療與sorafenib的對(duì)比研究(NCT03434379)、Durvalumab聯(lián)合Tremelimumab及放療應(yīng)用于肝癌或膽管癌的Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT03482102)、評(píng)估Avelumab應(yīng)用于sorafenib治療后患者的有效性的Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT03389126)、Avelumab聯(lián)合Axitinib作為進(jìn)展期肝癌一線治療的Ⅰb臨床試驗(yàn)(NCT03289533)等。

2．4 國(guó)內(nèi)臨床試驗(yàn) 國(guó)內(nèi)獨(dú)立申辦的PD-1/PD-L1抑制劑在原發(fā)性肝癌方面的臨床試驗(yàn)較少，主要為全球多中心同步進(jìn)行的大型臨床試驗(yàn)。目前，國(guó)產(chǎn)的PD-1/PD-L1抑制劑主要有SHR-1210、JS001、GLS-010等。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)計(jì)劃納入18～80歲的肝細(xì)胞肝癌患者非隨機(jī)化、開放的單臂試驗(yàn)(CTR20170910)正在開展，旨在評(píng)估碳離子放療聯(lián)合SHR-1210治療已發(fā)生轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞肝癌的安全性和有效性。另外的臨床試驗(yàn)主要有：研究GLS-010在晚期實(shí)體瘤患者(以三陰性乳腺癌、肝癌為主)中的安全性和耐受性的Ⅰ期臨床試驗(yàn)(CTR20170692)、PD-1抗體SHR-1210聯(lián)合甲磺酸阿帕替尼或FPLFOX4方案在晚期肝癌的Ⅱ期臨床研究(CTR20170196)。

3 總結(jié)

腫瘤細(xì)胞表面的PD-L1與T細(xì)胞表面的PD-1相互作用，在細(xì)胞因子的作用下，向T細(xì)胞傳遞抑制性信號(hào)，影響T細(xì)胞活化增殖，減弱機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)，參與腫瘤的免疫耐受或免疫逃逸。PD-1/PD-L1的研究已成為腫瘤研究的熱點(diǎn)。近年來(lái)，PD-1/PD-L1抑制劑的多項(xiàng)基礎(chǔ)與臨床研究取得了顯著成果，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)PD-1/PD-L1抑制劑應(yīng)用于多個(gè)癌腫。既往研究報(bào)道，PD-1/PD-L1抑制劑導(dǎo)致的免疫相關(guān)不良反應(yīng)主要有肺炎、皮疹、結(jié)腸炎、肝炎、心臟毒性、腎毒性等[16]。Yi M等人[17]報(bào)道了腫瘤組織PD-L1表達(dá)水平、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞數(shù)量、腫瘤突變載量、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性等因子可預(yù)測(cè)PD-1/PD-L1抑制劑對(duì)部分癌種的療效。2017年，nivolumab獲批用于肝癌的二線治療。目前的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，PD-1/PD-L1抑制劑對(duì)于肝癌患者客觀有效率10%～20%，意味著約80%的患者不能獲益，部分患者甚至完全無(wú)效，且無(wú)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)治療效果的生物標(biāo)志物。聯(lián)合療法可提高有效率，已成為當(dāng)前PD-1/PD-L1在肝癌方面的研究熱點(diǎn)，有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。但聯(lián)合療法相對(duì)而言患者醫(yī)療費(fèi)用增加，發(fā)生副作用的概率也會(huì)增加，故尋找能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)肝癌患者PD-1/PD-L1抑制劑治療效果的生物標(biāo)志物也是我們不斷研究的方向。