趙春梅

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院，天津市 300480

單角子宮是子宮發(fā)育畸形的一種,系一側(cè)副中腎管發(fā)育完好，形成一發(fā)育較好的單角子宮及一側(cè)發(fā)育正常的輸卵管組織，單角子宮占子宮發(fā)育異常的1%～2%，65%合并殘角子宮，常伴有同側(cè)腎臟發(fā)育異常[1]。

1 病例資料

患者,女,27歲,因“G1 P0孕39+4周”于2017年12月10日收入院。該患者平素月經(jīng)規(guī)律,末次月經(jīng):2017年3月8日,預(yù)產(chǎn)期:2017年12月13日。停經(jīng)30+d尿妊娠試驗陽性,并出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng),停經(jīng)50d超聲提示宮內(nèi)早孕，胎芽10mm，與孕周大致相符。孕早期無陰道流血及保胎病史。孕期正規(guī)孕檢，NT正常，無創(chuàng)基因檢測低風(fēng)險，孕5+個月四維超聲胎兒右手多指畸形，并發(fā)現(xiàn)孕婦左腎異位伴旋轉(zhuǎn)不良，孕35周彩超提示羊水偏多，后復(fù)查羊水正常，入院后彩超提示羊水過少，既往健康,無肝炎、結(jié)核等傳染病史,無外傷史,無藥物及食物過敏史,無高血壓、糖尿病、腎病史,無疫區(qū)久居史,無煙酒嗜好。月經(jīng)史:初潮14歲,月經(jīng)規(guī)律，量正常,無痛經(jīng)史,26歲結(jié)婚，配偶體健，未做婚前檢查。無家族遺傳病史。入院后查體:36.6℃,脈搏80次/min,呼吸19次/min,血壓110/70mmHg(1mmHg=0.133kPa),一般狀態(tài)好,營養(yǎng)中等,神清語利,皮膚無黃染及出血點。全身淺表淋巴結(jié)未觸及,心肺未及異常,腹部膨隆呈足月妊娠腹型,左側(cè)較右側(cè)偏高。肝脾未觸及。產(chǎn)科情況:宮高33cm,腹圍96cm,胎心140次/min,骨盆外測量23cm-26cm-20cm-8cm，無宮縮。肛診:宮口消90%，宮口未開，頭位,先露S=-2.5。血常規(guī):白細胞計數(shù)(WBC)9.8×109/L,紅細胞計數(shù)(RBC)3.5×1012/L,血紅蛋白(Hb)75g/L,中性粒細胞:0.68,淋巴細胞0.32,血型“B”,出凝血時間正常HBsAg HIV均為陰性,尿化驗未見異常。于入院當(dāng)天行彩超檢查提示羊水指數(shù)39mm，擬行OCT檢查，家屬拒絕，要求手術(shù)，故以羊水過少為手術(shù)指征急癥行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中羊水100ml，色清亮，助娩一女活嬰，體重3 150g,右手多指畸形,Apgar評分1min為10分,胎盤娩出完整，子宮收縮乏力，活動性出血，給予麥角新堿1支子宮下截肌注后觀察效果欠佳，宮腔仍有少量活動性出血，將子宮提出腹腔探查：盆腔多處纖維帶粘連，分離無出血，右側(cè)輸卵管、卵巢粘連于子宮后壁，左側(cè)圓韌帶連于一2cm×2.5cm結(jié)節(jié)狀組織，結(jié)節(jié)狀組織與左側(cè)輸卵管卵巢粘連，考慮左側(cè)始基子宮。擠壓子宮有效，行B-Lynch縫合，子宮無活動性出血，縫合子宮。術(shù)中出血700ml，術(shù)中考慮：單角子宮妊娠，合并始基子宮，子宮收縮乏力。術(shù)后患者病情穩(wěn)定，術(shù)后第4天痊愈出院。

2 討論

副中腎管發(fā)育及融合異常可形成各種宮頸及子宮畸形，這里著重說明子宮畸形。(1)子宮未發(fā)育或發(fā)育不良，如：先天性無子宮，常與無陰道并存；始基子宮：子宮極小，僅為無宮腔或為一實體肌性子宮；幼稚子宮：有宮腔及內(nèi)膜。(2)單角子宮與殘角子宮：單角子宮系一側(cè)副中腎管發(fā)育完好，同側(cè)卵巢功能正常，另一側(cè)副中腎管完全不發(fā)育或未形成管道，常伴有該側(cè)卵巢、輸卵管和腎臟缺如。殘角子宮為一側(cè)副中腎管發(fā)育，另一側(cè)副中腎管中下段發(fā)育不良所導(dǎo)致，同側(cè)輸卵管和卵巢正常，常伴有同側(cè)泌尿器官畸形。(3)另外子宮畸形還包括雙子宮、雙角子宮、縱隔子宮、弓形子宮等。以上子宮畸形多引起不孕、 流產(chǎn)、 早產(chǎn)、胎位異常及子宮破裂等。

單角子宮對母兒的影響：(1)反復(fù)早期流產(chǎn)：因子宮一側(cè)血管血液供應(yīng)不足，內(nèi)膜缺乏受體，蛻膜形成不佳，影響胎兒發(fā)育而流產(chǎn)成長，流產(chǎn)率可達21%～48%[1]； (2)胎位異常 、晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破：隨妊娠進展，子宮逐漸增大，增大的子宮逐漸偏離中線，且畸形子宮宮腔狹小，可導(dǎo)致孕晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)；因?qū)m腔狹小，胎兒活動受限，可發(fā)生胎位異常如臀位，胎位異?？蓪?dǎo)致胎膜受力不均，出現(xiàn)胎膜早破，最終導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)，胎兒病死率較高；(3)孕晚期發(fā)生子宮扭轉(zhuǎn)的概率增加：單角子宮僅有一側(cè)子宮韌帶支持，當(dāng)患者突然改變體位后，增大的子宮可發(fā)生扭轉(zhuǎn)，出現(xiàn)劇烈腹痛，可導(dǎo)致胎盤早剝，子宮卒中，DIC，危及母兒生命。一旦發(fā)現(xiàn)子宮扭轉(zhuǎn)，需立即手術(shù)終止妊娠。(4)子宮破裂、產(chǎn)后出血：畸形子宮由于宮頸、 宮體肌層發(fā)育不良, 神經(jīng)分布不均勻引起子宮不協(xié)調(diào)收縮, 易出現(xiàn)早產(chǎn)、產(chǎn)程停滯、子宮破裂、產(chǎn)后出血等產(chǎn)科并發(fā)癥[2]。

孕前及孕期處理：孕前或孕期發(fā)現(xiàn)單角子宮，不予處理。但需加強孕期監(jiān)護，以防并發(fā)癥發(fā)生。孕前發(fā)現(xiàn)殘角子宮，應(yīng)及時切除殘角子宮及同側(cè)輸卵管；殘角子宮妊娠，一經(jīng)確診，在孕早、中期及時切除，防止子宮破裂；若在孕晚期發(fā)現(xiàn)，則在剖宮產(chǎn)手術(shù)胎兒娩出后切除殘角子宮。

分娩期處理：需根據(jù)患者年齡、孕產(chǎn)史、胎位、胎兒大小、宮縮情況、產(chǎn)程進展及子宮畸形種類等酌情放寬剖宮產(chǎn)指征。胎兒娩出后及時應(yīng)用促宮縮藥物預(yù)防產(chǎn)后出血。

有文獻報道：單角子宮患者的妊娠預(yù)后不良，在合并不孕或不良妊娠結(jié)局患者中的發(fā)生率可高達 25%[3]。 Reichman 等報道早期流產(chǎn)、晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)、活產(chǎn)發(fā)生率分別為24. 3% 和 9. 7% 、20.1%、44.0%和49.9%[3]。

此病例患者系單角子宮合并始基子宮，對側(cè)子宮僅為一實體肌性子宮，為殘角子宮的一種，屬于ⅠA～Ⅰc型，且伴有同側(cè)腎臟發(fā)育異常。該患者雖常規(guī)做孕前檢查，孕期孕檢并未發(fā)現(xiàn)子宮畸形(單角子宮)，僅術(shù)中發(fā)現(xiàn)為單角子宮，合并對側(cè)始基子宮，臨床比較罕見。因此病例患者手術(shù)比較及時，患者及新生兒預(yù)后均良好。

作為產(chǎn)科醫(yī)生，應(yīng)該做好宣教工作及孕前、孕期檢查，及時發(fā)現(xiàn)異?；颊撸訌娫衅诒O(jiān)護，爭取在孕前及孕期及時發(fā)現(xiàn)問題并能及時處理，同時要提醒及監(jiān)督各孕婦及時產(chǎn)檢，監(jiān)測和預(yù)防孕期可能發(fā)生的并發(fā)癥，降低母兒不良預(yù)后的發(fā)生。