田麗麗

天津市河西醫(yī)院超聲科 300202

人體淋巴結(jié)遍布全身，共800多枚，其中 60～70個位于頭頸部，占全身淋巴結(jié)的37.5%[1-2]。頸部炎癥、反應(yīng)性增生、腫瘤等都會促使機(jī)體淋巴結(jié)腫大，腫瘤患者，若能確認(rèn)頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移對病癥治療相當(dāng)關(guān)鍵。超聲檢查是目前鑒別診斷頸部淋巴結(jié)良惡性的有效方法，該法能查看患者淋巴結(jié)的血供、形態(tài)、內(nèi)部回聲以及大小等，是篩查頸部腫大淋巴結(jié)的首選影像學(xué)檢查方法[3-5]。隨著當(dāng)前科學(xué)技術(shù)的發(fā)展與計算機(jī)及超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，鑒別診斷頸部淋巴結(jié)良惡性腫瘤的作用日趨受到臨床重視，本次筆者就超聲技術(shù)應(yīng)用于鑒別頸部淋巴結(jié)性質(zhì)進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)綜述如下。

1 常規(guī)超聲在臨床鑒別頸部淋巴結(jié)性質(zhì)中的應(yīng)用價值

1.1 二維超聲 二維超聲是當(dāng)前檢測頸部淋巴結(jié)應(yīng)用最普遍的一種超聲檢測法，其能為臨床提供較精確的解剖學(xué)及形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)。應(yīng)用二維超聲檢測所反映出的惡性頸部淋巴結(jié)超聲特性主要表現(xiàn)在：淋巴結(jié)變大且邊界模糊，縱橫之間的比值低于2，有部分可存在融合，淋巴門反常而無回聲，皮質(zhì)厚度增大且回聲存在差異，淋巴結(jié)內(nèi)有較強(qiáng)回聲、鈣化或液化壞死狀況。有學(xué)者研究認(rèn)為，應(yīng)用二維超聲可借助分辨患者淋巴結(jié)大小、邊緣清晰度、形狀與回聲等來辨別腫瘤的良惡性，其中大小這項指標(biāo)相對更準(zhǔn)確與靈敏，而邊緣清晰度的特異性相對較高。Leng XF6在對3 513例食道癌患者的頸部淋巴結(jié)采取二維超聲檢查中發(fā)現(xiàn)，其對最大直徑不足5mm的淋巴結(jié)診斷特異性、敏感性分別為93%與84%，而對最大直徑超過5mm的淋巴結(jié)診斷特異性、敏感性分別為98%與94%，從而論證了二維超聲的診斷有效值更適用于頸部淋巴結(jié)較大患者。Aziz等[6]在應(yīng)用頸部淋巴結(jié)超聲研究發(fā)現(xiàn)：鈣化、L/T不足2和出現(xiàn)液化壞死區(qū)域是惡性淋巴結(jié)較典型的超聲特征。并在研究中還發(fā)現(xiàn)發(fā)生鈣化特別是微鈣化的淋巴結(jié)普遍源自甲狀腺乳頭狀癌及髓樣癌，其中前者最多。發(fā)生這種現(xiàn)象的原因主要包括：甲狀腺球蛋白沉積與腫瘤細(xì)胞快速生長致使鈣鹽沉積。因此，借助二維超聲判定頸部淋巴結(jié)性質(zhì)在臨床應(yīng)用中有較高的價值。

1.2 彩色多普勒超聲 近些年，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床采用彩色超聲多普勒對頸部淋巴結(jié)疾病良惡性進(jìn)行診斷，并取得了不錯的成效[7-8]。正常生理狀態(tài)下機(jī)體頸部淋巴結(jié)質(zhì)地柔軟且用手觸無痛感，包膜清楚且沒有血流信號發(fā)生，大小大概在0.5mm。若一旦發(fā)生性質(zhì)改變，超聲影像特征和各項指標(biāo)數(shù)據(jù)均會發(fā)生較大改變。淋巴結(jié)血流方式包括淋巴門型、中心型、周圍型、混合型和無血流型，借助彩色多普勒超聲可對患者淋巴結(jié)血供情況予以評估。淋巴門型及無血流型主要反映為良性，其余幾種則多反映為惡性，該種評論模式當(dāng)前已被臨床廣泛采納。通常情況下，若存在周圍性血流，不論類型均判定為惡性。該法也可借助RI對淋巴結(jié)予以評估。Chammas 等[9]研究顯示惡性淋巴結(jié)的RI 相對較高。RI超出0.77時，其轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)特異性高達(dá)89%，故有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用該法是判定淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移性的重要參考。此外，若患者淋巴結(jié)內(nèi)部血管發(fā)生扭曲、粗細(xì)改變等也常反映為局部癌細(xì)胞浸潤。

2 超聲造影鑒別頸部淋巴結(jié)性質(zhì)的應(yīng)用價值

超聲造影劑的大小同紅細(xì)胞相當(dāng)[10]。相較于彩色多普勒超聲，其主要體現(xiàn)在提供了淋巴結(jié)微循環(huán)及灌注情況，有助于臨床對微血管狀況的正確認(rèn)知。良性狀況下，該種超聲模式主要表現(xiàn)為同步與離心性加強(qiáng)，均質(zhì)離心性加強(qiáng)，但其以淋巴門型為主的血流形式保持原樣。這是由于良性的供血途徑主要源于淋巴門的血管，并由此向周圍的皮質(zhì)分支提供血流；該區(qū)域內(nèi)較少出現(xiàn)壞死區(qū)，故在檢查中體現(xiàn)為同步或向心性增強(qiáng)。而惡性狀況下則會引起血管構(gòu)型改變，并常伴有淋巴結(jié)易出現(xiàn)壞死區(qū)，故血供模式會發(fā)生由周邊向中心進(jìn)行的改變模式。造影時間與強(qiáng)度狀況多反映為快進(jìn)快退；惡性狀況下普遍體現(xiàn)為向心型或混合型灌注，造影時間、強(qiáng)度狀況普遍體現(xiàn)為快進(jìn)慢退，這估計與較多的增生周圍血管引起造影劑長時間停留存在關(guān)聯(lián)。給予超聲造影時其液化壞死區(qū)無加強(qiáng)是判定惡性浸潤的主要標(biāo)志。杜玲玲等[11-12]認(rèn)為超聲造影比常規(guī)超聲與彩色多普勒血流成像超聲對診斷頸部淋巴結(jié)良惡性的準(zhǔn)確性更高，臨床應(yīng)用價值更大。

3 彈性成像技術(shù)在臨床鑒別頸部淋巴結(jié)性質(zhì)的應(yīng)用價值

對比常規(guī)超聲，超聲彈性成像(UE)所顯示的信息更豐富[13]。該項技術(shù)不僅應(yīng)用于頸部淋巴結(jié)腫大，還應(yīng)用于乳腺、甲狀腺、肝臟等病癥的診治中。當(dāng)壓力作用于病灶與周圍組織時，該項技術(shù)能詳細(xì)記錄這一變化情況，并在此基礎(chǔ)上，對病灶及周圍組織硬度予以確定，UE對良惡性的判定主要是通過病灶硬度大小確定的。彈性技術(shù)在1991年由Ophir提出，2007年第一次融合了成像技術(shù)，2013年歐洲超聲聯(lián)合會通過發(fā)布指南對該技術(shù)予以歸納。其作為一種非介入性檢測方法，主要借助組織硬度來確定組織性質(zhì)，發(fā)展至今，在臨床應(yīng)用非常廣泛。

3.1 超聲實時彈性成像技術(shù)(RTE) 近年來，RTE技術(shù)在超聲影像學(xué)診斷中應(yīng)用日趨廣泛，其主要是將收集來的位移信號通過不一樣的彩色編碼反映，綠、紅、藍(lán)分別代表平均硬度、對應(yīng)部分比平均硬度軟及硬三種。常規(guī)狀況下，惡性腫瘤細(xì)胞較多，RTE檢查圖像以藍(lán)色顯像較顯著，良性則以綠色較顯著。丁杰等[14-15]在應(yīng)用4分法對RTE技術(shù)進(jìn)行研究中，得出彈性評分定性分析及應(yīng)變率比值定量分析對頸部腫大淋巴結(jié)良惡性鑒別具有重要意義的結(jié)論。

3.2 聲輻射力脈沖成像(ARFI)技術(shù) 對比RTE 技術(shù)，ARFI技術(shù)應(yīng)用于敏感區(qū)域的聚焦脈沖源于探頭。其工作原理是組織在震動時所引起縱向應(yīng)變同時產(chǎn)生橫向傳導(dǎo)的剪切波。該技術(shù)主要包括聲觸診組織成像技術(shù)與量化技術(shù)，兩者辨別組織硬度方式存在差異，前者主要借助黑白灰界定辨別，后者借助追蹤測量病變淋巴結(jié)內(nèi)特定點的剪切波速度辨別。有學(xué)者研究證實轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的SWV值明顯較良性淋巴結(jié)高，同時還發(fā)現(xiàn)，惡性淋巴結(jié)普遍比鄰近組織黑，其聲觸診組織量化測量顯示惡性的SWV值明顯較良性高。

3.3 聲觸診組織成像定量(VTIQ)技術(shù)與實時剪切波彈性成像(SWE)技術(shù) 與VTI的黑白顯像不同，VTIQ 應(yīng)用包括獨立的速度、質(zhì)量、時間和位移模式的彩色編碼。國外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)的SWV值顯著高于良性頸部淋巴結(jié)，同時還發(fā)現(xiàn)VTIQ在診斷結(jié)核性淋巴結(jié)炎和 Kikuchi 淋巴結(jié)病中的實用性比較不理想，但在反應(yīng)性淋巴結(jié)炎診斷中應(yīng)用理想。SWE主要是借助超聲探頭發(fā)射的高強(qiáng)度聚焦脈沖通過“馬赫錐”效應(yīng)生成橫向剪切波，剪切波速度反映為楊氏模量，該模量愈大組織則愈硬。SWE技術(shù)形成的實時剪切波速度圖中硬與軟分別用藍(lán)紅二色體現(xiàn)。國外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)惡性淋巴結(jié)較良性大多更硬。

4 多種超聲技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于鑒別頸部淋巴結(jié)良惡性

常規(guī)超聲具有經(jīng)濟(jì)、便捷、準(zhǔn)確性較高的優(yōu)勢，但其主觀性較大，受操作者臨床經(jīng)驗限制，檢查時易發(fā)生同病不同像或同像病癥不一的問題，為臨床應(yīng)用帶來一定的難度。超聲造影可體現(xiàn)淋巴結(jié)血流灌注情況，其對微血管的評估比常規(guī)超聲理想，但對造影劑敏感或者淋巴結(jié)供血不豐富的患者不適宜應(yīng)用，該法對微血管的評估明顯較彩色多普勒理想。彈性成像技術(shù)對操作者要求較高，若淋巴結(jié)太大或太小，液化壞死或鈣化區(qū)域太大或部位較深、接近搏動大血管時，將影響其準(zhǔn)確率。故更多觀點認(rèn)為應(yīng)將各種超聲聯(lián)合應(yīng)用以互補(bǔ)不足。韓紅等[16-17]研究中將常規(guī)超聲與超聲造影及ARFI 技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于對淋巴結(jié)腫大的鑒別，結(jié)果聯(lián)合應(yīng)用效果更理想。

淋巴結(jié)屬于人體淋巴器官之一，頸部是機(jī)體淋巴結(jié)最為密集的部位之一[18-19]。淋巴結(jié)病變在臨床較為常見，其中惡性腫瘤可在頸部組織器官中發(fā)生病變惡化與轉(zhuǎn)移，對患者生命安全帶來嚴(yán)重威脅。應(yīng)用超聲診斷可通過直接對體內(nèi)淋巴結(jié)狀況進(jìn)行檢測以鑒別其性質(zhì)。臨床應(yīng)用超聲檢查能夠?qū)颊吡馨徒Y(jié)大小、血供、形態(tài)以及內(nèi)部回聲等進(jìn)行檢查，并能為治療提供準(zhǔn)確的依據(jù)[20]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展更新，借助超聲鑒別腫瘤性質(zhì)在臨床發(fā)揮的作用愈加明顯，但對于應(yīng)用單種超聲較難區(qū)分的頸部淋巴結(jié)腫大患者，可聯(lián)合應(yīng)用多種超聲檢測方式進(jìn)行鑒別，若有必要，還可借助活檢加以確診。