鄧?yán)诶?歐陽滿照

1 廣東醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院,廣東省湛江市 524023； 2 南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院

結(jié)直腸癌(Colorectal carcinoma，CRC)是消化系統(tǒng)中常見惡性腫瘤，是全球發(fā)病率第3位、死亡率第2位的惡性腫瘤[1]，8%～33.9%的患者因腸梗阻發(fā)現(xiàn)[2]。梗阻性結(jié)直腸癌需急診手術(shù)處理：單純造瘺術(shù)可能使有根治希望的患者錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)；急診手術(shù)的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率高；分期手術(shù)使患者承受多次手術(shù)，并可能導(dǎo)致永久性造瘺[3]；術(shù)中灌洗+一期切除吻合術(shù)仍有出現(xiàn)吻合口漏等。因此，如何降低患者手術(shù)死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率、提高術(shù)后生活質(zhì)量成為醫(yī)師亟須解決的問題。支架擴(kuò)張最早被用于姑息性治療直腸癌，隨后被用作手術(shù)的橋梁，這使梗阻性結(jié)直腸癌限期手術(shù)成為可能。支架擴(kuò)張目前已得到廣泛應(yīng)用并取得良好的臨床效果[4-5]，但亦伴隨著相關(guān)并發(fā)癥。本文就支架擴(kuò)張?jiān)诠Ｗ栊越Y(jié)直腸癌中的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥等展開綜述。

1 梗阻性結(jié)直腸癌的特點(diǎn)及自膨型支架簡介

1.1 梗阻性結(jié)直腸癌特點(diǎn) 梗阻性結(jié)直腸癌因回盲瓣的抗反流作用，形成閉攀性腸梗阻，導(dǎo)致腸壁水腫、血供障礙，最后可引起腸壞死、穿孔、細(xì)菌移位、糞汁性腹膜炎等；同時(shí)因反復(fù)嘔吐、攝水量減少、慢性消耗等，常伴有脫水、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥，導(dǎo)致患者手術(shù)耐受能力差、圍術(shù)期并發(fā)癥多、死亡率高。而左半結(jié)腸癌梗阻后基于腸管血運(yùn)差、遠(yuǎn)近端腸管口徑相差大等特點(diǎn)，吻合口漏發(fā)生率更高。

1.2 自膨型支架(Self expanding metallic stent，SEMS)簡介 憑借其具有順應(yīng)性好、不影響腸道蠕動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。按照表面是否覆有由聚乙烯等多聚材料制成的膜分為覆膜支架和非覆膜支架兩種。覆膜型SEMS可有效阻止腫瘤向管腔內(nèi)生長，但其移位發(fā)生率較高；非覆膜型 SEMS有網(wǎng)孔能有效固定在腸腔內(nèi)，但腫瘤可繼續(xù)向腸內(nèi)生長浸潤，再次梗阻發(fā)生率較高。擴(kuò)張型及生物降解型支架因各自的局限性在臨床上應(yīng)用較少。

2 支架擴(kuò)張?jiān)诠Ｗ栊越Y(jié)直腸癌的應(yīng)用

2.1 OCRC中支架擴(kuò)張的適應(yīng)證[6](1)不能通過手術(shù)根治的晚期患者；(2)具有高危手術(shù)因素不能耐受手術(shù)的患者；(3)作為手術(shù)橋梁，為腫瘤一期切除吻合創(chuàng)造有利條件；(4)治療腸道外壓迫引起的狹窄[4]；(5)支架置入后不影響腫瘤的后續(xù)治療。

2.2 OCRC中支架植入的禁忌證[7](1)腸管缺血、壞死、穿孔或者存在多節(jié)段梗阻。(2)直腸癌侵犯至肛門括約肌，腫瘤位于距肛門4cm以下，不建議行支架置入術(shù)。(3)全身癥狀嚴(yán)重，未除外梗阻并穿孔的患者。

2.3 支架在OCRC姑息治療中的應(yīng)用 SEMS適用于不能耐受手術(shù)、腫瘤晚期并廣泛轉(zhuǎn)移、術(shù)后復(fù)發(fā)、有手術(shù)禁忌證的患者；在內(nèi)鏡下將支架置入梗阻部位，擴(kuò)張腸管梗阻狹窄段以解除梗阻，與單純結(jié)腸造瘺相比，在其具有高置入成功率及臨床緩解率的基礎(chǔ)上，治療效果接近于姑息性造瘺手術(shù)，并且其在住院時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥和30d死亡率明顯低于姑息性造瘺手術(shù)[8]。對于結(jié)直腸癌晚期并發(fā)梗阻患者，支架擴(kuò)張對減輕患者痛苦、提高生活質(zhì)量有著重大的意義。局部姑息性化療：梗阻性結(jié)直腸癌患者一般情況較差，通常難以承受全身化療，因此近年來開始利用支架網(wǎng)眼局部植入化療藥物化療，其與全身化療相比，有局部藥物濃度高、作用時(shí)間長、副作用少等優(yōu)勢，最大限度發(fā)揮殺傷腫瘤細(xì)胞的作用。尚培中等[9]通過隨機(jī)對照試驗(yàn)展示置入支架后經(jīng)支架網(wǎng)眼穿刺植入緩釋氟尿嘧啶局部化療，有利于延長患者生存期，而且局部化療與靜脈全身化療相比毒副作用更少。

2.4 支架在OCRC手術(shù)治療中的應(yīng)用 1991年Dohmoto等首先報(bào)道用內(nèi)支架治療不能手術(shù)的直腸癌并腸梗阻，隨后，經(jīng)內(nèi)鏡內(nèi)支架置入術(shù)后腸道準(zhǔn)備或姑息治療，以及擇期行開腹結(jié)腸癌根治手術(shù)或者腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)的應(yīng)用也逐漸有報(bào)道[10]，并取得一定的臨床療效。傳統(tǒng)上，對梗阻性右半結(jié)腸癌在胃腸減壓的基礎(chǔ)上常規(guī)行開腹右半結(jié)腸切除，小腸減壓，和回腸橫結(jié)腸一期吻合的經(jīng)典術(shù)式。對左側(cè)結(jié)腸癌并腸梗阻，有主張開腹近端造瘺，二期手術(shù)的，也有主張腫瘤切除，腸道灌洗，一期吻合，近端結(jié)腸或回腸造瘺的。但由于合并腸梗阻的結(jié)腸癌分期往往較晚，一期造瘺術(shù)可能使有根治希望的患者錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)；分期手術(shù)使患者承受多次手術(shù)，并可能導(dǎo)致永久性造瘺[3]，術(shù)中灌洗+一期切除吻合術(shù)仍有出現(xiàn)吻合口瘺等。內(nèi)鏡支架置入腸道解除梗阻后，做好必要的腸道準(zhǔn)備，可以為腹腔鏡下腫瘤一期切除吻合提供良好的手術(shù)條件，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，并且支架置入不會影響后續(xù)的腹腔鏡手術(shù)操作，其對腹腔鏡手術(shù)治療左半結(jié)腸癌伴梗阻有著良好的安全性和短期療效[11]。對于支架置入術(shù)后腹腔鏡手術(shù)時(shí)間選擇目前尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對于結(jié)直腸癌而言應(yīng)在腸管水腫消退后限期手術(shù)以減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能。手術(shù)時(shí)間選擇還需要多中心的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)來檢驗(yàn)。

2.5 支架聯(lián)合新輔助化療在OCRC治療中的應(yīng)用 2017年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) (NCCN )結(jié)直腸癌治療指南新輔助化療限定：(1)術(shù)前分期T3和不論局部浸潤程度但淋巴結(jié) N1、N2的患者。(2)術(shù)前分期T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者。(3)對結(jié)腸癌合并肝轉(zhuǎn)移和(或)肺轉(zhuǎn)移患者，如果可能切除轉(zhuǎn)移灶，術(shù)前可行新輔助治療。(4)可切除、cT4b 期結(jié)腸癌[12]。ESGE指南[13]指出若接受姑息治療的患者沒有使用抗血管生成藥物的情況下是可以安全地進(jìn)行化療的。在符合行新輔助化療標(biāo)準(zhǔn)并且沒有使用抗血管生成藥物的情況下，結(jié)直腸癌患者并發(fā)急性腸梗阻時(shí)，支架置入聯(lián)合新輔助化療可以有效提高晚期結(jié)直腸癌的手術(shù)切除率、根治率，延長生存期[14]，值得在臨床上推廣，但新輔助化療方案、療程、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇該如何調(diào)整才能在達(dá)到新輔助化療的效果，同時(shí)將穿孔、支架移位等化療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生降到最低，尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3 支架擴(kuò)張?jiān)诠Ｗ栊越Y(jié)直腸癌應(yīng)用中的并發(fā)癥

3.1 腸穿孔 腸穿孔是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，約50%穿孔發(fā)生在支架放置過程中和放置后 1d內(nèi)，總體的穿孔發(fā)生率約為4%[3]。目前大部分文獻(xiàn)報(bào)道中的梗阻性結(jié)直腸癌將完全性及不完全性均包括在內(nèi)，而完全性梗阻的支架植入過程中腸壁所受的機(jī)械壓迫力比不完全性梗阻的相對較大、放置成功率相對低、穿孔發(fā)生率更高。由此引出一個(gè)問題，當(dāng)患者為完全梗阻時(shí)，患者采取應(yīng)直接急診手術(shù)或先行支架擴(kuò)張目前仍無定論，將完全性及不完全性梗阻進(jìn)行分組研究具有較大的臨床意義，因支架擴(kuò)張并發(fā)穿孔后急診手術(shù)死亡率比直接急診手術(shù)更高。

3.2 支架移位 選擇管徑偏小的支架或放化療后支架相對縮小，在腸內(nèi)容物沖刷和腸蠕動(dòng)作用下容易發(fā)生移位，而覆膜支架因腫瘤不能向支架內(nèi)生長，移位發(fā)生的概率較高，覆膜組支架與非覆膜支架移位率分別為 21.1%和 1.8%[15]。支架移位隨大便排出，對患者預(yù)后影響并不大。

3.3 再次梗阻 支架植入后只能起到擴(kuò)張腸管的作用，對腫瘤的繼續(xù)生長并沒有抑制作用，腫瘤過度向腸腔內(nèi)生長是引起梗阻的主要原因。通常發(fā)生在用于緩解梗阻癥狀的結(jié)直腸癌患者的姑息性治療過程中，在短期的過渡性治療的患者中較少發(fā)生。

3.4 增加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn) 有學(xué)者認(rèn)為支架擴(kuò)張過程中的機(jī)械損傷會促進(jìn)腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散進(jìn)入血循環(huán)，增加腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，但此風(fēng)險(xiǎn)可能與操作不當(dāng)或支架型號選擇不當(dāng)有關(guān)。最近Yamashita S 等[16]通過檢測血液中游離DNA和循環(huán)腫瘤DNA、活循環(huán)腫瘤細(xì)胞，均表明了支架擴(kuò)張會促進(jìn)腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散到周圍循環(huán)，此結(jié)果尚缺少大樣本多中心的前瞻性研究證實(shí)。面對循環(huán)腫瘤細(xì)胞增加，術(shù)前化療具有治療微小轉(zhuǎn)移灶及判斷腫瘤對化療藥物的反應(yīng)的優(yōu)勢，而在急性梗阻期的患者是否適合行術(shù)前輔助治療，仍未見相關(guān)報(bào)道。

4 小結(jié)與展望

經(jīng)過近年來的不斷探索和拓展，支架擴(kuò)張已取得較大的突破和進(jìn)展；其在姑息性治療中，不僅能使患者免受腸造瘺手術(shù)打擊，提高晚期生活質(zhì)量，而且療效與姑息性造瘺手術(shù)相近；而當(dāng)其作為手術(shù)橋梁時(shí)，緩解梗阻癥狀后能為一期手術(shù)提供術(shù)前腸道準(zhǔn)備條件，將急診手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橄奁谑中g(shù)，使得腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的治療方法成為可能。綜上所述，支架擴(kuò)張對于梗阻性結(jié)直腸癌的姑息治療、手術(shù)治療或聯(lián)合新輔助化療方面治療有重大的優(yōu)勢，其并癥也不容忽視，但其總體并發(fā)癥較低，熟練的操作及合理的使用可減少并發(fā)癥的發(fā)生。一般情況下，梗阻性結(jié)直腸癌的臨床分期都符合新輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)，支架置入聯(lián)合新輔助化療降低病理分期后再行手術(shù)尚未見報(bào)道，本課題組也開始進(jìn)行支架植入后行新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡一期腫瘤切除的前瞻性研究。