吳娜媛,岳仁宋

(1.成都中醫(yī)藥大學 中醫(yī)內(nèi)科,四川 成都610075；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科,四川 成都610075)

“毒”是一種致病因素,嚴重可危害人類健康。溫病之“毒邪”致病是指以發(fā)熱為主癥,毒熱損害機體,有病急、致危、易變的特點,其中包括熱毒、濕熱之毒、疫毒、癘氣等。毒為多種疾病的病因尤其是溫病的病因。近年來,毒的病因?qū)W理論和臨床研究越來越受到重視,與之相應(yīng)的解毒法被廣泛應(yīng)用于臨床各科,并取得了顯著療效。

1 “毒”概念

中醫(yī)“毒”的概念最早見于《內(nèi)經(jīng)》,在《素問·刺法論》記載：“黃帝日,余聞五疫至,皆相染易,無問大小,病狀相似,不施救療,如何可得不相移易者?”歧伯曰：“正氣存內(nèi),邪不可干,避其毒氣。”《內(nèi)經(jīng)》中引入毒的概念,是根據(jù)其本義,用來作為疫病發(fā)生致病物質(zhì)的名稱[1]。《金匱要略心典》云：“毒者,邪氣蘊結(jié)不解之謂”,是指凡各種致病因素,是由內(nèi)因和外因之毒引起,如外感六淫,飲食失節(jié)等因素。

《溫病》之“毒邪”致病作為病因,以發(fā)熱為主癥,毒熱損害機體,有病急、致危、易變的特點。毒邪在程度深淺上有明顯不同,但都能引起機體嚴重的氣血陰陽失調(diào),具備一定d 特點和特殊癥狀。毒邪引起疾病的病理可表現(xiàn)為陽熱亢盛、陰液耗傷,若邪氣亢甚,體內(nèi)化火毒,或邪毒轉(zhuǎn)入氣分,或進一步內(nèi)傳,其傳變也多遵循衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律。

2 毒之病因

2.1 六淫化毒

自然界正常的氣候變化稱為“六氣”。六氣發(fā)生異常侵襲機體而發(fā)病,則為“六淫”。六淫是風、寒、暑、濕、燥、火六種病邪的合稱。如果六淫過盛而達到一定程度,變成為“毒”對機體造成嚴重損害[2]?！傲卑ㄈ龑雍x：一是季節(jié)性的環(huán)境致病因素；二是病原性生物的致病因素；三是審證求因后的病因概括[3]。六淫化毒的一般情況是人體感受六淫之邪,邪入侵機體后,蘊結(jié)不解,多先從火化,后成熱毒。

2.2 傳染性致病因素

在《溫病學》中“溫毒”傳染性強,易引發(fā)大范圍流行的疾病病因素稱為疫毒。吳又可提出能引起疫病流行的“戾氣、毒氣、疫毒”等,均是強調(diào)其所導致的疾病能傳染并引起流行[4]。在《說文解字》言：“疫,民皆病疾也”,是指疫毒可導致人體劇烈病證的致病物質(zhì)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載 “五疫之至,皆相染易”,是指疫毒不論強弱程度,觸之易傳染、發(fā)病。

2.3 內(nèi)生毒邪

內(nèi)生毒邪指外邪、七情、飲食、勞倦等引起的溫熱病發(fā)展的極期所出現(xiàn)的病理變化,發(fā)生的是機體氣血陰陽失調(diào)、臟腑功能紊亂導致生理代謝的產(chǎn)物不能及時排出或病理產(chǎn)物蘊積郁滯而化成“內(nèi)毒”?！皟?nèi)毒”能加劇臟腑的功能紊亂、氣血陰陽失調(diào)、組織器官的實質(zhì)損害?！皟?nèi)毒”的病理變化是“溫熱化火,火極生毒”,提出內(nèi)毒與外毒常相互作用,互為因果。

2.4 引起局部紅腫熱痛、發(fā)斑等體征的一類特殊病邪

《溫病條辨·上焦篇》云：“溫毒咽痛喉腫,耳前耳后腫,頰腫,面正赤,或咽不痛,但外腫,甚者耳聾,俗名大頭瘟、蛤蟆瘟。”指出溫毒致病可出現(xiàn)局部的腫痛、潰爛等表現(xiàn)。溫病學明確指出“感受風熱時毒為大頭瘟之病因,溫熱時毒為爛喉痧之病因”。

3 病機之“毒”

“毒”的特性是“毒性火熱”。在《成書便讀》云：“毒者,火邪之盛也。”《重訂通俗傷寒論》記載：“火熱者,必有毒”中均提出“毒能生熱,熱盛成火毒”?！稖夭W》提出“毒”是“火熱邪”導致溫病為主,因此毒的致病機理,如下。

3.1 毒能致熱

邪毒侵襲人體后,正邪爭斗致發(fā)熱。邪毒凝聚肌膚,使腠理閉塞,陽氣不能散發(fā),則發(fā)熱甚、口苦而渴等癥狀。毒熱熾盛于內(nèi),使機體代謝紊亂,代謝加快則發(fā)熱,而腠理開則汗大出。

3.2 溫熱病,熱邪入血

邪毒轉(zhuǎn)入血分,熱傷血絡(luò),則發(fā)斑疹。若邪毒轉(zhuǎn)入心包,侵擾心神,則躁擾不安、神昏譫語等神志癥狀。若邪毒進入血分,陰傷血熱,血熱甚則迫血妄行,導致出血證,如斑疹、吐血、咯血、尿血等癥狀。

3.3 毒為陽邪,易傷津耗氣

“毒能生熱”,因此“毒為陽邪,易傷津耗氣”,溫病的病程中最易見耗傷津液的病理狀態(tài)。邪毒轉(zhuǎn)入體內(nèi),熱熾盛陰傷,使體內(nèi)津液耗損,故壯熱煩渴。此外,邪毒侵入體內(nèi)能刺激陽氣升發(fā),導致陰虛陽亢。

3.4 毒易致瘡癰

根據(jù)“毒性火熱”和“癰疽原是火毒生”,火熱之邪侵入人體血分,可聚于局部組織,腐蝕血肉而發(fā)為癰腫瘡瘍。

3.5 毒能生痰

邪毒侵襲機體,成熱熾盛,熱熬津液成痰,痰熱互結(jié),或邪毒郁里,氣機不暢,津液失布而成痰,或臟腑功能失調(diào),氣機郁結(jié),聚濕成痰,或陽化火,夾生痰濁。

3.6 毒能生瘀

血瘀的機理有：①火熱之邪進入血脈,熱毒熬血液,致血液黏稠成血瘀；②毒為有形之物,能壅滯氣機,氣機被阻,氣推動血液運行不暢,導致血瘀；③熱毒易損傷脈絡(luò),是指火熱之邪傷絡(luò)迫血妄行,從而造成出血、瘀血。這些顯示毒可致瘀,瘀郁化熱,遂為熱互阻。

3.7 邪毒易生風、動血

指火熱邪易生風、動血。熱邪侵犯人體引起肝風內(nèi)動,又稱“熱極生風”。生風的機理有：①熱邪熾盛,熱灼肝經(jīng),耗傷津液,使筋脈失養(yǎng),則筋脈拘攣迫急,而出現(xiàn)手足顫動；②毒為陽邪,熱邪易助陽,使肝陽升發(fā)不止,陽亢無制則生風?！皠友笔侵笢責嵝吧钊胗谘?易引起各種出血的病癥,如吐血、尿血、便血、斑疹顏色紫黑等。動血的機理有：①熱邪過盛,血液過熱則血行加速,迫使血液妄行而外溢導致出血；②血分有熱,灼傷絡(luò)脈,血熱出脈外。

4 毒的治療

《溫病學》中對“毒”的治療方法有以下幾個方面。

4.1 清熱解毒

指使用清解作用的藥物為清解熱毒之邪,一般認為苦寒清熱的藥物即可解毒,如銀花、連翹、板藍根、敗醬草等藥物[5]。根據(jù)“毒邪”不同的病變階段、病性、病因,施以不同藥物,主要方法如下。

4.1.1 清解衛(wèi)氣分熱毒 邪在衛(wèi)氣階段,病勢較輕,選用甘涼、微苦、微寒之藥物,以解毒輕清除熱,選藥如金銀花、連翹、菊花、貫眾、板藍根[6]。陳云逸等[4]提出,溫邪襲衛(wèi)分時,以疏衛(wèi)解毒,方選銀翹散；熱入氣分,以清氣解毒,方選麻杏石甘湯。鮮光亞[7]提出,清解衛(wèi)分以清熱解毒藥,同時配以辛涼硫散藥,如銀翹散。氣分證,應(yīng)清熱解毒,宜選用清熱解毒藥,同時還用宣展氣機透邪外泄藥,方如梔子豉湯；辛寒清氣,宜辛寒直折陽明毒熱,方如白虎湯；苦寒解毒,氣分毒壅化火,宜苦寒解毒瀉火,方如黃連解毒湯。時瀟等[8]提出,清解氣分用辛寒、苦寒或甘寒之藥物,如石膏大青湯(清解肺胃熱毒),金銀解毒湯(治療積熱瘡瘍、疫毒發(fā)狂之證)。

4.1.2 清解營血熱毒 氣分或營分,或氣營血同病,病勢較重。以寒涼解毒為主,宜選用辛寒、苦寒、咸寒藥物,其中苦寒藥解毒之力最強,如黃芩、黃連、梔子、生大黃、白頭翁、大青葉、板藍根等[6]。陳云逸等[4]提出,營分熱毒,以清營解毒藥方用清瘟敗毒飲；熱入血分,以涼血解毒方用犀角地黃湯,可加大青葉、知母等。鮮光亞[7]提出,熱入營分,宜清營涼血法,但不可使用過多寒涼藥物,還須配伍以輕清氣熱藥物透熱轉(zhuǎn)氣,如清營湯。血分熱毒證,宜清熱化瘀、滋陰清熱,方如犀角地黃湯。

4.1.3 滋陰解毒法 溫病后期,溫熱邪毒熾盛,灼燒陰液,津液耗傷。治療以滋陰解毒,多以滋陰涼血藥物為主[8]。可用酸苦咸寒之藥物,共奏解毒清熱滋養(yǎng)之功,如水牛角、玄參、赤芍、丹皮等[6]。鮮光亞[7]提出,溫病后期,陰液愈傷,邪熱愈盛,治宜清熱育陰并重,方如黃連阿膠湯。

4.2 泄熱排毒

多采用開泄腠理、宣通氣血、通導大便、疏利小便等方法,為毒外泄打開通道,以泄熱、祛毒于外。本方法適用于正氣不衰、毒有外泄之機的證候[9-10]。泄熱排毒法具有：①宣透毒法：溫病初期順應(yīng)其毒性火熱張揚之勢,宜選辛開宣透肺衛(wèi)郁熱、芳香透表之藥物如薄荷、荊芥、豆豉、蘇葉等。若營分階段則酌用宣透藥物,常用連翹、竹葉、丹皮、僵蠶等[10]。時瀟等[8]也提出,溫病初期宜采用清辛宣透之藥物,如薄荷、荊芥、豆豉、蘇葉等。若營分階段可合用清營解毒法治療。陳云逸等[4]提出,本法宜選用辛開輕宣透達藥,而可在溫病全過程使用,多選梔子豉湯加味。②通下法：適用于毒邪蓄胃腸所致傳化失常之證[10]。治療時采用苦寒通下之藥物使毒邪從腸道排出,可選用調(diào)胃承氣湯加生地黃、麥門冬、黃柏等軟堅攻下,泄熱排毒藥[4]。③疏利法：本法適用于毒邪蓄三焦、膀胱所致小便不利之證。以通下、疏利為法,和排毒泄熱體內(nèi)之毒邪。病情輕者,通下法常用萊菔子、瓜蔞等；疏利法常用蘆根、竹葉、木通等。病情重者通下則用生大黃。若屬濕熱證用厚樸、積實以通下；用芭仁、車前子、赤小豆、篇蓄以疏利[10]。陳云逸等[4]提出治療毒蓄三焦、膀胱,小便不利之證,可用三石湯加減治療。

4.3 開郁化毒法

多采用開郁暢氣、活血通絡(luò)、祛痰化濁之藥物,是以消除病理產(chǎn)物、減輕毒勢、分化毒邪的方法,適用于溫病發(fā)展過程各階段。谷曉紅等[10]提出,溫病初期,若有毒并氣郁,應(yīng)選用輕清透達、宣肺疏衛(wèi)作用的藥物,常用能辛苦化痰又能宣肺暢氣的藥物,如前胡、桔梗、杏仁等。若毒邪在里,毒瘀交結(jié),在開郁同時,要用活血化瘀的藥物,如丹參、赤芍、丹皮等。若痰熱阻肺,多用半夏、陳皮、貝母、瓜萎等。陳云逸等[4]提出,開郁暢氣、活血通絡(luò)多用清宮湯送服安宮牛黃丸、紫雪丹或至寶丹。

4.4 扶正抗毒法

溫熱毒邪侵襲機體后,可破壞人體氣血陰陽,使體內(nèi)臟腑功能失調(diào),最終耗傷人體正氣,加劇毒邪對機體的破壞。扶正抗毒是扶助正氣,調(diào)理氣血陰陽,提高機體自身解毒能力,以抵御毒對人體損傷的治法,即扶正抗毒法。主要適用于正氣虛弱,解毒無力的病變階段[9]。陳云逸等[4]提出,本法應(yīng)滋養(yǎng)陰液,清透余熱,可用沙參麥冬湯、青蒿鱉甲湯等方藥。谷曉紅等[10]提出,若正虛毒減以扶正抗毒法為主,配合其他治法。扶正抗毒以甘寒、甘溫之品,用藥當選能清養(yǎng)陰血、填補毒傷機體所致的虧損耗傷、扶正解毒之藥物,如玄參、生地、黃芪等。

4.5 化瘀解毒法

宜采用清營涼血、解毒透斑、清火的藥物,以清營涼血,泄熱透斑,治療邪入營血,神昏發(fā)斑等癥狀,方藥可用犀地清絡(luò)飲以清營泄熱,開竅通瘀[4]。此外,治療法還按衛(wèi)氣營血傳變的證狀。

4.5.1 衛(wèi)分毒瘀證 張學文[11]認為衛(wèi)分毒瘀證,是風熱壅衛(wèi),邪郁于肺,肺氣失宣,郁熱而入血脈,搏血為瘀,瘀血較輕,治當辛涼透邪,佐以治血,用自擬清解散(柴胡、黃芩、葛根、丹皮、生石膏、薄荷、菊花、連翹、金銀花、白茅根)加味。賈敏[12]認為郁熱不得宣泄而灼傷肺絡(luò),治療采用銀翹散去豆豉、芥穗,加紫草、茅根、細生地、丹皮等辛涼解毒、涼血化瘀藥。

4.5.2 氣分毒瘀證 張學文[11]認為熱盛津傷,血熱而黏滯成瘀,治以清熱解毒、涼血散血為法。若邪熱壅肺,有瘀兼痰,以清熱宣肺、泄熱化痰之藥物,可用麻杏石甘湯加桃仁、黃芩、魚腥草、丹皮、赤芍。賈敏[12]認為瘀熱在肺,可見發(fā)熱煩渴、咳嗽胸痛如錐、咯血等癥狀,宜用桑菊飲、白虎湯合方加涼血化瘀藥。

4.5.3 營血毒瘀證 張學文[11]認為毒熱壅盛,與血相搏成瘀,治以清熱解毒、涼血化瘀為法。若熱灼營陰,瘀熱不解,治當清熱解毒、涼血化瘀,可用清營湯加減。賈敏[12]認為營分瘀熱證,見身熱夜甚、斑疹隱隱等癥狀,宜清營湯加桃仁、丹皮、赤芍等。血分瘀熱證,見身灼熱、昏諳、斑疹紫赤或黑等癥狀,宜犀角地黃湯加涼血化瘀藥。若瘀熱重者加大青葉、紫草等藥助其清熱化瘀之力。若瘀熱搏結(jié)于下焦,癥見少腹堅滿按之痛、神志如狂等癥狀,宜用吳氏桃仁承氣湯。

4.6 辟穢解毒法

指毒有火熱和穢濁的特征,毒性穢濁,致病多惡穢、腐肉敗血,芳香可以化濁逐穢,是化毒的重要措施,應(yīng)該引起醫(yī)師的重視[9]。時瀟等[8]提出,辟穢解毒法可分為化濕解毒法和開竅辟穢解毒法。適用于濕熱毒邪的癥狀,當濕熱毒邪壅于中上焦,可用麻黃連翹赤小豆湯和五味消毒飲加減。

5 結(jié)語

綜上所述,“毒”在中醫(yī)學中有著廣泛的含義,在溫病學中“毒”既是病因又是病機概念。“毒”是溫熱邪氣化火,火極成毒,熱聚成毒而形成。因此“毒”致病是指以發(fā)熱為主癥。毒邪能損害人體,在病情發(fā)展中,毒邪易使機體氣血功能紊亂,臟腑組織特異性損害,形成各種病理變化,有病急、致危、易變特點。毒邪在程度深淺上有明顯不同,能引起機體嚴重氣血陰陽失調(diào),具備一定特點和特殊癥狀,該證候表現(xiàn)是溫病辨證論治的依據(jù)。毒是溫病的致病主因,毒有火熱穢濁的特性,致病性強,有特異性,主要通過致熱、傷津耗氣、致瘡癰、瘀血動血腐肉等導致溫病的發(fā)生發(fā)展和變化。治療毒邪要治毒與扶正兩個方面,解毒即清熱、泄熱、開郁、化瘀,以消除病理產(chǎn)物、減輕毒勢、分化“毒邪”的方法；扶正是扶助正氣、調(diào)理氣血陰陽,提高機體自身解毒能力。